Kontinuální monitorování glukózy (CGM) při prediabetu

PŘEDCHOZÍ SITUACE Světová zdravotnická organizace (WHO) identifikovala diabetes jako prioritní neinfekční onemocnění a zahájila iniciativy na podporu jeho prevence a managementu. Diabetes mellitus 2. typu (T2DM) představuje 90 % všech celosvětových případů diabetu. Mnoho zemí zavedlo národní screeningové programy pro včasné zásahy a zmírnění souvisejících komplikací. Tyto screeningové programy vedou k identifikaci osob s prediabetem, což je dysglykemický stav, při kterém mají jednotlivci zvýšené riziko vzniku T2DM. Prediabetes zahrnuje osoby s porušenou glukózovou tolerancí (IGT) nebo porušenou glukózou nalačno (IFG) nebo obojím IGT a IFG. Nejméně 35 % osob s prediabetem bude bez změny životního stylu během osmi let postupovat k T2DM. Osoby s prediabetem mají také zvýšené riziko vzniku mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací, a to ještě před přechodem k zjevnému T2DM.

Celosvětová prevalence IGT a IFG v roce 2021 byla 9,1 % (464 milionů) a 5,8 % (298 milionů) a očekává se její vzestup na 638 milionů v roce 2045. Prevalence prediabetu je nejvyšší ve vyspělých zemích. Singapur není výjimkou; 14 % jeho dospělé populace je identifikováno s prediabetem.

Prediabetes otevírá okno pro včasný zásah ke zpomalení progrese k T2DM. Zásahy do životního stylu, jako je dieta nebo cvičení u dospělých s prediabetem, mohou účinně zmírnit jejich dysglykemii. Metaanalýza kombinovaných výsledků z jedenácti randomizovaných kontrolovaných studií uvádí, že osoby s prediabetem, které podstoupily zásahy do životního stylu, měly o 36 % nižší riziko progrese k T2DM, což vedlo k významnému zlepšení jejich kvality života upravené o roky. V programu prevence diabetu byla incidence T2DM snížena o 34 % úpravou životního stylu a o 18 % metforminem při 10letém sledování. Potenciální úspěch účinných změn životního stylu je však oslabován obtížemi v dodržování zdravého chování.

Selhání v kontrole prediabetu je multifaktoriální. Na individuální úrovni lidé s prediabetem nemají dostatečné pochopení svého glykemického stavu a nejsou si vědomi dietních a životních opatření k prevenci jeho zhoršení. Mají omezený přístup k zásahům ve strukturovaných programech a po diagnóze nedostávají adekvátní následnou péči nebo podporu, což vede k nečinnosti. Na systémové úrovni mohou být tradiční diety s vysokým obsahem rafinovaných sacharidů a nezdravé vaření obtížně modifikovatelné. Společenská setkání a pracovní prostředí mohou také odrazovat od zdravého chování. Rostoucí prevalence obezity, sedavého životního stylu a nezdravých diet přispěla k rostoucímu selhání v kontrole prediabetu. Využití lékařské technologie ke zvýšení sebeúčinnosti v managementu prediabetu je možností, jak překonat tyto mnohostranné bariéry.

Stávající nástroje, jako je kontinuální monitorování glukózy (CGM), prokázaly zlepšení péče o diabetes poskytováním přímé a včasné zpětné vazby pacientům s T1DM nebo T2DM o jejich jílem souvisejících glykemických výkyvech. Je upřednostňováno před tradičním kapilárním monitorováním krevní glukózy díky pohodlí, komfortu a snadnému použití. CGM bylo nasazeno v prediabetu v malých studiích ve Spojených státech amerických a Kanadě, které uvádějí, že jeho krátkodobé použití u dospělých zvýšilo jejich dodržování zásahů do životního stylu, jako je snížení velikosti porcí jídla, volba zdravějších potravin a zvýšení úrovně fyzické aktivity. Následně poradní sbor pro péči o diabetes v Asii a Tichomoří v roce 2021 doporučil osobám s prediabetem využít CGM k získání stálé zpětné vazby o jejich glykemickém stavu a motivaci ke změně chování.

