골절 회복 과정의 마음챙김과 오피오이드 의존성 감소: 골절 수술 전후의 통증 및 불안 관리를 위한 간결한 마음챙김 기반 중재 시행의 타당성 평가 (MIRROR)

1.0 서론 1.1 골절 후 통증, 불안 및 오피오이드 사용 골절은 신체적 외상과 심리적 고통을 동시에 초래합니다. 골절 수술을 기다리는 환자들은 자신에게 일어난 일을 빠르게 받아들이고 앞으로 닥칠 위험과 불확실성을 고려해야 하므로 불안은 흔히 나타납니다. 이러한 급성 심리적 고통 외에도, 골절 환자들은 수술 치료 전후에 심한 신체적 통증을 겪는 경우가 많습니다. 수술 후 입원 기간 동안, 골절 환자들은 통증 관리를 위해 오피오이드 기반 약물과 신경 조절 약물을 함께 처방받는 경우가 많습니다. 이후 환자들은 재활 지침과 진통제(대부분 오피오이드) 처방을 받고 병원에서 퇴원합니다. 사실, 정형외과 의사들은 다른 어떤 외과 전문 분야보다 많은 오피오이드 약물을 처방하며, 북미의 정형외과 수술 환자들은 세계 다른 지역의 환자들보다 훨씬 더 많은 오피오이드를 복용합니다. 오피오이드의 광범위한 사용에도 불구하고, 환자들은 여전히 심한 통증으로 고통받으며 통증 관리에 더 만족하지 못하는 경우가 많습니다. 현재의 오피오이드 유행병 상황에서, 골절 환자의 통증을 해결하기 위한 비약물적 중재가 부족하다는 점은 현재 치료 경로에 통합 가능한 대체 치료 전략에 대한 긴급한 평가를 필요로 합니다.

1.2 마음챙김 기반 중재 무작위 대조 시험(RCT)들은 마음챙김 기반 중재(MBI)가 많은 집단에서 통증을 효과적으로 관리할 수 있음을 나타냅니다. 불행히도, 골절과 같은 외상성 사건 직후 병원 내에서 MBI를 어떻게 시행할지 고려할 때 많은 어려움이 존재합니다. 골절 환자들에게 필요한 것은 입원 기간 중 전략적인 시기에 제공될 수 있을 만큼 간결하면서도, 민감한 아급성 회복기(즉, 1-6주) 동안 통증에 의미 있는 개선을 장려할 수 있는 통증 자가 관리 전략을 가르칠 수 있을 만큼 포괄적인 중재입니다.

1.3 파일럿 시험의 필요성 골절 수술 전후의 통증, 불안 및 오피오이드 사용에 대한 간결한 수술 전후 마음챙김 기반 중재의 효과를 평가할 다기관 무작위 대조 시험을 성공적으로 시행하기 위해서는, 시험의 설계와 타당성을 알리기 위한 파일럿 시험이 필요합니다. 제안된 파일럿 시험은 (1) 참가자 모집이 가능한지 확인하고, (2) 치료 배정 순응도 및 추적 관찰을 포함한 프로토콜의 주요 측면을 평가하며, (3) 더 큰 확정적 시험의 표본 크기 계산을 지원하기 위해 무작위 배정 후 6주 시점에 통증을 경험하는 환자의 비율을 평가할 것입니다.

2.0 목표 2.1 타당성 목표

주요 목표는 확정적 다기관 시험을 준비하기 위해 시험의 설계와 타당성을 평가하는 것입니다. 구체적으로:

1. 참가자 등록의 타당성을 확인합니다.
2. 중재에 대한 순응도를 평가합니다.
3. 데이터 수집 방법을 평가하고 개선합니다. 2.2 주요 임상 목표 주요 임상 목표는 간결한 MBI가 대조군에 비해 무작위 배정 후 6주 동안 통증 강도와 간섭을 감소시키는지 여부를 확인하는 것입니다.

2.3 부차적 임상 목표

부차적 임상 목표는 MBI가 대조군에 비해 다음과 같은지 확인하는 것입니다:

1. 수술 전후 기간 동안 급성 통증을 감소시킵니다.
2. 수술 전후 기간 동안 급성 불안을 감소시킵니다.
3. 무작위 배정 후 6주 동안 통증 파국화를 감소시킵니다.
4. 무작위 배정 후 6주 동안 오피오이드 사용을 감소시킵니다. 3.0 시험 설계 이 파일럿 시험은 무작위 대조 시험 설계를 사용하여, 골절 수술 전후 병원에 있는 환자들에게 간결한 2부작 마음챙김 기반 중재(MBI)를 제공하는 시험 시행의 타당성을 평가할 것입니다.

