Kontinuerlig glukosmätning (CGM) vid prediabetes

BAKGRUND Världshälsoorganisationen (WHO) har identifierat diabetes som en prioriterad icke-smittsam sjukdom och lanserat initiativ för att främja dess förebyggande och hantering. Typ-2-diabetes mellitus (T2DM) står för 90 % av alla globala diabetesfall. Många länder har implementerat nationella screeningprogram för tidiga interventioner och för att mildra de associerade komplikationerna. Sådana screeningprogram resulterar i att identifiera personer med prediabetes, ett dysglykemiskt tillstånd där individerna har ökad risk att utveckla T2DM. Prediabetes inkluderar de med nedsatt glukostolerans (IGT) eller nedsatt fastande glukos (IFG) eller både IGT och IFG. Minst 35 % av individer med prediabetes kommer att övergå till T2DM inom åtta år utan livsstilsförändringar. Individer med prediabetes har också ökad risk att utveckla mikrovaskulära och makrovaskulära komplikationer, även innan de övergår till manifest T2DM.

Den globala prevalensen av IGT och IFG år 2021 var 9,1 % (464 miljoner) respektive 5,8 % (298 miljoner) och förväntas stiga till 638 miljoner år 2045. Prevalensen av prediabetes är högst i utvecklade länder. Singapore är inget undantag; 14 % av dess vuxna befolkning identifieras med prediabetes.

Prediabetes öppnar ett fönster för tidig intervention för att minska progressionen till T2DM. Livsstilsinterventioner som kost eller motion för vuxna med prediabetes kan effektivt mildra deras dysglykemi. En meta-analys av poolade resultat från elva randomiserade kontrollerade studier rapporterade att individer med prediabetes som genomgick livsstilsinterventioner hade 36 % lägre risk att övergå till T2DM, vilket resulterade i betydande vinster i deras kvalitetsjusterade levnadsår. I Diabetes Prevention Program minskades incidensen av T2DM med 34 % genom livsstilsförändringar och 18 % med metformin vid 10-årsuppföljningen. Emellertid späds den potentiella framgången av effektiva livsstilsförändringar ut av svårigheter att följa hälsosamma beteenden.

Misslyckande att kontrollera prediabetes är multifaktoriellt. På individuell nivå saknar personer med prediabetes förståelse för sitt glykemiska tillstånd och är omedvetna om kost- och livsstilsåtgärder för att förhindra försämring. De har begränsad tillgång till interventioner i strukturerade program och får inte adekvat uppföljningsvård eller stöd efter sin diagnos, vilket leder till passivitet. På systemnivå kan traditionella kostvanor med högt innehåll av raffinerade kolhydrater och ohälsosamt tillagad mat vara svåra att ändra. Sociala sammankomster och arbetsmiljöer kan också avskräcka från hälsosamma beteenden. Den ökande prevalensen av fetma, stillasittande livsstil och ohälsosamma kostvanor har bidragit till det ökande misslyckandet att kontrollera prediabetes. Att utnyttja medicinsk teknik för att förbättra självförmågan i prediabeteshantering är ett alternativ för att övervinna dessa mångfacetterade hinder.

Befintliga verktyg som kontinuerlig glukosövervakning (CGM) har visats förbättra diabetesvård genom att ge direkt och snabb återkoppling till patienter med T1DM eller T2DM om deras måltidsrelaterade glykemiska fluktuationer. Den föredras framför traditionell kapillär blodglukosövervakning på grund av bekvämlighet, komfort och användarvänlighet. CGM har använts vid prediabetes i småskaliga studier i USA och Kanada, som rapporterade att dess korttidsanvändning hos vuxna ökade deras efterlevnad av livsstilsinterventioner, som att minska matportioner, välja hälsosammare matalternativ och öka fysisk aktivitetsnivå. Därefter har Asia-Pacific Diabetes Care Advisory Board år 2021 rekommenderat individer med prediabetes att utnyttja CGM för att samla konstant återkoppling om deras glykemiska status och motivera deras beteendeförändring.