V souladu s doporučeními nedávno singapurská rada pro podporu zdraví spustila komunitní program, jehož cílem je použít CGM jako jeden z zásahů proti prediabetu ke zlepšení zdravotních výsledků. Účinnost a efektivita použití CGM k modifikaci životního stylu a dietního chování u dospělých s prediabetem ve srovnání s rutinním diabetickým poradenstvím nebo zdravotním koučinkem však dosud nebyla objasněna.

CÍLE Hlavním cílem studie je posoudit dopad CGM na modifikaci životního stylu dospělých s prediabetem. Konkrétně studie primárně usiluje o určení účinnosti CGM ve zvýšení jejich diabetické gramotnosti, přijetí diety s nízkým obsahem sacharidů a tuků, zvýšení frekvence a intenzity fyzických aktivit, snížení jejich hmotnosti, indexu tělesné hmotnosti a obvodu pasu po dobu 24-28 týdnů.

Studie také usiluje o

1. Prozkoumání a pochopení faktorů podporujících a bariér používání CGM v managementu prediabetu od klíčových zainteresovaných stran, včetně jednotlivců i jejich kliniků.

2. Stanovení, zda byl návrh studie vhodný a proveditelný s ohledem na i) nábor a udržení subjektů ii) dodržování protokolu, iii) nežádoucí účinky iii) přijatelnost zásahu pro pacienty před plánováním plně rozsáhlé randomizované kontrolované studie.

   METODY Tato studie je smíšenou metodou provedenou na poliklinice Pasir Ris. Předpokládá se, že bude dokončena za 18 měsíců. První část studie je pilotní randomizovaná kontrolovaná studie se dvěma rameny. Druhá část studie zahrnuje hloubkové rozhovory s účastníky intervenčního ramene. Třetí část studie zahrnuje rozhovory s poskytovateli zdravotní péče. Vzhledem k povaze zásahu jsou zaslepeni pouze hodnotitelé výsledků.

   Velikost vzorku Část 1 (Pilotní randomizovaná kontrolovaná studie) Výpočet velikosti vzorku je založen na doporučení použít alespoň 30 subjektů nebo více k odhadu parametru v pilotní studii. Za předpokladu, že hlavní studie bude navržena s 90% silou a oboustrannou 5% významností, velikost vzorku pilotní studie na léčebné rameno 25 a více detekuje malý, standardizovaný efekt velikosti přibližně 0,2. Velikost vzorku zohlední možný 20% odpad, proto je konečná velikost vzorku zvýšena na 38 na rameno (n=76).

   Část 2 a 3 (Kvalitativní rozhovory) V této kvalitativní části studie je velikost vzorku určena saturaci dat, která je dosažena, když další data již neodhalují nová témata nebo poznatky. Existují různé směrnice pro určení velikosti vzorku pro kvalitativní výzkum. Bertaux (1981) navrhl 15 jako nejmenší přijatelný vzorek. Creswell a Poth (2016) doporučili 20-30 rozhovorů jako dostatečné, zatímco Morse (2000) navrhl 30 jako odhadovaný počet k dosažení teoretické saturace. Proto bude velikost vzorku pro část 2 a 3 studie maximálně 30 pacientů a 30 poskytovatelů zdravotní péče.

   Nábor a vzorkování Část 1 a 2 Nábor účastníků bude proveden pohodlným vzorkováním. Lékaři primární péče a zdravotníci na poliklinice Pasir Ris budou zapojeni k pomoci identifikovat vhodné pacienty. Způsobilým pacientům budou jejich ošetřující lékaři ústně požádáni o účast ve studii. Pokud účastníci souhlasí s účastí, ošetřující lékař dokončí konzultaci. Po konzultaci s lékařem budou účastníci nasměrováni k studijnímu týmu ke kontrole způsobilosti, seznámení s účelem studie a získání písemného informovaného souhlasu. Studijní procedury budou provedeny během stejné návštěvy. Subjektům, kteří potřebují čas na rozmyšlenou, bude poskytnut informační list pro účastníky k přečtení ve volném čase. Budou pozváni k návratu jiný den, pokud souhlasí s účastí, a studijní tým získá písemný souhlas.