4.0 방법 4.1 환경 이 시험은 온타리오주 해밀턴에 있는 맥마스터 대학교 외과 방법 센터의 데이터 조정 센터에서 조정할 것입니다. 외과 방법 센터는 시험 감독, 데이터 관리, 데이터 분석 및 지식 전파를 담당할 것입니다. 해밀턴 종합 병원의 해밀턴 건강 과학 정형외과 외상 연구팀은 참가자 모집, 추적 관찰 및 모든 데이터 수집을 감독할 것입니다.

4.3 환자 선별 및 동의서 모든 18세 이상의 부속골격 개방 또는 폐쇄 골절 환자로 내고정 수술 전에 병원에 내원하는 환자는 선별될 것입니다. 적격 기준을 충족하는 환자들은 골절 수술을 기다리는 동안 시험에 참여하도록 요청받을 것입니다. 동의할 경우, 서면 동의서가 획득될 것입니다. 동의서 획득 및 문서화 과정은 지역적 양호 임상 시행 권고에 따라 완료될 것입니다. 참가자는 언제든지 동의를 철회할 수 있습니다.

4.4. 무작위 배정 방법 배정 은폐를 보장하기 위해, 동의서를 제공한 적격 환자들은 REDCap Cloud 시스템 내 무작위 배정 기능을 사용하여 무작위 배정될 것입니다. 적격 참가자는 2개 그룹 중 하나에 무작위 배정될 것입니다: (1) 2단계 MBI 치료군 또는 (2) 시간 일치 오디오 녹음 대조군.

4.5 중재 MBI는 두 단계로 구성됩니다: 수술 전 단계(1단계)와 수술 후 단계(2단계). 데이터는 중재의 각 단계 전후에 수집될 것입니다. 연구 인력은 참가자에게 iPad와 헤드폰을 제공하여 수술 전 중재를 진행할 것입니다. 수술 후, 연구 인력은 참가자가 병원에서 퇴원하기 전에 수술 후 중재를 진행하도록 다시 한번 준비할 것입니다.

수술 전 중재(1단계): MBI 치료군에 배정된 참가자들은 수술을 기다리는 동안 7분 길이의 오디오 가이드 마음챙김 호흡 실천을 듣기 위해 iPad와 헤드폰을 제공받을 것입니다.

수술 후 중재(2단계): 수술 후 입원 기간 동안, 참가자들은 다시 한번 iPad와 헤드폰을 제공받아 통증 관리에 초점을 맞춘 또 다른 7분 길이의 오디오 가이드 마음챙김 실천을 듣게 될 것입니다. 연구 인력은 환자가 수술 마취에서 완전히 회복된 후에 수술 후 중재를 진행할 것입니다.

4.6 대조군 대조군에 무작위 배정된 참가자들은 수술 전 단계(1단계)와 수술 후 단계(2단계)에서 시간 일치 오디오 녹음을 듣기 위해 iPad와 헤드폰을 제공받을 것입니다. 연구 인력은 환자가 수술 마취에서 완전히 회복된 후에 수술 후 중재를 진행할 것입니다.

4.7 결과 측정 4.7.1 타당성 결과(주요)

참가자 등록의 타당성은 선별 및 등록 지표를 모니터링하여 평가될 것입니다. 포함 사항:

1. 동의서를 제공한 적격 환자의 비율.
2. 참가자 50명을 등록하는 데 걸리는 시간.
3. 제외 사유 검토.

중재 및 데이터 수집의 타당성은 다음 지표를 사용하여 평가될 것입니다:

1. 치료군에 배정된 참가자 중 MBI 두 단계를 모두 완료한 참가자의 비율.

2. 모든 CRF에서 완전한 데이터의 비율. 3. 참여 동의를 철회한 참가자의 비율. 4.7.2 임상 결과(탐색적):

1. 무작위 배정 후 6주 동안의 통증 강도/간섭은 통증, 삶의 즐거움 및 일반 활동(PEG) 설문지를 통해 측정될 것입니다.20
2. 수술 전후 기간 동안의 급성 통증은 숫자 통증 평가 척도(NPRS)를 사용하여 측정될 것입니다.
3. 수술 전후 기간 동안의 급성 불안은 0(불안 없음)에서 10(상상할 수 있는 최대 불안)까지의 시각적 상사 척도(불안 VAS)를 사용하여 측정될 것입니다.
4. 무작위 배정 후 6주 동안의 통증 파국화는 통증 파국화 척도를 사용하여 측정될 것입니다.
5. 무작위 배정 후 6주 동안의 오피오이드 사용은 일일 모르핀 밀리그램 등가량(MME)으로 측정되며, 이는 타임라인 추적 회상(TLFB) 방법을 사용하여 평가될 것입니다.