I linje med rekommendationerna har Health Promotion Board i Singapore nyligen lanserat ett samhällsbaserat program som syftar till att använda CGM som en av prediabetesinterventionerna för att förbättra hälsoutfall. Emellertid har effektiviteten och effekten av att använda CGM för att ändra livsstil och kostbeteende hos vuxna med prediabetes, jämfört med rutinmässig diabetessamråd eller hälsocoaching, ännu inte klarlagts.

SYFTE Det övergripande syftet med studien är att bedöma CGM:s påverkan på att ändra livsstilen hos vuxna med prediabetes. Specifikt syftar studien främst till att fastställa CGM:s effektivitet för att öka deras diabeteskompetens, anamma lågkolhydrat- och fettfattig kost, öka frekvensen och intensiteten av fysisk aktivitet, minska deras vikt, kroppsmassaindex och midjeomkrets över en period av 24–28 veckor.

Studien syftar också till att

1. Utforska och förstå underlättande faktorer och hinder för att använda CGM i prediabeteshantering från nyckelaktörer, inklusive både individerna och deras kliniker.

2. Fastställa om studiedesignen var lämplig och genomförbar med avseende på i) rekrytering och kvarhållning av försökspersoner ii) efterlevnad av protokoll, iii) biverkningar iii) patientacceptans av interventionen innan en fullskalig randomiserad kontrollerad studie planeras.

   METODER Denna studie är en mixed-method-studie som genomförs vid Pasir Ris Polyclinic. Den förväntas ta 18 månader att slutföra. Den första delen av studien är en pilotstudie med tvåarmad, randomiserad kontrollerad design. Den andra delen av studien innefattar djupintervjuer med deltagarna i interventionsgruppen. Den tredje delen av studien innefattar intervjuer med vårdpersonal. På grund av interventionens karaktär är endast utvärderarna förblindade.

   Urvalsstorlek Del 1 (Pilot randomiserad kontrollerad studie) Urvalsstorleksberäkningen baseras på rekommendationer att använda minst 30 försökspersoner eller fler för att uppskatta en parameter i en pilotstudie. Antagande att huvudstudien ska designas med 90 % styrka och tvåsidig 5 % signifikans, kommer en pilotstudie med urvalsstorlek per behandlingsarm på 25 eller fler att upptäcka en liten, standardiserad effektstorlek på cirka 0,2. Urvalsstorleken tar hänsyn till möjlig 20 % bortfall, varför den slutliga urvalsstorleken ökas till 38 per arm (n=76).

   Del 2 och 3 (Kvalitativa intervjuer) I den kvalitativa delen av studien bestäms urvalsstorlek av datamättnad, vilken uppnås när ytterligare data inte längre avslöjar nya teman eller insikter. Olika riktlinjer finns för att bestämma urvalsstorlek för kvalitativ forskning. Bertaux (1981) föreslog 15 som den minsta accepterade storleken. Creswell och Poth (2016) rekommenderade 20–30 intervjuer som tillräckliga medan Morse (2000) föreslog 30 som ett uppskattat antal för att nå teoretisk mättnad. Därför kommer urvalsstorleken för del 2 och 3 av studien att vara maximalt 30 patienter respektive 30 vårdpersonal.

   Rekrytering och urval Del 1 och 2 Rekrytering av deltagare kommer att ske genom bekvämlighetsurval. Primärvårdsläkare och vårdpersonal vid Pasir Ris Polyclinic kommer att engageras för att hjälpa till att identifiera lämpliga patienter. Behöriga patienter kommer att tillfrågas muntligt av sina behandlande läkare att delta i studien. Om deltagarna samtycker att delta, kommer behandlande läkare att slutföra konsultationen. Efter läkarkonsultation kommer deltagarna att hänvisas till studieteamet för att kontrollera behörighet, informeras om studiens syfte och erhålla skriftligt informerat samtycke. Studieprocedurerna kommer att genomföras under samma besök. Försökspersoner som behöver tid att överväga kommer att få deltagarinformationsbladet att läsa igenom i lugn och ro. De kommer att inbjudas att återvända en annan dag om de går med på att delta och skriftligt samtycke kommer att erhållas av studieteamet.