   Účastníci budou náhodně přiřazeni buď k intervenční nebo kontrolní skupině v poměru 1:1 podle předdefinované počítačem generované sekvence pomocí techniky permutovaných bloků. Tato předdefinovaná sekvence čísel bude skryta v postupně číslovaných, zapečetěných, neprůhledných obálkách. Obálky budou otevřeny po potvrzení způsobilosti a získání písemného informovaného souhlasu.

   Účastníci v intervenčním rameni budou v okamžiku náboru požádáni, zda souhlasí s účastí na rozhovoru. Budou seznámeni s účelem studie, jejich rolemi, jejich právy a že rozhovor bude digitálně audio nahráván. Pokud souhlasí, budou pokračovat s rozhovory po anonymizaci. Očekávaná doba účasti je 60 minut.

   Část 3 Poskytovatelé zdravotní péče (HCP) pečující o účastníky, kteří budou náborem zahrnuti, zahrnují lékaře primární péče, sestry a kliniky z jiných oblastí, kteří poskytovali přímou péči dospělým s prediabetem. Budou pozváni k účasti na konci klinických schůzek. Potenciální účastníci nepřítomní na klinických schůzkách budou kontaktováni studijním týmem osobně. Písemný souhlas bude získán od poskytovatelů zdravotní péče, kteří souhlasí s účastí na kvalitativním rozhovoru. Očekávaná doba účasti je 60 minut.

   Účastníci budou odměněni poukázkou (SGD 20) na každém ze tří kontaktních bodů pro první část studie. Účastníci, kteří dokončí část 2 studie, obdrží další poukázku ve výši SGD 20. Poskytovatelé zdravotní péče, kteří souhlasí s účastí na části 3 studie, budou odměněni částkou SGD 20.

   Část 1 (Pilotní randomizovaná kontrolovaná studie) Všichni účastníci budou mít 3 studijní kontaktní body na začátku (týden 0), týden 2-6 a týden 24-28. V týdnu 0 bude zdravotnický pracovník individuálně procházet s účastníky z kontrolního a intervenčního ramene prezentaci o zdravotní výchově k prediabetu. Prezentace byla vyvinuta poliklinikami Singhealth v roce 2022 a zahrnuje témata patofyziologie a komplikací prediabetu, hodnocení rizika diabetu a nefarmakologického managementu stavu. Po zdravotní výchově budou účastníci požádáni, aby vyjmenovali typy potravin a fyzické aktivity, o kterých se domnívají, že pravděpodobně ovlivní glykemickou kontrolu, a budou povzbuzováni k nezbytným změnám životního stylu.

   Na návštěvě v týdnu 0 na začátku účastníci randomizovaní do intervenční skupiny obdrží systém Abbot Freestyle Libre. Studijní tým pomůže účastníkům s aplikací senzorů a nastavením jejich aplikace LibreLink a účtů LibreView. Každý účastník se zaregistruje na účty pomocí jedinečného kódu účastníka jako uživatelského ID, e-mailové adresy generované výzkumným týmem a jejich účty LibreView budou propojeny s účtem hlavního vyšetřovatele. Nezaslepený senzor bude aktivován a propojen se smartphonem účastníka a účastník obdrží vzdělání specifické pro zařízení. Účastníci v této skupině budou instruováni, aby skenovali své hladiny glukózy každých 8 hodin minimálně, ale mohou se rozhodnout skenovat častěji. Také se naučí, jak provádět změny v dietě a aktivitě k omezení glykemických výkyvů nad 7,8 mmol/l, a jak mohou použít data CGM k identifikaci potravin nebo fyzických aktivit, které pravděpodobněji ovlivní jejich hladiny glukózy, zejména těch, které vyjmenovali dříve. Studijní tým pomůže účastníkům odinstalovat jejich aplikace LibreLink a účty Libreview na 3. studijním kontaktním bodě.

