Monitorización Continua de Glucosa (MCG) en Prediabetes

ANTECEDENTES La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha identificado la diabetes como una enfermedad no transmisible prioritaria y ha lanzado iniciativas para promover su prevención y manejo. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) representa el 90% de todos los casos de diabetes a nivel mundial. Muchos países han implementado programas nacionales de cribado para intervenciones tempranas y mitigar las complicaciones asociadas. Dichos programas de cribado resultan en la identificación de personas con prediabetes, un estado de disglucemia en el que los individuos tienen un mayor riesgo de desarrollar DM2. La prediabetes incluye a aquellos con tolerancia anormal a la glucosa (TAG) o glucosa en ayunas alterada (GAA) o tanto TAG como GAA. Al menos el 35% de los individuos con prediabetes progresarán a DM2 en ocho años sin cambios en el estilo de vida. Los individuos con prediabetes también tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares y macrovasculares, incluso antes de progresar a DM2 manifiesta.

La prevalencia global de TAG y GAA en 2021 fue del 9,1% (464 millones) y 5,8% (298 millones) respectivamente y se espera que aumente a 638 millones en 2045. La prevalencia de prediabetes es más alta en los países desarrollados. Singapur no es una excepción; el 14% de su población adulta es identificada con prediabetes.

La prediabetes abre una ventana para la intervención temprana para desescalar la progresión a DM2. Las intervenciones en el estilo de vida, como la dieta o el ejercicio para adultos con prediabetes, pueden mitigar eficazmente su disglucemia. Un metaanálisis sobre los resultados combinados de once ensayos controlados aleatorizados informó que los individuos con prediabetes que se sometieron a intervenciones en el estilo de vida tuvieron un 36% menos de riesgo de progresar a DM2, lo que resultó en ganancias significativas en sus años de vida ajustados por calidad. En el Programa de Prevención de la Diabetes, la incidencia de DM2 se redujo en un 34% con modificaciones en el estilo de vida y en un 18% con metformina en el seguimiento a 10 años. Sin embargo, el éxito potencial de las modificaciones efectivas en el estilo de vida se diluye por las dificultades en la adherencia a comportamientos saludables.

El fracaso en controlar la prediabetes es multifactorial. A nivel individual, las personas con prediabetes carecen de comprensión de su estado glucémico y desconocen las medidas dietéticas y de estilo de vida para prevenir su deterioro. Tienen acceso limitado a intervenciones en programas estructurados y no reciben un seguimiento o apoyo adecuado después de su diagnóstico, lo que lleva a la inacción. A nivel del sistema, las dietas tradicionales altas en carbohidratos refinados y cocina poco saludable pueden ser difíciles de modificar. Las reuniones sociales y los entornos laborales también pueden desalentar los comportamientos saludables. La creciente prevalencia de obesidad, estilo de vida sedentario y dietas poco saludables ha contribuido al aumento del fracaso en controlar la prediabetes. Aprovechar la tecnología médica para mejorar la autoeficacia en el manejo de la prediabetes es una opción para superar estas barreras multifacéticas.

Las herramientas existentes, como el monitoreo continuo de glucosa (MCG), ha demostrado mejorar la atención de la diabetes al proporcionar retroalimentación directa y oportuna a pacientes con DM1 o DM2 sobre sus fluctuaciones glucémicas relacionadas con las comidas. Se prefiere sobre el monitoreo tradicional de glucosa en sangre capilar debido a su conveniencia, comodidad y facilidad de uso. El MCG se ha implementado en prediabetes en estudios a pequeña escala en Estados Unidos y Canadá, que informaron que su uso a corto plazo en adultos aumentó su adherencia a las intervenciones en el estilo de vida, como reducir el tamaño de las porciones de alimentos, elegir alternativas alimenticias más saludables y aumentar los niveles de actividad física. Posteriormente, el Consejo Asesor de Atención de la Diabetes de Asia-Pacífico en 2021 ha recomendado que los individuos con prediabetes aprovechen el MCG para recopilar retroalimentación constante sobre su estado glucémico y motivar su cambio de comportamiento.

