Jatkuva verensokerin seuranta (CGM) esidiabeteksessa

TAUSTA Maailman terveysjärjestö (WHO) on tunnistanut diabeteksen prioriteettiseksi ei-tarttuvaksi sairaudeksi ja käynnistänyt aloitteita sen ehkäisyn ja hoidon edistämiseksi. Tyypin 2 diabetes (T2DM) muodostaa 90 % kaikista maailmanlaajuisista diabetestapauksista. Monet maat ovat toteuttaneet kansallisia seulontaohjelmia varhaiseen puuttumiseen ja liitännäiskomplikaatioiden lieventämiseen. Tällaiset seulontaohjelmat johtavat esidiabeteksen omaavien henkilöiden tunnistamiseen, mikä on dysglykeeminen tila, jossa henkilöt ovat lisääntyneessä riskissä sairastua T2DM:ään. Esidiabetes sisältää niitä, joilla on heikentynyt glukoosinsietokyky (IGT) tai heikentynyt paastoglukoosi (IFG) tai molemmat IGT ja IFG. Vähintään 35 % esidiabeteksen omaavista henkilöistä kehittää T2DM:n kahdeksan vuoden kuluessa ilman elämäntapamuutoksia. Esidiabeteksen omaavilla henkilöillä on myös lisääntynyt riski kehittää mikrovaskulaarisia ja makrovaskulaarisia komplikaatioita, jo ennen kuin heillä todetaan selvä T2DM.

IGT:n ja IFG:n maailmanlaajuinen esiintyvyys vuonna 2021 oli 9,1 % (464 miljoonaa) ja 5,8 % (298 miljoonaa) ja odotetaan nousevan 638 miljoonaan vuoteen 2045 mennessä. Esidiabeteksen esiintyvyys on korkein kehittyneissä maissa. Singapore ei ole poikkeus; 14 % sen aikuisväestöstä on tunnistettu esidiabeteksen omaaviksi.

Esidiabetes tarjoaa mahdollisuuden varhaiseen puuttumiseen diabeteksen etenemisen hidastamiseksi. Elämäntapainterventiot, kuten ruokavalio tai liikunta aikuisilla esidiabeteksen omaavilla, voivat tehokkaasti lievittää heidän dysglykemiaansa. Metatutkimus yhdentoista satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen yhdistetyistä tuloksista raportoi, että esidiabeteksen omaavilla henkilöillä, jotka kävivät läpi elämäntapainterventioita, oli 36 % pienempi riski sairastua T2DM:ään, mikä johti merkittäviin hyötyihin heidän laatuun sovitetuissa elinvuosissaan. Diabetes Prevention Program -ohjelmassa T2DM:n ilmaantuvuus väheni 34 % elämäntapamuutoksilla ja 18 % metformiinilla 10 vuoden seurannassa. Kuitenkin tehokkaiden elämäntapamuutosten mahdollinen menestys heikentyy terveiden käyttäytymismallien noudattamisen vaikeuksien vuoksi.

Esidiabeteksen hallinnan epäonnistuminen on monitekijäinen. Yksilötasolla esidiabeteksen omaavat henkilöt eivät ymmärrä glykeemistä tilaan ja ovat tietämättömiä ruokavalion ja elämäntapatoimenpiteistä sen heikkenemisen estämiseksi. Heillä on rajoitettu pääsy interventioihin strukturoiduissa ohjelmissa, eivätkä he saa riittävää seurantahoitoa tai tukea diagnoosin jälkeen, mikä johtaa toimettomuuteen. Järjestelmätasolla perinteiset ruokavaliot, joissa on paljon jalostettuja hiilihydraatteja ja epäterveellistä ruoanlaittoa, voivat olla vaikeita muuttaa. Sosiaaliset kokoontumiset ja työympäristöt voivat myös estää terveellistä käyttäytymistä. Lihavuuden, istumatyylin elämäntavan ja epäterveellisten ruokavalioiden yleistyminen on osaltaan lisännyt esidiabeteksen hallinnan epäonnistumista. Lääketieteellisen teknologian hyödyntäminen itseohjautuvuuden parantamiseksi esidiabeteksen hoidossa on vaihtoehto näiden monitahoisten esteiden voittamiseksi.