   Dotazníky jsou podávány na každém ze tří kontaktních bodů. Tyto kontaktní body budou provedeny osobně na poliklinice Pasir Ris. Dotazník zahrnuje třicetisedmibodový dietní screening (DS) a Mezinárodní dotazník fyzické aktivity – krátká forma pro měření diety a fyzické aktivity. Obvod pasu, hmotnost a index tělesné hmotnosti (BMI) jsou měřeny na začátku a v týdnu 24-28.

   Účastníci z intervenčního a kontrolního ramene obdrží standardní péči od svých lékařů a jakékoli titrování léků je ponecháno na uvážení lékařů během rutinního sledování.

   Část 2 (Hloubkové rozhovory s účastníky intervenčního ramene) Na 3. návštěvě kontaktního bodu účastníci v intervenční skupině, kteří dříve souhlasili s touto částí studie, podstoupí hloubkové rozhovory provedené v klidné místnosti na poliklinice Pasir Ris. Pokud účastníci nejsou schopni dokončit rozhovory na třetím studijním kontaktním bodě, mohou si je přeplánovat na jiný den, za předpokladu, že všechny rozhovory jsou provedeny do 36 týdnů od začátku intervence. První rozhovor bude dohlížen členem studijního týmu s kvalitativní výzkumnou zkušeností. Hlavní vyšetřovatel/spoluvyšetřovatelé provedou rozhovory. Rozhovory jsou audio nahrávány a živý přepis bude přepsán doslovně pomocí transkripčního softwaru výzkumného oddělení, transkripčních platforem (jako transcribe.gov.sg nebo Note Buddy) nebo zapojením profesionálních přepisovatelů.

   Část 3 (Rozhovory/skupinové diskuse s poskytovateli zdravotní péče) Část 3 studie bude probíhat souběžně s částí 1. Poskytovatelé zdravotní péče, kteří pečovali o dospělé s prediabetem a souhlasili s rozhovorem, podstoupí buď hloubkové rozhovory, nebo se zúčastní skupinové diskuse. To bude provedeno osobně, v klidné místnosti na poliklinice Pasir Ris. První rozhovor bude dohlížen členem studijního týmu s kvalitativní výzkumnou zkušeností. Hlavní vyšetřovatel/spoluvyšetřovatelé provedou rozhovory. Rozhovory jsou audio nahrávány a živý přepis bude proveden s umělou inteligencí transkripčního nástroje.

   Výzkumné nástroje Základní měření

   Následující základní data budou shromážděna na 1. studijním kontaktním bodě pro všechny účastníky:

   1. Sociodemografická data, včetně roku narození, pohlaví, etnické skupiny, rodinného stavu, pracovního statusu, úrovně vzdělání a současného typu bydlení
   2. Rizikové faktory pro diabetes – rodinná anamnéza diabetu, anamnéza gestačního diabetu, kouření
   3. Komorbidity, doba trvání prediabetu, užívání metforminu (elektronické zdravotní záznamy)
   4. Měření tělesné hmotnosti, indexu tělesné hmotnosti (BMI), obvodu pasu
   5. 37bodový dietní screening
   6. Mezinárodní dotazník fyzické aktivity – krátká forma

   Sociodemografická data pro HCP Data shromážděná od HCP zahrnují věk, pohlaví, etnickou skupinu, kvalifikace, roky praxe a pracovní pozici.

   Tematické průvodce pro kvalitativní rozhovory Tematické průvodce budou použity během hloubkových rozhovorů/skupinových diskusí

   Pro účastníky intervenčního ramene budou pokrývat čtyři hlavní segmenty: (1) obecná zkušenost s používáním CGM; (2) výzvy, omezení, potenciální výhody využití CGM; (3) faktory podporující a bariéry ke změně životního stylu s intervencemi; (4) doporučení pro zlepšení studijních postupů.

   Pro HCP budou prozkoumány následující otázky: (1) zkušenost s managementem dospělých s prediabetem; (2) znalosti a zkušenost s CGM; (3) názory na používání CGM u dospělých s prediabetem; (4) faktory podporující a bariéry k nabízení CGM jako součásti managementu prediabetu jejich pacientům.

   Sběr dat Pro kvantitativní data použijeme REDCAP, systém pro správu databází k elektronickému zachycení výzkumných dat. Je to bezpečná webová aplikace pro vytváření a správu databází.