Alineado con las recomendaciones, la Junta de Promoción de la Salud en Singapur ha lanzado recientemente un programa basado en la comunidad que tiene como objetivo utilizar el MCG como una de las intervenciones para la prediabetes para mejorar los resultados de salud. Sin embargo, la efectividad y eficacia del uso del MCG para modificar el estilo de vida y el comportamiento dietético entre adultos con prediabetes, en comparación con el asesoramiento diabético rutinario o el coaching de salud, aún no se ha elucidado.

OBJETIVOS El objetivo general del estudio es evaluar el impacto del MCG en la modificación de los estilos de vida de adultos con prediabetes. Específicamente, el estudio tiene como objetivo principal determinar la efectividad del MCG en aumentar su alfabetización en diabetes, adoptar una dieta baja en carbohidratos y grasas, aumentar la frecuencia e intensidades de sus actividades físicas, reducir su peso, índice de masa corporal y circunferencia de cintura durante un período de 24-28 semanas.

El estudio también tiene como objetivo

1. Explorar y comprender los facilitadores y barreras del uso del MCG en el manejo de la prediabetes desde las partes interesadas clave, incluyendo tanto los individuos como sus médicos.

2. Determinar si el diseño del ensayo fue apropiado y factible con respecto a i) reclutamiento y retención de sujetos ii) adherencia al protocolo, iii) eventos adversos iii) aceptabilidad del paciente de la intervención antes de planificar un ensayo controlado aleatorizado a gran escala.

   MÉTODOS Este estudio es un estudio de métodos mixtos realizado en la Policlínica Pasir Ris. Se espera que tome 18 meses completarlo. La primera parte del estudio es un ensayo piloto controlado aleatorizado de dos brazos. La segunda parte del estudio involucra entrevistas en profundidad con los participantes del brazo de intervención. La tercera parte del estudio involucra entrevistas con los proveedores de atención médica. Debido a la naturaleza de la intervención, solo los evaluadores de resultados están cegados.

   Tamaño de la muestra Parte 1 (Ensayo piloto controlado aleatorizado) El cálculo del tamaño de la muestra se basa en la recomendación de usar al menos 30 sujetos o más para estimar un parámetro en un estudio piloto. Suponiendo que el ensayo principal se diseñará con un poder del 90% y una significancia bilateral del 5%, un tamaño de muestra por brazo de tratamiento de 25 y más detectará un tamaño de efecto estandarizado pequeño, alrededor de 0,2. El tamaño de la muestra tomará en cuenta una posible deserción del 20%, por lo tanto, el tamaño de muestra final se incrementa a 38 por brazo (n=76).

   Parte 2 y 3 (Entrevistas cualitativas) En esta parte cualitativa del estudio, el tamaño de la muestra se determina por saturación de datos, que se alcanza cuando datos adicionales ya no revelan nuevos temas o conocimientos. Existen diferentes pautas para determinar el tamaño de la muestra para la investigación cualitativa. Bertaux (1981) propuso 15 como la muestra más pequeña aceptada. Creswell y Poth (2016) recomendaron que 20-30 entrevistas sean suficientes mientras que Morse (2000) sugirió 30 como un número estimado para alcanzar la saturación teórica. Por lo tanto, el tamaño de la muestra para las partes 2 y 3 del estudio será un máximo de 30 pacientes y 30 proveedores de atención médica respectivamente.

   Reclutamiento y muestreo Parte 1 y 2 El reclutamiento de participantes se realizará mediante muestreo por conveniencia. Los Médicos de Atención Primaria y los trabajadores de la salud en la Policlínica Pasir Ris serán involucrados para ayudar a identificar pacientes adecuados. Los pacientes elegibles serán preguntados verbalmente por sus médicos tratantes para participar en el estudio. Si los participantes aceptan participar, el médico tratante completará la consulta. Después de la consulta médica, los participantes serán dirigidos al equipo de estudio para verificar la elegibilidad, ser informados sobre el propósito del estudio y obtener el consentimiento informado por escrito. Los procedimientos del estudio se administrarán durante la misma visita. A los sujetos que requieran tiempo para considerar se les proporcionará la hoja de información del participante para leer a su conveniencia. Serán invitados a regresar otro día si están de acuerdo en participar y el consentimiento por escrito será obtenido por el equipo de estudio.

