과활성 섬망이 있는 비삽관 중환자에서 에스케타민과 덱스메데토미딘의 효능과 안전성에 대한 탐색적 연구 (SEED-NIRS)

섬망은 짧은 시간에 걸쳐 발생하며 기억력 결손, 지남력 장애 또는 지각 이상과 같은 다른 인지 기능 장애를 동반하는 주의력과 의식의 급성 장애로 정의됩니다. 이는 중환자실(ICU)에서 급성 뇌 기능 장애의 가장 흔한 임상적 표현입니다. 정신운동 활동에 기초하여 섬망은 과활동형, 저활동형 및 혼합형의 세 가지 하위 유형으로 분류됩니다. 과활동형 섬망은 가장 쉽게 인식되는 형태로, 초조, 정서적 불안정, 환각 또는 망상이 특징입니다. 이 하위 유형의 환자는 종종 중환자실에서 정맥 주사 라인을 제거하려는 시도와 같은 충동적인 행동을 보여 심각한 부상이나 생명을 위협하는 상황으로 이어질 수 있습니다. 더욱이, 초조는 생리적 스트레스 상태를 유발하고, 신경내분비 반응을 증폭시키며, 장기 부하를 증가시키고, 기저 질환을 악화시킬 수 있습니다. 예를 들어, 기존 질환을 가진 환자에서 혈압 상승, 심박수 증가 및 산소 소비 증가를 유발하여 심장 또는 뇌혈관 사건을 유발할 수 있습니다. 초조 또는 섬망 발작 동안 IL 6, IL 8, IL 2 및 CRP와 같은 염증 표지자가 상승합니다. 전염증성 사이토카인의 증가는 미세아교세포를 활성화시켜 염증 매개체의 추가 방출을 초래하고 신경염증을 악화시키는 악순환을 만듭니다. 중국 성인 ICU 환자 통증 및 진정 지침에 따르면, 섬망은 ICU 환자의 불량한 예후에 대한 위험 인자일 뿐만 아니라 사망률을 증가시키고 입원 기간을 연장시키며 상당한 경제적 부담을 부과합니다. 이러한 부작용을 고려할 때, ICU에서 섬망의 조기 관리가 특히 중요합니다.

섬망에 대한 치료 전략에는 ABCDE 번들과 같은 번들 치료 모델에 통합된 것과 같은 비약물적 접근법이 포함되며, 이는 회복을 지원하는 것으로 나타났습니다. ABCDE 번들은 그 효능과 안전성에 관한 고품질 증거로 뒷받침되지만, 그 복잡성으로 인해 임상 실무에서 완전한 구현이 어려워 약물적 개입에 더 큰 의존을 초래합니다. 약물적 예방에는 수면의 질을 개선하고 수면 박탈 관련 섬망을 피하기 위한 멜라토닌과 같은 보충제가 포함될 수 있습니다. 선택적 멜라토닌 수용체 작용제 라멜테온은 시상하부 시각교차상핵의 신호를 조절하여 수면 잠복기를 단축하고 수면 유지를 촉진함으로써 섬망 발생률을 잠재적으로 감소시킵니다. 그러나 일부 연구에서는 위약과 비교하여 섬망 발생률에 유의한 차이가 없는 것으로 나타났으며, 그 효능에 대한 확고한 증거는 여전히 부족합니다. 또 다른 접근법은 할로페리돌 또는 올란자핀과 같은 항정신병제의 사용을 포함합니다. 그럼에도 불구하고, 연구에 따르면 할로페리돌은 섬망 지속 시간을 유의하게 단축시키지 않으며 6개월 사망률이 더 높을 수 있습니다. 고용량 할로페리돌은 QT 간격 연장, 토르사드 드 푸앵트 및 저혈압을 포함한 심장 독성을 유발할 수도 있습니다. 또한, 벤조디아제핀과 같은 GABA 수용체 작용제는 중증 환자의 진정 및 항불안에 사용되지만, 장기간 사용은 섬망 위험을 증가시킬 것으로 여겨집니다. 강력하고 고도로 선택적인 α2 아드레날린 수용체 작용제인 덱스메데토미딘은 진정, 진통, 항불안 및 오피오이드 절감 특성을 제공합니다. 이는 임상 실무에서 널리 사용되며, 다른 진정제와 비교하여 수술 후 합병증 감소 및 입원 기간 단축에 장점을 보입니다. 비삽관 호흡 지원을 받는 제2형 호흡부전 환자를 대상으로 한 전향적 연구에서 덱스메데토미딘, 프로포폴 및 레미펜타닐을 진정 및 진통 목적으로 비교했습니다. 덱스메데토미딘 군은 비삽관 호흡 지원 실패율이 낮고, 사망률이 낮으며, ICU 및 병원 체류 기간이 더 짧았습니다. 그러나 현재 지침 중 어느 것도 비삽관 호흡 지원 중 발생하는 초조 또는 섬망 관리를 위해 덱스메데토미딘을 권장하지 않습니다.