   Účty LibreView účastníků budou propojeny s účtem hlavního vyšetřovatele, což umožní bezpečný a centralizovaný přístup k datům glukózy pro výzkumné účely členy studijního týmu.

   Pro kvalitativní data bude audio nahrávání rozhovorů provedeno digitálním hlasovým rekordérem. Budeme používat transkripční software výzkumného oddělení, transkripční platformy (jako transcribe.gov.sg nebo Note Buddy) nebo zapojení profesionálních přepisovatelů. Všechny identifikovatelné informace v přepisech budou odstraněny před analýzou.

   Lékařské zařízení:

   Glukózový monitorovací systém Abbott Freestyle Libre a aplikace LibreLink.

   Aplikace FreeStyle LibreLink ('App'), když je použita se senzorem FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring System ('Sensor'), měří hladiny glukózy v intersticiální tekutině u lidí (ve věku 4 let a starších). App a Sensor jsou navrženy k nahrazení testování krevní glukózy v samostatném managementu diabetu, včetně dávkování inzulínu, ale byly použity ve výzkumu a v programu prevence diabetu u lidí, kteří jsou normoglykemní nebo mají prediabetes. Bylo lokálně registrováno u úřadu Health Sciences Authority.

   Členové studijního týmu budou proškoleni ve správné aplikaci zařízení jinými členy studijního týmu obeznámenými s jeho použitím v běžné klinické praxi. Pomohou účastníkům aplikovat senzory během první studijní návštěvy a zlikvidují aplikátory senzorů na klinice. Účastníci se naučí, jak je sami odstranit po 14 dnech a zlikvidovat je prostřednictvím standardního sběru odpadu. Zařízení je v rámci studie aplikováno pouze jednou a účastníci nejsou povinni ho znovu aplikovat doma.

   Účastníci se zaregistrují na aplikaci LibreLink a účty LibreView pomocí jedinečného kódu účastníka jako uživatelského ID a e-mailové adresy generované výzkumným týmem. Účty LibreView účastníků budou propojeny s účtem hlavního vyšetřovatele, což umožní bezpečný a centralizovaný přístup k datům glukózy pro výzkumné účely členy studijního týmu.

   Analýza dat Kvantitativní Deskriptivní statistika bude generována pro základní charakteristiky studijních účastníků a frekvence a procenta budou prezentovány pro kategorické proměnné, zatímco průměr a směrodatná odchylka budou prezentovány pro spojité proměnné. Normalita spojitých proměnných bude hodnocena pomocí Shapiro-Wilkova testu a nenormální proměnné budou prezentovány mediánem a interkvartilními rozsahy.

   Porovnání tělesné hmotnosti, BMI, obvodu pasu, skóre DS a MET na začátku mezi skupinou CGM a ne-CGM bude hodnoceno pomocí nezávislého t-testu, pokud jsou proměnné normálně rozděleny, a Mann-Whitneyho U testu, pokud jsou zešikmené.

   Obecná odhadovací rovnice bude provedena k prozkoumání longitudinálních časových bodů pro každý výsledek, s použitím intervence jako hlavní kovariát a základních charakteristik jako dalších kovariát. Všechny analýzy budou analyzovány pomocí IBM SPSS verze 29.0 a Stata MP verze 18.5. Hodnota p 0,05 je považována za statisticky významnou.

   Kvalitativní Nahrávky budou přepsány digitálním písařem nebo profesionálními přepisovateli. Přepis bude auditován a kódován alespoň 2 nezávislými členy studijního týmu. Tematická analýza bude provedena po seznámení s daty. Po dokončení otevřeného kódování z prvních 3 hloubkových rozhovorů pomocí zakotvené teorie bude dosaženo konsenzu na kódovacím rámci mezi členy studijního týmu. Tento rámec bude poté aplikován na následující rozhovory a kódy budou rozšířeny nebo modifikovány po každém uvážení. V případě nesrovnalostí v kódovacím rámci mezi členy studijního týmu budou tyto vyřešeny konsenzem.

   Data budou kódována pomocí softwaru NVivo-12.