Surveillance continue de la glycémie (CGM) dans le prédiabète

CONTEXTE L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a identifié le diabète comme une maladie non transmissible prioritaire et a lancé des initiatives pour promouvoir sa prévention et sa gestion. Le diabète de type 2 (DT2) représente 90 % de tous les cas de diabète dans le monde. De nombreux pays ont mis en œuvre des programmes nationaux de dépistage pour des interventions précoces et atténuer les complications associées. Ces programmes de dépistage aboutissent à identifier les personnes en prédiabète, un état dysglycémique dans lequel les individus présentent des risques accrus de développer un DT2. Le prédiabète inclut ceux avec une intolérance au glucose (IGT) ou une glycémie à jeun altérée (IFG) ou les deux IGT et IFG. Au moins 35 % des individus en prédiabète évolueront vers un DT2 dans les huit ans sans changements de mode de vie. Les individus en prédiabète ont également un risque accru de développer des complications microvasculaires et macrovasculaires, même avant de progresser vers un DT2 avéré.

La prévalence mondiale de l'IGT et de l'IFG en 2021 était de 9,1 % (464 millions) et 5,8 % (298 millions) respectivement et devrait atteindre 638 millions en 2045. La prévalence du prédiabète est la plus élevée dans les pays développés. Singapour n'échappe pas à la règle ; 14 % de sa population adulte étant identifiée comme prédiabétique.

Le prédiabète ouvre une fenêtre pour une intervention précoce afin de désescalader la progression vers le DT2. Les interventions sur le mode de vie telles que l'alimentation ou l'exercice pour les adultes en prédiabète peuvent atténuer efficacement leur dysglycémie. Une méta-analyse sur les résultats regroupés de onze essais contrôlés randomisés a rapporté que les individus en prédiabète ayant suivi des interventions sur le mode de vie présentaient un risque 36 % plus faible de progresser vers le DT2, entraînant des gains significatifs en années de vie ajustées sur la qualité. Dans le Programme de prévention du diabète, l'incidence du DT2 a été réduite de 34 % avec des modifications du mode de vie et de 18 % avec la metformine au suivi de 10 ans. Cependant, le succès potentiel des modifications efficaces du mode de vie est dilué par des difficultés d'adhésion aux comportements sains.

L'échec du contrôle du prédiabète est multifactoriel. Au niveau individuel, les personnes en prédiabète manquent de compréhension de leur état glycémique et ignorent les mesures alimentaires et de mode de vie pour prévenir sa détérioration. Elles ont un accès limité aux interventions dans des programmes structurés et ne reçoivent pas de suivi ou de soutien adéquat après leur diagnostic, menant à l'inaction. Au niveau systémique, les régimes traditionnels riches en glucides raffinés et les cuissons malsaines peuvent être difficiles à modifier. Les rassemblements sociaux et les environnements de travail peuvent également décourager les comportements sains. La prévalence croissante de l'obésité, du mode de vie sédentaire et des régimes malsains a contribué à l'échec croissant du contrôle du prédiabète. Exploiter la technologie médicale pour améliorer l'auto-efficacité dans la gestion du prédiabète est une option pour surmonter ces barrières multifacettes.

Les outils existants tels que la surveillance continue du glucose (CGM) ont démontré améliorer les soins du diabète en fournissant un retour direct et opportun aux patients DT1 ou DT2 sur leurs fluctuations glycémiques liées aux repas. Elle est préférée à la surveillance traditionnelle de la glycémie capillaire en raison de sa commodité, de son confort et de sa facilité d'utilisation. La CGM a été déployée dans le prédiabète dans des études à petite échelle aux États-Unis d'Amérique et au Canada, qui ont rapporté que son utilisation à court terme chez les adultes augmentait leur adhésion aux interventions sur le mode de vie, comme réduire les portions alimentaires, choisir des alternatives alimentaires plus saines et augmenter les niveaux d'activité physique. Par la suite, le Conseil consultatif des soins du diabète de l'Asie-Pacifique en 2021 a recommandé aux individus en prédiabète de tirer parti de la CGM pour recueillir un retour constant sur leur état glycémique et motiver leur changement comportemental.