비삽관 호흡 지원은 임상 실무에서 널리 사용되지만, 그 실패율은 상당합니다. 연구에 따르면 급성 호흡부전 환자 중 15%에서 38%까지, 일부 환경에서는 50%까지의 실패율이 보고됩니다. 이러한 실패의 일부는 치료 중 초조 또는 섬망에 기인할 수 있습니다. 예를 들어, 한 연구에서 ICU 환자의 18.1%가 비삽관 양압 환기 중 섬망을 발생시켰으며, 섬망은 환기 부전과 독립적으로 연관되었습니다. 불안 또는 불편함으로 인한 낮은 내성이 비삽관 호흡 지원 실패의 주요 원인으로 간주됩니다. 또 다른 연구에서는 발관 후 순차적 고유량 비강 캐뉼라 산소 요법을 받는 환자에서 18.18%의 섬망 발생률을 보고했습니다. 비삽관 지원 중 초조 또는 섬망에 이차적인 환기 부전 사례의 경우, 성공률을 향상시키기 위해 중등도 진정이 권장되는 전략입니다. 비삽관 ICU 환자에서 덱스메데토미딘이 초조 지속 시간을 줄일 수 있지만, 과활동형 섬망 환자를 대상으로 한 4D 시험에서 시사된 바와 같이 섬망 지속 시간 단축 또는 삽관 예방에 대한 효과는 불확실합니다. 더욱이, 덱스메데토미딘은 서맥 및 저혈압 위험을 유의하게 증가시키며, 그 라벨에는 두통, 구강 건조, 메스꺼움, 구토 및 비정상적인 체온 변동과 같은 추가 부작용이 명시되어 있습니다.

페닐사이클리딘 유도체인 케타민은 중증 호흡 억제 없이 중추 교감 신경 자극을 통해 혈역학적으로 안정적인 마취를 제공합니다. 케타민과 덱스메데토미딘의 병용은 더 나은 마스크 또는 헬멧 순응도, 더 빠른 진정 시작 및 개선된 혈역학적 안정성과 연관되었습니다. 기전적으로, 케타민은 시간 및 용량 의존적으로 세포 외 노르에피네프린 및 도파민 농도를 증가시키는 반면, 덱스메데토미딘은 서맥 및 혈관 확장을 유발할 수 있습니다. 따라서, 이들의 병용은 상쇄 효과를 생성하여 순 "부정적 부정적 긍정적" 결과를 산출할 수 있습니다. 에스케타민과 덱스메데토미딘을 병용하는 다중 양식 요법과 같은 접근법은 비삽관 호흡 지원 중 발생하는 초조 또는 섬망 관리를 위해 신속한 진정 달성, 섬망 발생률 감소 및 혈역학적 안정성 유지를 위한 유망한 접근법을 제공할 수 있습니다.

라세미 케타민의 S 거울상 이성질체인 에스케타민은 라세미체보다 약 2~3배 더 강력한 것으로 간주되며, 더 적은 정신증 유사 증상을 포함하여 더 유리한 부작용 프로필과 연관됩니다. 저용량 에스케타민은 후두경 수술을 받는 환자에서 발관 관련 기침의 발생률과 심각도를 감소시키고, 노인 수술 환자에서 수술 후 섬망 발생률과 통증 수준을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 위장관 종양에 대해 복강경 근치적 절제술을 받는 허약한 노인 환자에서 저용량 에스케타민은 섬망 관련 바이오마커 농도를 낮추고 수술 후 섬망 발생률을 효과적으로 감소시켰습니다. 현재, 에스케타민과 덱스메데토미딘의 병용은 수술 중 마취, 소아 시술 진정, 위장관 내시경, 외상 진통 및 기계 환기 등 다양한 환경에서 사용되었습니다. 그러나 비삽관 호흡 지원 중 발생하는 섬망에 대한 유용성은 공식적으로 평가되지 않았습니다. 우리 연구 그룹의 초기 작업은 이 병용이 기계 환기 ICU 환자의 진정에 안전하고 효과적이며, 단독 덱스메데토미딘과 비교하여 저혈압 또는 서맥을 증가시키지 않으면서 ICU 체류 기간 및 각성 시간을 단축한다는 것을 확인했습니다. 이러한 예비 결과를 바탕으로, 본 연구는 비삽관 호흡 지원을 받는 ICU 환자의 과활동형 섬망 관리를 위해 에스케타민과 덱스메데토미딘을 병용한 요법의 효능과 안전성을 조사하여 중증 환자의 섬망 관련 결과를 개선하기 위한 새로운 통찰력을 제공하는 것을 목표로 합니다.