   Deltagarna kommer att slumpmässigt fördelas till antingen interventions- eller kontrollgrupp i ett 1:1-förhållande enligt en fördefinierad datorgenererad sekvens med permuterad blockrandomiseringsteknik. Denna fördefinierade nummersekvens kommer att döljas i sekventiellt numrerade, förseglade, ogenomskinliga kuvert. Kuvert öppnas efter att behörighet har bekräftats och skriftligt informerat samtycke erhållits.

   Deltagare i interventionsarmen kommer att tillfrågas vid rekryteringsögonblicket om de samtycker till att delta i intervjun. De kommer att informeras om studiens syfte, deras roller, deras rättigheter och att intervjun kommer att spelas in digitalt. Om de går med på det, kommer de att fortsätta med intervjuerna efter avidentifiering. Den förväntade deltagartiden är 60 minuter.

   Del 3 Vårdpersonal (HCP) som vårdar deltagarna som kommer att rekryteras. innefattar primärvårdsläkare, sjuksköterskor och kliniker från andra områden som har gett direkt vård till vuxna med prediabetes.. De kommer att inbjudas att delta i slutet av klinikmöten. Potentiella deltagare som inte är närvarande vid klinikmöten kommer att kontaktas personligen av studieteamet. Skriftligt samtycke kommer att erhållas från vårdpersonal som går med på att delta i den kvalitativa intervjun. Den förväntade deltagartiden är 60 minuter.

   Deltagare kommer att kompenseras med en kupong (SGD 20) vid var och en av de tre kontaktpunkterna för den första delen av studien. Deltagare som slutför del 2 av studien kommer att få ytterligare en kupong på SGD 20. Vårdpersonal som går med på att delta i del 3 av studien kommer att kompenseras med SGD 20.

   Del 1 (Pilot randomiserad kontrollerad studie) Alla deltagare kommer att ha 3 studie kontaktpunkter vid baslinje (vecka 0), vecka 2–6 och vecka 24–28. Vid vecka 0 kommer en vårdprofessionell individuellt gå igenom en prediabetes hälsoutbildningsbildspel med deltagare från kontroll- och interventionsarmarna. Bildspelet utvecklades av Singhealth Polyclinics år 2022 och inkluderar ämnen om patofysiologi och komplikationer av prediabetes, diabetesriskbedömning och icke-farmakologisk hantering av tillståndet. Efter hälsoutbildningen kommer deltagarna att ombes att lista de mattyper och fysiska aktiviteter de anser sannolikt påverkar glykemisk kontroll och uppmuntras att göra nödvändiga livsstilsförändringar.

   Vid baslinjebesöket vecka 0 kommer deltagare randomiserade till interventionsgruppen att få Abbott Freestyle Libre-systemet. Studieteamet kommer att assistera deltagarna med att applicera sensorerna och ställa in deras LibreLink-app och LibreView-konton. Varje deltagare kommer att registrera sig för kontona med en unik deltagarkod som användar-ID, en e-postadress genererad av forskningsteamet, och deras LibreView-konton kommer att länkas till huvudforskarens konto. Den oförblindade sensorn kommer att aktiveras och länkas till deltagarens smartphone, och deltagaren kommer att få enhetsspecifik utbildning. Deltagare i denna grupp kommer att instrueras att scanna sina glukosnivåer var 8:e timme som minimum men kan välja att scanna oftare. De kommer också att läras hur man gör kost- och aktivitetsförändringar för att begränsa glukosexkursioner över 7,8 mmol/l, och hur de kan använda CGM-data för att identifiera livsmedel eller fysiska aktiviteter som sannolikt påverkar deras glukosnivåer, särskilt de de listat tidigare. Studieteamet kommer att hjälpa deltagarna att avinstallera deras LibreLink-appar och LibreView-konton vid den 3:e studie kontaktpunkten.