Aligné sur les recommandations, le Conseil de promotion de la santé de Singapour a récemment lancé un programme communautaire qui vise à utiliser la CGM comme l'une des interventions du prédiabète pour améliorer les résultats de santé. Cependant, l'efficacité et l'efficience de l'utilisation de la CGM pour modifier le mode de vie et le comportement alimentaire chez les adultes en prédiabète, comparée au conseil diabétique de routine ou au coaching santé, restent à élucider.

OBJECTIFS L'objectif général de l'étude est d'évaluer l'impact de la CGM dans la modification des modes de vie des adultes en prédiabète. Plus précisément, l'étude vise principalement à déterminer l'efficacité de la CGM pour augmenter leur littératie diabétique, adopter un régime faible en glucides et en graisses, augmenter leur fréquence et intensité d'activités physiques, réduire leur poids, leur indice de masse corporelle et leur tour de taille sur une période de 24-28 semaines.

L'étude vise également à

1. Explorer et comprendre les facilitateurs et barrières de l'utilisation de la CGM dans la gestion du prédiabète auprès des parties prenantes clés, incluant à la fois les individus et leurs cliniciens.

2. Déterminer si la conception de l'essai était appropriée et faisable en ce qui concerne i) le recrutement et la rétention des sujets ii) l'adhésion au protocole, iii) les événements indésirables iii) l'acceptabilité de l'intervention par les patients avant de planifier un essai contrôlé randomisé à grande échelle.

   MÉTHODES Cette étude est une étude à méthodes mixtes menée à la Polyclinique de Pasir Ris. Elle devrait prendre 18 mois à compléter. La première partie de l'étude est un essai contrôlé randomisé pilote à deux bras. La deuxième partie de l'étude implique des entretiens approfondis avec les participants du bras d'intervention. La troisième partie de l'étude implique des entretiens avec les prestataires de soins de santé. En raison de la nature de l'intervention, seuls les évaluateurs des résultats sont en aveugle.

   Taille de l'échantillon Partie 1 (Essai contrôlé randomisé pilote) Le calcul de la taille de l'échantillon est basé sur la recommandation d'utiliser au moins 30 sujets ou plus pour estimer un paramètre dans une étude pilote. En supposant que l'essai principal soit conçu avec une puissance de 90 % et une signification bilatérale de 5 %, une taille d'échantillon par bras de traitement de 25 et plus détectera un effet standardisé faible d'environ 0,2. La taille de l'échantillon tiendra compte d'un possible abandon de 20 %, donc la taille finale de l'échantillon est augmentée à 38 par bras (n=76).

   Parties 2 et 3 (Entretiens qualitatifs) Dans cette partie qualitative de l'étude, la taille de l'échantillon est déterminée par la saturation des données, atteinte lorsque des données supplémentaires ne révèlent plus de nouveaux thèmes ou perspectives. Différentes lignes directrices existent pour déterminer la taille de l'échantillon pour la recherche qualitative. Bertaux (1981) a proposé 15 comme le plus petit échantillon accepté. Creswell et Poth (2016) ont recommandé 20-30 entretiens comme suffisants tandis que Morse (2000) a suggéré 30 comme nombre estimé pour atteindre la saturation théorique. Par conséquent, la taille de l'échantillon pour les parties 2 et 3 de l'étude sera d'un maximum de 30 patients et 30 prestataires de soins de santé respectivement.

   Recrutement et Échantillonnage Parties 1 et 2 Le recrutement des participants se fera par échantillonnage de commodité. Les médecins de soins primaires et les travailleurs de la santé de la Polyclinique de Pasir Ris seront engagés pour aider à identifier les patients appropriés. Les patients éligibles seront invités verbalement par leurs médecins traitants à participer à l'étude. Si les participants acceptent de participer, le médecin traitant terminera la consultation. Après la consultation médicale, les participants seront dirigés vers l'équipe d'étude pour vérifier l'éligibilité, être informés sur l'objectif de l'étude et obtenir un consentement éclairé écrit. Les procédures de l'étude seront administrées lors de la même visite. Les sujets nécessitant du temps pour réfléchir recevront la fiche d'information du participant à lire à loisir. Ils seront invités à revenir un autre jour s'ils acceptent de participer et le consentement écrit sera obtenu par l'équipe d'étude.