   Los participantes serán asignados aleatoriamente al grupo de intervención o control en una proporción 1:1 según una secuencia predefinida generada por computadora utilizando la técnica de aleatorización por bloques permutados. Esta secuencia predefinida de números estará oculta en sobres opacos, sellados y numerados secuencialmente. Los sobres se abrirán después de que se haya confirmado la elegibilidad y se haya obtenido el consentimiento informado por escrito.

   A los participantes en el brazo de intervención se les preguntará en el momento del reclutamiento si consienten en participar en la entrevista. Se les informará sobre el propósito del estudio, sus roles, sus derechos y que la entrevista será grabada digitalmente en audio. Si están de acuerdo, procederán con las entrevistas después de la desidentificación. El tiempo de participación esperado es de 60 minutos.

   Parte 3 Los proveedores de atención médica (HCP) que atienden a los participantes que serán reclutados incluyen médicos de atención primaria, enfermeras y clínicos de otros dominios que han brindado atención directa a adultos con prediabetes. Serán invitados a participar al final de las reuniones clínicas. Los participantes potenciales que no estén presentes en las reuniones clínicas serán contactados en persona por el equipo de estudio. Se obtendrá consentimiento por escrito de los proveedores de atención médica que acepten participar en la entrevista cualitativa. El tiempo de participación esperado es de 60 minutos.

   Los participantes serán reembolsados con un vale (SGD 20) en cada uno de los tres puntos de contacto para la primera parte del estudio. Los participantes que completen la parte 2 del estudio recibirán un vale adicional de SGD 20. Los proveedores de atención médica que acepten participar en la parte 3 del estudio serán reembolsados con SGD 20.

   Parte 1 (Ensayo piloto controlado aleatorizado) Todos los participantes tendrán 3 puntos de contacto de estudio en la línea de base (semana 0), semana 2-6 y semana 24-28. En la semana 0, un profesional de la salud revisará individualmente una presentación de educación en salud sobre prediabetes con los participantes de los brazos de control e intervención. La presentación fue desarrollada por las Policlínicas Singhealth en 2022 e incluye temas sobre la fisiopatología y complicaciones de la prediabetes, evaluación del riesgo de diabetes y manejo no farmacológico de la condición. Después de la educación en salud, se pedirá a los participantes que enumeren los tipos de alimentos y actividades físicas que sienten que probablemente afecten el control glucémico, y se les animará a realizar las modificaciones necesarias en el estilo de vida.

   En la visita de la semana 0 de la línea de base, los participantes aleatorizados al grupo de intervención recibirán el sistema Abbot Freestyle Libre. El equipo de estudio ayudará a los participantes a aplicar los sensores y configurar su aplicación LibreLink y cuentas LibreView. Cada participante registrará las cuentas utilizando un código único de participante como su ID de usuario, una dirección de correo electrónico generada por el equipo de investigación, y sus cuentas LibreView estarán vinculadas a la cuenta del Investigador Principal. El sensor no cegado será activado y vinculado al teléfono inteligente del participante, y el participante recibirá educación específica del dispositivo. A los participantes en este grupo se les instruirá para escanear sus niveles de glucosa cada 8 horas como mínimo, pero pueden elegir escanear con más frecuencia. También se les enseñará cómo hacer modificaciones en la dieta y actividad para limitar las excursiones de glucosa por encima de 7,8 mmol/l, y cómo podrían usar los datos del MCG para identificar alimentos o actividades físicas más propensos a afectar sus niveles de glucosa, especialmente los que enumeraron anteriormente. El equipo de estudio ayudará a los participantes a desinstalar sus aplicaciones LibreLink y cuentas Libreview en el tercer punto de contacto del estudio.