   Frågeformulär administreras vid var och en av de tre kontaktpunkterna. Dessa kontaktpunkter kommer att genomföras ansikte mot ansikte vid Pasir Ris Polyclinic. Frågeformuläret inkluderar trettiosju punkter diet screening (DS) och International Physical Activity Questionnaire-Short Form för kost- respektive fysisk aktivitetsmått. Midjeomkrets, vikt och kroppsmassaindex (BMI) mäts vid baslinje och vid vecka 24–28.

   Deltagare från interventions- och kontrollarmarna kommer att få standardvård från sina läkare, och eventuell läkemedelstitrering lämnas till läkarnas bedömning under rutinuppföljning.

   Del 2 (Djupintervjuer med deltagarna i interventionsarmen) Vid den 3:e besökskontaktpunkten kommer deltagare i interventionsgruppen som tidigare samtyckt till denna del av studien att genomgå djupintervjuer som genomförs i ett tyst rum vid Pasir Ris Polyclinic. Om deltagarna inte kan slutföra intervjuerna vid den tredje studie kontaktpunkten kan de boka om till en annan dag, förutsatt att alla intervjuer genomförs inom 36 veckor från interventionens start. Den första intervjun kommer att övervakas av en studieteammedlem med kvalitativ forskningserfarenhet. Huvudforskaren/medforskare kommer att genomföra intervjuerna. Intervjuerna spelas in ljudligt, och live-transkription kommer att transkriberas ordagrant med forskningsavdelningens transkriberingsprogram, transkriptionsplattformar (som transcribe.gov.sg eller Note Buddy) eller anlitning av professionella transkribenter.

   Del 3 (Intervjuer/fokusgruppdiskussioner med vårdpersonal) Del 3 av studien kommer att köras samtidigt med del 1. Vårdpersonal som vårdat vuxna med prediabetes och samtyckt till att intervjuas kommer att genomgå antingen djupintervjuer eller delta i en fokusgruppdiskussion. Detta kommer att genomföras personligen, i ett tyst rum vid Pasir Ris Polyclinic. Den första intervjun kommer att övervakas av en studieteammedlem med kvalitativ forskningserfarenhet. Huvudforskaren/medforskare kommer att genomföra intervjuerna. Intervjuerna spelas in ljudligt, och live-transkription kommer att utföras med ett artificiell intelligens-transkriptionsverktyg.

   Forskningsinstrument Baslinjemått

   Följande baslinjedata kommer att samlas in vid den 1:a studie kontaktpunkten för alla deltagare:

   1. Sociodemografiska data, inklusive födelseår, kön, etnisk grupp, civilstånd, yrkesstatus, utbildningsnivå och nuvarande bostadstyp
   2. Riskfaktorer för diabetes - familjehistoria av diabetes, historia av graviditetsdiabetes, rökning
   3. Sjukdomskomorbiditeter, varaktighet av prediabetes, metformin-användning (elektroniska medicinska journaler)
   4. Mätningar av kroppsvikt, kroppsmassaindex (BMI), midjeomkrets
   5. 37-punkter Diet Screener
   6. International Physical Activity Questionnaire Short Form

   Sociodemografiska data för HCP Data som samlas in från HCP inkluderar ålder, kön, etnisk grupp, kvalifikationer, års praktik och jobbtitel.

   Kvalitativa intervjutemaguider Temaguider kommer att användas under djupintervjuerna/fokusgruppdiskussionerna

   För deltagarna i interventionsarmen kommer den att täcka fyra huvudsegment: (1) allmän erfarenhet av att använda CGM; (2) utmaningar, begränsningar, potentiella fördelar med att använda CGM; (3) underlättande faktorer och hinder för livsstilsbeteendeförändring med interventionerna; (4) rekommendationer för förbättring av studieprocedurerna.

   För HCP kommer följande frågor att utforskas: (1) erfarenhet av att hantera vuxna med prediabetes; (2) kunskap och erfarenhet med CGM; (3) synpunkter på att använda CGM hos vuxna med prediabetes; (4) underlättande faktorer och hinder för att erbjuda CGM som del av prediabeteshantering till sina patienter.