   Les participants seront assignés aléatoirement soit au groupe d'intervention soit au groupe témoin dans un ratio 1:1 selon une séquence prédéfinie générée par ordinateur utilisant la technique de randomisation par blocs permutés. Cette séquence prédéfinie de numéros sera dissimulée dans des enveloppes séquentielles, scellées et opaques. Les enveloppes sont ouvertes après confirmation de l'éligibilité et obtention du consentement éclairé écrit.

   Les participants du bras d'intervention seront interrogés au point de recrutement s'ils consentent à participer à l'entretien. Ils seront informés sur l'objectif de l'étude, leurs rôles, leurs droits et que l'entretien sera enregistré audio numériquement. S'ils sont d'accord, ils procéderont aux entretiens après anonymisation. Le temps de participation attendu est de 60 minutes.

   Partie 3 Les prestataires de soins de santé (HCP) prenant soin des participants qui seront recrutés. incluent des médecins de soins primaires, des infirmières et des cliniciens d'autres domaines qui ont fourni des soins directs à des adultes en prédiabète. Ils seront invités à participer à la fin des réunions de clinique. Les participants potentiels absents aux réunions de clinique seront contactés en personne par l'équipe d'étude. Un consentement écrit sera obtenu des prestataires de soins de santé qui acceptent de participer à l'entretien qualitatif. Le temps de participation attendu est de 60 minutes.

   Les participants seront remboursés avec un bon (SGD 20) à chacun des trois points de contact pour la première partie de l'étude. Les participants qui complètent la partie 2 de l'étude recevront un bon supplémentaire de SGD 20. Les prestataires de soins de santé qui acceptent de participer à la partie 3 de l'étude seront remboursés avec SGD 20.

   Partie 1 (Essai contrôlé randomisé pilote) Tous les participants auront 3 points de contact d'étude à la base (semaine 0), semaine 2-6 et semaine 24-28. À la semaine 0, un professionnel de santé passera individuellement en revue un diaporama d'éducation sanitaire sur le prédiabète avec les participants des bras témoin et intervention. Le diaporama a été développé par les Polycliniques Singhealth en 2022 et inclut des sujets sur la physiopathologie et les complications du prédiabète, l'évaluation du risque diabétique et la gestion non pharmacologique de la condition. Après l'éducation sanitaire, les participants seront invités à lister les types d'aliments et activités physiques qu'ils estiment susceptibles d'affecter le contrôle glycémique et encouragés à faire les modifications de mode de vie nécessaires.

   À la visite de base semaine 0, les participants randomisés au groupe d'intervention recevront le système Abbott Freestyle Libre. L'équipe d'étude aidera les participants à appliquer les capteurs et configurer leur application LibreLink et leurs comptes LibreView. Chaque participant s'inscrira aux comptes en utilisant un code participant unique comme identifiant utilisateur, une adresse e-mail générée par l'équipe de recherche, et leurs comptes LibreView seront liés au compte du chercheur principal. Le capteur non masqué sera activé et lié au smartphone du participant, et le participant recevra une éducation spécifique à l'appareil. Les participants de ce groupe recevront l'instruction de scanner leurs niveaux de glucose toutes les 8 heures au minimum mais peuvent choisir de scanner plus fréquemment. Ils seront également enseignés comment faire des modifications alimentaires et d'activité pour limiter les excursions de glucose au-dessus de 7,8 mmol/l, et comment ils pourraient utiliser les données CGM pour identifier les aliments ou activités physiques plus susceptibles d'affecter leurs niveaux de glucose, en particulier ceux qu'ils ont listés plus tôt. L'équipe d'étude aidera les participants à désinstaller leurs applications LibreLink et comptes Libreview au 3ème point de contact d'étude.