Olemassa olevat työkalut, kuten jatkuva glukoosimonitorointi (CGM), on osoitettu parantavan diabeteksen hoitoa tarjoamalla suoraa ja ajallista palautetta T1DM- tai T2DM-potilaille heidän aterioihin liittyvistä glukoosivaihteluistaan. Sitä suositaan perinteisen kapillaariveren glukoosimonitoroinnin sijaan kätevyyden, mukavuuden ja helppokäyttöisyyden vuoksi. CGM:ää on käytetty esidiabeteksessä pienimuotoisissa tutkimuksissa Yhdysvalloissa ja Kanadassa, jotka raportoivat, että sen lyhytaikainen käyttö aikuisilla lisäsi heidän sitoutumistaan elämäntapainterventioihin, kuten ruoka-annosten koon vähentämiseen, terveempien ruokavaihtoehtojen valintaan ja fyysisen aktiivisuuden lisäämiseen. Myöhemmin Aasian ja Tyynenmeren alueen diabeteksenhoidon neuvottelukunta vuonna 2021 on suositellut esidiabeteksen omaavien henkilöiden hyödyntävän CGM:ää saadakseen jatkuvaa palautetta glykeemisestä tilastaan ja motivoimaan käyttäytymismuutosta.

Suositusten mukaisesti Singaporen terveyden edistämislautakunta on äskettäin lanseerannut yhteisöpohjaisen ohjelman, jonka tavoitteena on käyttää CGM:ää yhtenä esidiabeteksen interventioista terveystulosten parantamiseksi. Kuitenkin CGM:n tehokkuutta ja vaikuttavuutta elämäntapojen ja ruokavalion muuttamisessa aikuisilla esidiabeteksen omaavilla verrattuna rutiinidiabeteksen neuvontaan tai terveysvalmennukseen ei ole vielä selvitetty.

TUTKIMUKSEN TAVOITTEET Tutkimuksen yleinen tavoite on arvioida CGM:n vaikutusta aikuisten esidiabeteksen omaavien elämäntapojen muuttamisessa. Erityisesti tutkimus pyrkii ensisijaisesti määrittämään CGM:n tehokkuuden heidän diabetestietämyksensä parantamisessa, vähähiilihydraattisen ja -rasvaisen ruokavalion omaksumisessa, fyysisten aktiviteettien tiheyden ja intensiteetin lisäämisessä sekä painon, painoindeksin ja vyötärönympärysmitan vähentämisessä 24–28 viikon aikana.

Tutkimus pyrkii myös

1. Tutkimaan ja ymmärtämään CGM:n käytön edistäjiä ja esteitä esidiabeteksen hoidossa keskeisiltä sidosryhmiltä, mukaan lukien sekä yksilöt että heidän lääkärinsä.

2. Määrittämään, oliko kokeen suunnittelu asianmukainen ja toteuttamiskelpoinen suhteessa i) koehenkilöiden rekrytointiin ja säilymiseen ii) protokollan noudattamiseen, iii) haittatapahtumiin iii) potilaiden hyväksyttävyyteen interventiota kohtaan ennen täysimittaisen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen suunnittelua.

   MENETELMÄT Tämä tutkimus on monimenetelmätutkimus, joka toteutetaan Pasir Risin terveyskeskuksessa. Sen odotetaan kestävän 18 kuukautta. Tutkimuksen ensimmäinen osa on pilottikaksi-ryhmäinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Tutkimuksen toinen osa sisältää syvähaastatteluja interventioryhmän osallistujien kanssa. Tutkimuksen kolmas osa sisältää haastatteluja terveydenhuollon ammattilaisten kanssa. Intervention luonteen vuoksi vain lopputulosten arvioijat ovat sokeutettuja.

   Otoskoko Osa 1 (Pilottisatunnaistettu kontrolloitu tutkimus) Otoskoon laskenta perustuu suositukseen käyttää vähintään 30 koehenkilöä tai enemmän parametrin arvioimiseksi pilottitutkimuksessa. Olettaen, että päätutkimus suunnitellaan 90 %:n testiteholla ja kaksisuuntaisella 5 %:n merkitsevyystasolla, pilottitutkimuksen otoskoko hoitoryhmää kohden 25 ja enemmän havaitsee pienen standardoidun vaikutuksen koon, joka on noin 0,2. Otoskoko ottaa huomioon mahdollisen 20 %:n keskeyttämisen, joten lopullinen otoskoko kasvatetaan 38:aan per ryhmä (n=76).