   Datainsamling För kvantitativa data kommer vi att använda REDCAP, ett databashanteringssystem för att fånga forskningsdata elektroniskt. Det är en säker webbapplikation för att bygga och hantera databaser.

   Deltagarnas LibreView-konton kommer att länkas till huvudforskarens konto, vilket möjliggör säker och centraliserad dataåtkomst till glukosdata för forskningsändamål av studieteammedlemmarna.

   För kvalitativa data kommer ljudinspelning av intervjuerna att ske med digital röstinspelare. Vi kommer att använda forskningsavdelningens transkriberingsprogram, transkriptionsplattformar (som transcribe.gov.sg eller Note Buddy) eller anlitning av professionella transkribenter. All identifierbar information i transkripten kommer att tas bort före analys.

   Medicinsk utrustning:

   Abbott Freestyle Libre Glukosövervakningssystem och LibreLink App.

   FreeStyle LibreLink-appen ('App') när den används med en FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring System Sensor ('Sensor') mäter interstitiell vätska glukosnivåer hos personer (ålder 4 och äldre). Appen och Sensorn är designade för att ersätta blodglukostestning i självhantering av diabetes, inklusive dosering av insulin men har använts i forskning och i diabetesförebyggande program hos personer som är normoglykemiska eller har prediabetes. Den har registrerats lokalt hos Health Sciences Authority.

   Studieteammedlemmarna kommer att utbildas i korrekt administration av enheten av andra studieteammedlemmar som är bekanta med dess tillämpning i regelbunden klinisk praktik. De kommer att hjälpa deltagarna att administrera sensorerna under det första studiebesöket och kassera sensorapplikatorerna på kliniken. Deltagare kommer att läras hur man tar bort den själv efter 14 dagar och kasserar den via standardavfallshantering. Enheten administreras endast en gång i studien och deltagare behöver inte återadministrera den hemma.

   Deltagare kommer att registrera sig för LibreLink-app och LibreView-konton med en unik deltagarkod som användar-ID och en e-postadress genererad av forskningsteamet. Deltagarnas LibreView-konton kommer att länkas till huvudforskarens konto, vilket möjliggör säker och centraliserad dataåtkomst till glukosdata för forskningsändamål av studieteammedlemmarna.

   Dataanalys Kvantitativ Beskrivande statistik kommer att genereras för baslinjekarakteristika hos studie deltagarna, och frekvenser och procentandelar kommer att presenteras för kategoriska variabler medan medelvärde och standardavvikelse kommer att presenteras för kontinuerliga variabler. Normalitet för de kontinuerliga variablerna kommer att bedömas med Shapiro-Wilk-test, och icke-normala variabler kommer att presenteras i median och interkvartila intervall.

   Jämförelse av kroppsvikt, BMI, midjeomkrets, DS-poäng och MET vid baslinje mellan CGM- och icke-CGM-grupp kommer att bedömas med oberoende t-test om variablerna är normalfördelade, och Mann-Whitney U-test om de är skevfördelade.

   Generell skattningsekvation kommer att utföras för att undersöka de longitudinella tidpunkterna för varje utfall, med Intervention som huvudkovariat, och baslinjekarakteristika som andra kovariater. Alla analyser kommer att analyseras med IBM SPSS version 29.0 och Stata MP version 18.5. Ett p-värde på 0,05 anses statistiskt signifikant.

   Kvalitativ Inspelning kommer att transkriberas av en digital skrivare eller professionella transkribenter. Transkription kommer att granskas och kodas av minst 2 oberoende studieteammedlemmar. Temananalys kommer att utföras efter förtrogenhet med data. Efter slutförande av öppen kodning från de första 3 djupintervjuerna med grundad teori-metod, kommer konsensus om kodningsramverket att nås mellan studieteammedlemmar. Detta ramverk kommer sedan att tillämpas på efterföljande intervjuer och koder utökas eller modifieras efter varje överläggning. I händelse av avvikelser i kodningsramverket bland studieteammedlemmarna kommer detta att lösas genom konsensus.

   Data kommer att kodas med NVivo-12-programvaran.