   Les questionnaires sont administrés à chacun des trois points de contact. Ces points de contact seront menés en face-à-face à la Polyclinique de Pasir Ris. Le questionnaire inclut le dépisteur alimentaire de trente-sept items (DS) et le Questionnaire d'Activité Physique International-Forme Courte pour les mesures alimentaires et d'activité physique respectivement. Le tour de taille, le poids et l'Indice de Masse Corporelle (IMC) sont mesurés à la base et à la semaine 24-28.

   Les participants des bras d'intervention et témoin recevront des soins standard de leurs médecins, et toute titration médicamenteuse est laissée à la discrétion des médecins lors du suivi de routine.

   Partie 2 (Entretiens approfondis avec les participants du bras d'intervention) Au 3ème point de contact de visite, les participants du groupe d'intervention ayant précédemment consenti à cette partie de l'étude subiront des entretiens approfondis menés dans une pièce calme à la Polyclinique de Pasir Ris. Si les participants ne peuvent pas compléter les entretiens au troisième point de contact d'étude, ils peuvent reporter à un autre jour, à condition que tous les entretiens soient menés dans les 36 semaines après le début de l'intervention. Le premier entretien sera supervisé par un membre de l'équipe d'étude avec expérience en recherche qualitative. Le chercheur principal/co-chercheurs mèneront les entretiens. Les entretiens sont enregistrés audio, et la transcription en direct sera transcrite verbatim en utilisant le logiciel de transcription du département de recherche, des plateformes de transcription (comme transcribe.gov.sg ou Note Buddy) ou l'engagement de transcripteurs professionnels.

   Partie 3 (Entretiens/discussions de groupe avec les prestataires de soins de santé) La partie 3 de l'étude se déroulera simultanément avec la partie 1. Les prestataires de soins de santé ayant pris soin d'adultes en prédiabète et ayant consenti à être interviewés subiront soit des entretiens approfondis, soit participeront à une discussion de groupe. Cela sera mené en personne, dans une pièce calme à la Polyclinique de Pasir Ris. Le premier entretien sera supervisé par un membre de l'équipe d'étude avec expérience en recherche qualitative. Le chercheur principal/co-chercheurs mèneront les entretiens. Les entretiens sont enregistrés audio, et la transcription en direct sera effectuée avec un outil de transcription d'intelligence artificielle.

   Instruments de Recherche Mesures de Base

   Les données de base suivantes seront collectées au 1er point de contact d'étude pour tous les participants :

   1. Données sociodémographiques, incluant année de naissance, genre, groupe ethnique, statut matrimonial, statut professionnel, niveau d'éducation et type de logement actuel
   2. Facteurs de risque pour le diabète - antécédents familiaux de diabète, antécédents de diabète gestationnel, tabagisme
   3. Co-morbidités, durée du prédiabète, utilisation de metformine (dossiers médicaux électroniques)
   4. Mesures du poids corporel, indice de masse corporelle (IMC), tour de taille
   5. Dépisteur alimentaire de 37 items
   6. Questionnaire d'Activité Physique International Forme Courte

   Données sociodémographiques pour les HCP Les données collectées auprès des HCP incluent l'âge, le genre, le groupe ethnique, les qualifications, les années de pratique et le titre de poste.

   Guides de sujets d'entretien qualitatif Des guides de sujets seront utilisés pendant les entretiens approfondis/discussions de groupe

   Pour les participants du bras d'intervention, il couvrira quatre segments principaux : (1) expérience générale d'utilisation de la CGM ; (2) défis, contraintes, avantages potentiels de l'utilisation de la CGM ; (3) les facilitateurs et barrières au changement comportemental de mode de vie avec les interventions ; (4) recommandations pour l'amélioration des procédures de l'étude.

   Pour les HCP, les questions suivantes seront explorées : (1) expérience avec la gestion d'adultes en prédiabète ; (2) connaissances et expérience avec la CGM ; (3) opinions sur l'utilisation de la CGM chez les adultes en prédiabète ; (4) facilitateurs et barrières à offrir la CGM comme partie de la gestion du prédiabète à leurs patients.

   Collecte de Données Pour les données quantitatives, nous utiliserons REDCAP, un système de gestion de base de données pour capturer les données de recherche électroniquement. C'est une application web sécurisée pour construire et gérer des bases de données.