   Osa 2 ja 3 (Laadulliset haastattelut) Tässä tutkimuksen laadullisessa osassa otoskoko määräytyy datan kyllästymisen perusteella, joka saavutetaan, kun lisäaineisto ei enää paljasta uusia teemoja tai näkemyksiä. Laadullisen tutkimuksen otoskoon määrittämiseen on olemassa erilaisia ohjeita. Bertaux (1981) ehdotti 15:ttä pienimmäksi hyväksytyksi otokseksi. Creswell ja Poth (2016) suosittelivat 20–30 haastattelua riittäväksi, kun taas Morse (2000) ehdotti 30:ttä arvioitua lukua teoreettisen kyllästymisen saavuttamiseksi. Siksi tutkimuksen osien 2 ja 3 otoskoko on enintään 30 potilasta ja 30 terveydenhuollon ammattilaista.

   Rekrytointi ja otanta Osa 1 ja 2 Osallistujien rekrytointi tehdään mukavuusotannalla. Perusterveydenhuollon lääkärit ja terveydenhuollon työntekijät Pasir Risin terveyskeskuksessa osallistuvat sopivien potilaiden tunnistamiseen. Kelpoiset potilaat pyydetään suullisesti osallistumaan tutkimukseen hoitavan lääkärinsä toimesta. Jos osallistujat suostuvat osallistumaan, hoitava lääkäri suorittaa konsultaation. Lääkärinkonsultaation jälkeen osallistujat ohjataan tutkimustiimiin kelpoisuuden tarkistamiseen, tutkimuksen tarkoituksen kertomiseen ja kirjallisen tietoisen suostumuksen saamiseen. Tutkimusmenettelyt toteutetaan samalla vierailulla. Aiheille, jotka tarvitsevat aikaa harkintaan, annetaan osallistujan tietolomake luettavaksi rauhassa. Heitä pyydetään palaamaan toisena päivänä, jos he suostuvat osallistumaan, ja tutkimustiimi hankkii kirjallisen suostumuksen.

   Osallistujat satunnaistetaan joko interventio- tai kontrolliryhmään 1:1-suhteessa ennalta määritetyn tietokoneella generoidun sekvenssin mukaisesti käyttäen permutoituja lohkosatunnaistamistekniikkaa. Tämä ennalta määritetty numerosarja piilotetaan peräkkäin numeroituihin, sinetöityihin, läpinäkymättömiin kirjekuoriin. Kirjekuoret avataan, kun kelpoisuus on vahvistettu ja kirjallinen tietoinen suostumus saatu.

   Interventioryhmän osallistujilta kysytään rekrytointipisteessä, suostuvatko he osallistumaan haastatteluun. Heille kerrotaan tutkimuksen tarkoitus, heidän roolinsa, oikeutensa ja että haastattelu äänitetään digitaalisesti. Jos he suostuvat, he jatkavat haastatteluihin tunnistetietojen poistamisen jälkeen. Odotettu osallistumisaika on 60 minuuttia.

   Osa 3 Osallistujien hoitavat terveydenhuollon ammattilaiset (HCP), jotka rekrytoidaan. sisältää perusterveydenhuollon lääkäreitä, sairaanhoitajia ja lääkäreitä muilta aloilta, jotka ovat tarjonneet suoraa hoitoa aikuisille esidiabeteksen omaaville. Heitä kutsutaan osallistumaan klinikkakokousten lopussa. Potentiaaliset osallistujat, jotka eivät ole läsnä klinikkakokouksissa, otetaan yhteyttä henkilökohtaisesti tutkimustiimin toimesta. Kirjallinen suostumus saadaan terveydenhuollon ammattilaisilta, jotka suostuvat osallistumaan laadulliseen haastatteluun. Odotettu osallistumisaika on 60 minuuttia.