   Los cuestionarios se administran en cada uno de los tres puntos de contacto. Estos puntos de contacto se llevarán a cabo cara a cara en la Policlínica Pasir Ris. El cuestionario incluye el cribador de dieta de treinta y siete ítems (DS) y el Cuestionario Internacional de Actividad Física-Forma Corta para medidas de dieta y actividad física respectivamente. La circunferencia de cintura, el peso y el Índice de Masa Corporal (IMC) se miden en la línea de base y en la semana 24-28.

   Los participantes de los brazos de intervención y control recibirán atención estándar de sus médicos, y cualquier titulación de medicamentos queda a discreción de los médicos durante el seguimiento de rutina.

   Parte 2 (Entrevistas en profundidad con los participantes del brazo de intervención) En el tercer punto de contacto de la visita, los participantes en el grupo de intervención que hayan consentido previamente para esta parte del estudio se someterán a entrevistas en profundidad realizadas en una habitación tranquila en la Policlínica Pasir Ris. Si los participantes no pueden completar las entrevistas en el tercer punto de contacto del estudio, pueden reprogramar para otro día, siempre que todas las entrevistas se realicen dentro de las 36 semanas desde el inicio de la intervención. La primera entrevista será supervisada por un miembro del equipo de estudio con experiencia en investigación cualitativa. El investigador principal/co-investigadores realizarán las entrevistas. Las entrevistas son grabadas en audio, y la transcripción en vivo será transcrita textualmente utilizando el software de transcripción del departamento de investigación, plataformas de transcripción (como transcribe.gov.sg o Note Buddy) o contratación de transcriptores profesionales.

   Parte 3 (Entrevistas/discusiones de grupo focal con los proveedores de atención médica) La parte 3 del estudio se ejecutará concurrentemente con la parte 1. Los proveedores de atención médica que atendieron a adultos con prediabetes y consintieron en ser entrevistados se someterán a entrevistas en profundidad o participarán en una discusión de grupo focal. Esto se realizará en persona, en una habitación tranquila en la Policlínica Pasir Ris. La primera entrevista será supervisada por un miembro del equipo de estudio con experiencia en investigación cualitativa. El investigador principal/co-investigadores realizarán las entrevistas. Las entrevistas son grabadas en audio, y la transcripción en vivo se realizará con una herramienta de transcripción de inteligencia artificial.

   Instrumentos de investigación Medidas de línea de base

   Los siguientes datos de línea de base se recopilarán en el primer punto de contacto del estudio para todos los participantes:

   1. Datos sociodemográficos, incluyendo año de nacimiento, género, grupo étnico, estado civil, estado ocupacional, nivel educativo y tipo de vivienda actual
   2. Factores de riesgo para diabetes - antecedentes familiares de diabetes, antecedentes de diabetes gestacional, tabaquismo
   3. Comorbilidades, duración de la prediabetes, uso de metformina (registros médicos electrónicos)
   4. Medidas de peso corporal, índice de masa corporal (IMC), circunferencia de cintura
   5. Cribador de dieta de 37 ítems
   6. Cuestionario Internacional de Actividad Física Forma Corta

   Datos sociodemográficos para HCPs Los datos recopilados de los HCPs incluyen edad, género, grupo étnico, calificaciones, años de práctica y título laboral.

   Guías de temas de entrevista cualitativa Se utilizarán guías de temas durante las entrevistas en profundidad/discusiones de grupo focal

   Para los participantes del brazo de intervención, cubrirá cuatro segmentos principales: (1) experiencia general en el uso del MCG; (2) desafíos, limitaciones, ventajas potenciales de utilizar el MCG; (3) los facilitadores y barreras para el cambio de comportamiento en el estilo de vida con las intervenciones; (4) recomendaciones para la mejora de los procedimientos del estudio.

   Para los HCPs, se explorarán las siguientes preguntas: (1) experiencia en el manejo de adultos con prediabetes; (2) conocimiento y experiencia con el MCG; (3) opiniones sobre el uso del MCG en adultos con prediabetes; (4) facilitadores y barreras para ofrecer el MCG como parte del manejo de la prediabetes a sus pacientes.

   Recolección de datos Para datos cuantitativos, usaremos REDCAP, un sistema de gestión de bases de datos para capturar datos de investigación electrónicamente. Es una aplicación web segura para construir y gestionar bases de datos.