   Les comptes LibreView des participants seront liés au compte du chercheur principal, permettant un accès sécurisé et centralisé aux données de glucose à des fins de recherche par les membres de l'équipe d'étude.

   Pour les données qualitatives, l'enregistrement audio des entretiens se fera par enregistreur vocal numérique. Nous utiliserons le logiciel de transcription du département de recherche, des plateformes de transcription (comme transcribe.gov.sg ou Note Buddy) ou l'engagement de transcripteurs professionnels. Toutes les informations identifiables dans les transcriptions seront supprimées avant analyse.

   Dispositif Médical :

   Système de surveillance du glucose Abbott Freestyle Libre et application LibreLink.

   L'application FreeStyle LibreLink ('App') lorsqu'elle est utilisée avec un capteur de système de surveillance du glucose flash FreeStyle Libre ('Capteur') mesure les niveaux de glucose du liquide interstitiel chez les personnes (âge 4 ans et plus). L'App et le Capteur sont conçus pour remplacer le test de glycémie dans l'autogestion du diabète, incluant le dosage de l'insuline mais ont été utilisés dans la recherche et dans les programmes de prévention du diabète chez les personnes normoglycémiques ou en prédiabète. Il a été enregistré localement auprès de l'Autorité des sciences de la santé.

   Les membres de l'équipe d'étude seront formés à l'administration appropriée de l'appareil par d'autres membres de l'équipe d'étude familiers avec son application en pratique clinique régulière. Ils aideront les participants à administrer les capteurs lors de la première visite d'étude et élimineront les applicateurs de capteurs à la clinique. Les participants apprendront comment le retirer eux-mêmes après 14 jours et l'éliminer via la collecte des déchets standard. L'appareil n'est administré qu'une seule fois dans l'étude et les participants ne sont pas tenus de le réadministrer à la maison.

   Les participants s'inscriront à l'application LibreLink et aux comptes LibreView en utilisant un code participant unique comme identifiant utilisateur et une adresse e-mail générée par l'équipe de recherche. Les comptes LibreView des participants seront liés au compte du chercheur principal, permettant un accès sécurisé et centralisé aux données de glucose à des fins de recherche par les membres de l'équipe d'étude.

   Analyse des Données Quantitatives Des statistiques descriptives seront générées pour les caractéristiques de base des participants à l'étude, et les fréquences et pourcentages seront présentés pour les variables catégorielles tandis que la moyenne et l'écart-type seront présentés pour les variables continues. La normalité des variables continues sera évaluée en utilisant le test de Shapiro-Wilk, et les variables non normales seront présentées en médiane et plages interquartiles.

   La comparaison du poids corporel, IMC, tour de taille, scores DS et MET à la base entre le groupe CGM et non-CGM sera évaluée en utilisant le test t indépendant si les variables sont normalement distribuées, et le test U de Mann-Whitney si elles sont asymétriques.

   L'équation d'estimation générale sera effectuée pour examiner les points temporels longitudinaux pour chaque résultat, utilisant l'Intervention comme covariable principale, et les caractéristiques de base comme autres covariables. Toutes les analyses seront analysées en utilisant IBM SPSS version 29.0 et Stata MP version 18.5. Une valeur p de 0,05 est considérée statistiquement significative.

   Qualitatif L'enregistrement sera transcrit par un scribe numérique ou des transcripteurs professionnels. La transcription sera auditée et codée par au moins 2 membres indépendants de l'équipe d'étude. L'analyse thématique sera effectuée après familiarisation avec les données. Après achèvement du codage ouvert des 3 premiers entretiens approfondis en utilisant l'approche de la théorie ancrée, un consensus sur le cadre de codage sera atteint entre les membres de l'équipe d'étude. Ce cadre sera ensuite appliqué aux entretiens suivants et les codes seront étendus ou modifiés après chaque délibération. En cas de divergences dans le cadre de codage parmi les membres de l'équipe d'étude, cela sera résolu par consensus.

   Les données seront codées en utilisant le logiciel NVivo-12.