   Osallistujat korvataan voucherilla (20 SGD) kussakin kolmesta kosketuspisteestä tutkimuksen ensimmäisessä osassa. Osallistujille, jotka suorittavat tutkimuksen osan 2, annetaan lisävoucher 20 SGD. Terveydenhuollon ammattilaisille, jotka suostuvat osallistumaan tutkimuksen osaan 3, korvataan 20 SGD.

   Osa 1 (Pilottisatunnaistettu kontrolloitu tutkimus) Kaikilla osallistujilla on 3 tutkimuskosketuspistettä lähtötasolla (viikko 0), viikolla 2–6 ja viikolla 24–28. Viikolla 0 terveydenhuollon ammattilainen käy yksilöllisesti läpi esidiabeteksen terveyskasvatusdiaesityksen kontrolli- ja interventioryhmien osallistujien kanssa. Diaesityksen on kehittänyt Singhealthin terveyskeskukset vuonna 2022, ja se sisältää aiheita esidiabeteksen patofysiologiasta ja komplikaatioista, diabeteksen riskinarvioinnista sekä sairauden ei-farmakologisesta hoidosta. Terveyskasvatuksen jälkeen osallistujia pyydetään listaamaan ruokatyyppejä ja fyysisiä aktiviteetteja, joiden he kokevat todennäköisesti vaikuttavan glykeemiseen kontrolliin, ja heitä rohkaistaan tekemään tarvittavia elämäntapamuutoksia.

   Lähtötason viikolla 0 vierailulla satunnaistetut interventioryhmän osallistujat saavat Abbot Freestyle Libre -järjestelmän. Tutkimustiimi auttaa osallistujia antureiden kiinnittämisessä sekä LibreLink-sovelluksen ja LibreView-tilien asetuksissa. Jokainen osallistuja rekisteröi tilinsä käyttäen yksilöllistä osallistujakoodia käyttäjätunnuksenaan, tutkimustiimin luomaa sähköpostiosoitetta, ja heidän LibreView-tilinsä linkitetään pääasiantutkijan tiliin. Sokeuttamaton anturi aktivoidaan ja linkitetään osallistujan älypuhelimeen, ja osallistuja saa laitteeseen erityistä koulutusta. Tämän ryhmän osallistujille annetaan ohje skannata glukoositasonsa vähintään 8 tunnin välein, mutta he voivat valita skannata useammin. Heille opetetaan myös, kuinka tehdä ruokavalion ja aktiviteettimuutoksia rajoittaakseen glukoosipoikkeamia yli 7,8 mmol/l, ja kuinka he voivat käyttää CGM-dataa tunnistaakseen ruokia tai fyysisiä aktiviteetteja, jotka todennäköisemmin vaikuttavat heidän glukoositasoihinsa, erityisesti ne, jotka he ovat aiemmin listanneet. Tutkimustiimi auttaa osallistujia poistamaan LibreLink-sovelluksensa ja LibreView-tilinsä 3. tutkimuskosketuspisteessä.

   Kyselylomakkeet toteutetaan kussakin kolmessa kosketuspisteessä. Nämä kosketuspisteet toteutetaan kasvokkain Pasir Risin terveyskeskuksessa. Kysely sisältää kolmenkymmenenseitsemän kohtaisen ruokavalioseulaajan (DS) ja International Physical Activity Questionnaire-Short Formin ruokavalion ja fyysisen aktiivisuuden mittareina. Vyötärönympärysmitta, paino ja painoindeksi (BMI) mitataan lähtötasolla ja viikolla 24–28.

   Interventio- ja kontrolliryhmien osallistujat saavat lääkäreiltään standardinhoitoa, ja kaikki lääkityksen säätö jätetään lääkäreiden harkintaan rutiiniseurannan aikana.

   Osa 2 (Syvähaastattelut interventioryhmän osallistujien kanssa) Kolmannella vierailukosketuspisteellä interventioryhmän osallistujat, jotka ovat aiemmin suostuneet tähän tutkimuksen osaan, käyvät läpi syvähaastatteluja, jotka suoritetaan hiljaisessa huoneessa Pasir Risin terveyskeskuksessa. Jos osallistujat eivät pysty suorittamaan haastatteluja kolmannessa tutkimuskosketuspisteessä, he voivat siirtää ne toiselle päivälle, edellyttäen että kaikki haastattelut suoritetaan 36 viikon kuluessa interventioiden aloittamisesta. Ensimmäistä haastattelua valvoo tutkimustiimin jäsen, jolla on laadullista tutkimuskokemusta. Pääasiantutkija/apututkijat suorittavat haastattelut. Haastattelut äänitetään, ja live-transkriptio tullaan litteroimaan sanatarkasti tutkimusosaston litterointiohjelmistolla, litterointialustoilla (kuten transcribe.gov.sg tai Note Buddy) tai ammattilitteroijien palkkaamisella.