   Las cuentas LibreView de los participantes estarán vinculadas a la cuenta del Investigador Principal, permitiendo un acceso seguro y centralizado a los datos de glucosa con fines de investigación por parte de los miembros del equipo de estudio.

   Para datos cualitativos, la grabación de audio de las entrevistas será mediante grabadora de voz digital. Usaremos el software de transcripción del departamento de investigación, plataformas de transcripción (como transcribe.gov.sg o Note Buddy) o contratación de transcriptores profesionales. Toda la información identificable en las transcripciones será eliminada antes del análisis.

   Dispositivo Médico:

   Sistema de Monitoreo de Glucosa Abbott Freestyle Libre y Aplicación LibreLink.

   La aplicación FreeStyle LibreLink ('App') cuando se usa con un Sensor del Sistema de Monitoreo de Glucosa Flash FreeStyle Libre ('Sensor') mide los niveles de glucosa en líquido intersticial en personas (mayores de 4 años). La App y el Sensor están diseñados para reemplazar las pruebas de glucosa en sangre en el autocontrol de la diabetes, incluida la dosificación de insulina, pero se ha utilizado en investigación y en programas de prevención de la diabetes en personas normoglucémicas o con prediabetes. Ha sido registrado localmente con la Autoridad de Ciencias de la Salud.

   Los miembros del equipo de estudio serán capacitados en la administración adecuada del dispositivo por otros miembros del equipo familiarizados con su aplicación en la práctica clínica regular. Ayudarán a los participantes a administrar los sensores durante la primera visita de estudio y desecharán los aplicadores de sensores en la clínica. A los participantes se les enseñará cómo quitarlo ellos mismos después de 14 días y desecharlo mediante la recolección de residuos estándar. El dispositivo solo se administra una vez en el estudio y los participantes no están obligados a readministrarlo en casa.

   Los participantes registrarán la aplicación LibreLink y las cuentas LibreView utilizando un código único de participante como su ID de usuario y una dirección de correo electrónico generada por el equipo de investigación. Las cuentas LibreView de los participantes estarán vinculadas a la cuenta del Investigador Principal, permitiendo un acceso seguro y centralizado a los datos de glucosa con fines de investigación por parte de los miembros del equipo de estudio.

   Análisis de datos Cuantitativo Se generarán estadísticas descriptivas para las características basales de los participantes del estudio, y se presentarán frecuencias y porcentajes para variables categóricas mientras que la media y desviación estándar se presentarán para variables continuas. La normalidad de las variables continuas se evaluará utilizando la prueba de Shapiro-Wilk, y las variables no normales se presentarán en mediana y rangos intercuartiles.

   La comparación del peso corporal, IMC, circunferencia de cintura, puntajes DS y MET en la línea de base entre el grupo MCG y no MCG se evaluará utilizando la prueba t independiente si las variables están normalmente distribuidas, y la prueba U de Mann-Whitney si están sesgadas.

   Se realizará la ecuación de estimación general para examinar los puntos de tiempo longitudinales para cada resultado, utilizando la Intervención como la covariable principal, y las características basales como otras covariables. Todos los análisis se analizarán utilizando IBM SPSS versión 29.0 y Stata MP versión 18.5. Un valor p de 0,05 se considera estadísticamente significativo.

   Cualitativo La grabación será transcrita por un escriba digital o transcriptores profesionales. La transcripción será auditada y codificada por al menos 2 miembros independientes del equipo de estudio. El análisis temático se realizará después de familiarizarse con los datos. Después de completar la codificación abierta de las primeras 3 entrevistas en profundidad utilizando el enfoque de teoría fundamentada, se alcanzará un consenso sobre el marco de codificación entre los miembros del equipo de estudio. Este marco luego se aplicará a las entrevistas posteriores y los códigos se expandirán o modificarán después de cada deliberación. En caso de discrepancias en el marco de codificación entre los miembros del equipo de estudio, esto se resolverá mediante consenso.

   Los datos serán codificados utilizando el software NVivo-12.