   Osa 3 (Haastattelut/fokusryhmäkeskustelut terveydenhuollon ammattilaisten kanssa) Tutkimuksen osa 3 suoritetaan samanaikaisesti osan 1 kanssa. Terveydenhuollon ammattilaiset, jotka ovat hoitaneet aikuisia esidiabeteksen omaavia ja suostuneet haastatteluun, käyvät läpi joko syvähaastatteluja tai osallistuvat fokusryhmäkeskusteluun. Tämä suoritetaan kasvokkain hiljaisessa huoneessa Pasir Risin terveyskeskuksessa. Ensimmäistä haastattelua valvoo tutkimustiimin jäsen, jolla on laadullista tutkimuskokemusta. Pääasiantutkija/apututkijat suorittavat haastattelut. Haastattelut äänitetään, ja live-transkriptio suoritetaan tekoälytranskriptiotyökalulla.

   Tutkimusinstrumentit Lähtöarvot

   Seuraavat lähtötiedot kerätään 1. tutkimuskosketuspisteessä kaikilta osallistujilta:

   1. Sosiodemografiset tiedot, mukaan lukien syntymävuosi, sukupuoli, etninen ryhmä, siviilisääty, ammatillinen asema, koulutustaso ja nykyinen asumismuoto
   2. Diabeteksen riskitekijät - perhehistoria diabeteksesta, raskausdiabeteksen historia, tupakointi
   3. Komorbiditeetit, esidiabeteksen kesto, metformiinin käyttö (sähköinen potilaskertomus)
   4. Kehon painon, painoindeksin (BMI), vyötärönympärysmittaukset
   5. 37-kohtainen ruokavalioseulaaja
   6. International Physical Activity Questionnaire Short Form

   Sosiodemografiset tiedot HCP:ille HCP:iltä kerätty data sisältää iän, sukupuolen, etnisen ryhmän, pätevyydet, työkokemuksen vuodet ja työnimikkeen.

   Laadulliset haastattelun aiheopas Aiheoppaita käytetään syvähaastatteluissa/fokusryhmäkeskusteluissa

   Interventioryhmän osallistujille se kattaa neljä pääosaa: (1) yleinen kokemus CGM:n käytöstä; (2) haasteet, rajoitteet, mahdolliset edut CGM:n hyödyntämisessä; (3) edistäjät ja esteet elämäntapakäyttäytymisen muutokselle interventioiden kanssa; (4) suositukset tutkimusmenettelyjen parantamiseksi.

   HCP:ille tutkitaan seuraavia kysymyksiä: (1) kokemus aikuisten esidiabeteksen omaavien hoidosta; (2) tieto ja kokemus CGM:stä; (3) näkemyksiä CGM:n käytöstä aikuisilla esidiabeteksen omaavilla; (4) edistäjät ja esteet CGM:n tarjoamiselle osana esidiabeteksen hoitoa potilailleen.

   Datan keruu Kvantitatiiviselle datalle käytämme REDCAPia, tietokannan hallintajärjestelmää tutkimusdatan tallentamiseen elektronisesti. Se on turvallinen verkkosovellus tietokantojen rakentamiseen ja hallintaan.

   Osallistujien LibreView-tilit linkitetään pääasiantutkijan tiliin, mikä mahdollistaa turvallisen ja keskitetyn pääsyn glukoosidataan tutkimustarkoituksiin tutkimustiimin jäsenten toimesta.

   Laadulliselle datalle haastattelujen äänitys tapahtuu digitaalisella nauhureilla. Käytämme tutkimusosaston litterointiohjelmistoa, litterointialustoja (kuten transcribe.gov.sg tai Note Buddy) tai ammattilitteroijien palkkaamista. Kaikki tunnistettavat tiedot litteroinneissa poistetaan ennen analyysiä.

   Lääketieteellinen laite:

   Abbott Freestyle Libre Glucose Monitoring System ja LibreLink App.

   FreeStyle LibreLink -sovellus ('Sovellus'), kun sitä käytetään FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring System -anturin ('Anturi') kanssa, mittaa interstitiaalisen nesteen glukoositasoja ihmisillä (4 vuotta ja vanhemmat). Sovellus ja anturi on suunniteltu korvaamaan veren glukoositestaus diabeteksen itsehoidossa, mukaan lukien insuliinin annostelu, mutta sitä on käytetty tutkimuksessa ja diabeteksen ehkäisyohjelmassa normoglykemian tai esidiabeteksen omaavilla henkilöillä. Se on rekisteröity paikallisesti Health Sciences Authority -virastoon.

   Tutkimustiimin jäsenet koulutetaan laitteen oikeaan hallintaan muiden tutkimustiimin jäsenten toimesta, jotka tuntevat sen käytön säännöllisessä kliinisessä käytännössä. He auttavat osallistujia antureiden asentamisessa ensimmäisen tutkimusvierailun aikana ja hävittävät anturien sovittimet klinikalla. Osallistujille opetetaan, kuinka poistaa se itse 14 päivän jälkeen ja hävittää se tavallisen jätekeräyksen kautta. Laite asennetaan vain kerran tutkimuksessa, eikä osallistujien tarvitse asentaa sitä uudelleen kotona.

   Osallistujat rekisteröivät LibreLink-sovelluksen ja LibreView-tilit käyttäen yksilöllistä osallistujakoodia käyttäjätunnuksenaan ja tutkimustiimin luomaa sähköpostiosoitetta. Osallistujien LibreView-tilit linkitetään pääasiantutkijan tiliin, mikä mahdollistaa turvallisen ja keskitetyn pääsyn glukoosidataan tutkimustarkoituksiin tutkimustiimin jäsenten toimesta.

   Datan analyysi Kvantitatiivinen Kuvailevia tilastoja luodaan tutkimusosallistujien lähtöominaisuuksille, ja frekvenssit ja prosenttiosuudet esitetään kategorisille muuttujille, kun taas keskiarvo ja keskihajonta esitetään jatkuville muuttujille. Jatkuvien muuttujien normaalijakauma arvioidaan Shapiro-Wilk -testillä, ja epänormaalit muuttujat esitetään mediaanina ja kvartiiliväleinä.

   Kehon painon, BMI:n, vyötärönympäryksen, DS-pisteiden ja MET:n vertailua lähtötasolla CGM- ja ei-CGM-ryhmien välillä arvioidaan käyttämällä riippumatonta t-testiä, jos muuttujat ovat normaalisti jakautuneita, ja Mann-Whitney U -testiä, jos ne ovat vinoutuneita.

   Yleistä estimointiyhtälöä käytetään tarkastelemaan pitkittäisiä aikapisteitä kutakin lopputulosta kohden käyttäen interventiota pääkovariaattina ja lähtöominaisuuksia muina kovariaatteina. Kaikki analyysit analysoidaan käyttäen IBM SPSS versiota 29.0 ja Stata MP versiota 18.5. P-arvo 0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä.

   Laadullinen Äänitys litteroidaan digitaalisella litteroijalla tai ammattilitteroijilla. Litterointia tarkastetaan ja koodataan vähintään kahden riippumattoman tutkimustiimin jäsenen toimesta. Teema-analyysi suoritetaan datan perehtymisen jälkeen. Kun avoimet koodaukset on suoritettu ensimmäisistä 3 syvähaastattelusta grounded theory -lähestymistavalla, tutkimustiimin jäsenten välillä saavutetaan konsensus koodauskehyksestä. Tätä kehystä sovelletaan sitten seuraaviin haastatteluihin ja koodeja laajennetaan tai muokataan jokaisen pohdinnan jälkeen. Jos koodauskehyksessä on eroja tutkimustiimin jäsenten välillä, ne ratkaistaan konsensuksella.

   Data koodataan käyttäen NVivo-12 -ohjelmistoa.