4.8 데이터 수집 및 추적 관찰 4.8.1 수술 전후 데이터 수집 절차 동의서 획득 후, 참가자들은 필요에 따라 연구 인력의 지원을 받아 기초선 CRF를 작성할 것입니다. 손상 데이터는 참가자, 참가자의 의무 기록 또는 참가자의 담당 의사로부터 획득될 것입니다. 기초선 데이터 수집 항목에는 참가자 특성 및 연령, 성별, 성 정체성, 동반 질환, 손상 기전, 흡연 상태, 손상 전 오피오이드 사용과 같은 손상 세부 사항이 포함됩니다. 참가자들은 간이 환자 건강 설문지(PHQ-2), 간이 일반 불안 장애(GAD-2) 및 통증, 삶의 즐거움 및 일반 활동(PEG) 설문지를 각각 사용하여 우울증, 불안 및 만성 통증에 대해 선별될 것입니다. 또한, 참가자들은 각 중재 단계를 받기 직전과 직후에 급성 통증(숫자 통증 평가 척도) 및 불안(불안 시각적 상사 척도) 설문지를 작성할 것입니다. 기초선 설문지는 총 9개 질문만으로 구성되어 있으므로, 연구자들은 기초선 데이터 수집이 5분 미만 소요될 것으로 예상합니다. 이후의 수술 전후 데이터 수집(1단계 중재 후; 2단계 중재 전후)은 두 개의 질문만 포함하므로 1분 미만 소요되어야 합니다.

4.8.2 추적 관찰 데이터 수집 절차 추적 관찰 방문은 무작위 배정 후 2주 및 6주에 이루어질 것이며, 이는 환자가 외과의와의 표준 치료 방문을 위해 골절 클리닉에 복귀하는 타임라인과 일치합니다. 각 추적 관찰 방문에서 참가자들은 통증, 삶의 즐거움 및 일반 활동(PEG) 및 통증 파국화 척도(PCS)를 작성할 것입니다. 또한, 각 추적 관찰 방문에서 다음 정보도 기록될 것입니다: 1) 가정 내 마음챙김 실천; 2) 통증 관리 약물, 및 3) 시험 참여와 잠재적으로 관련된 심각한 이상사건(SAE).

참가자 추적 관찰 방문은 참가자의 선호도와 편의에 따라 진행될 수 있습니다. 즉, 정기적으로 예정된 클리닉 방문 시 대면으로, 또는 전화, 이메일 서신, 문자 메시지, 우편, 대체 연락처 및/또는 REDCap Cloud 설문 조사를 통한 온라인 방식의 조합으로 진행될 수 있습니다. 참가자들은 다가오는 추적 관찰 방문에 대한 알림을 문자, 전화 또는 이메일로 받을 수 있습니다. 설문지는 참가자가 직접 온라인으로 완료하거나 연구 인력과 전화로 완료할 수 있습니다.

5.0 표본 크기 이 파일럿 시험의 주요 목표는 등록 타당성(적격 기준 충족 및 동의 제공)을 입증하는 것입니다. 연구자들은 이 파일럿 시험에서 40%의 등록률을 달성할 것으로 예상합니다. 연구가 8주 동안 동의를 구할 100명의 적격 환자에 접근한다면, 연구는 40%라는 점 추정치 주변에 15%의 오차 한계(25%, 55%)를 가진 95% 신뢰 구간을 얻을 것입니다. 이는 약 41명의 참가자에 해당합니다. 연구자들은 의미 있는 분석을 위해 참가자 수를 50명으로 반올림할 것입니다.

데이터 분석 6.1 타당성 결과 분석 타당성의 주요 결과는 '신호등' 시스템을 사용하여 결정될 것입니다. 모든 결과가 '녹색등' 범위에 속하면, 확정적 연구는 계획대로 타당한 것으로 간주될 것입니다. '황색등' 범위에 속하는 결과는 확정적 단계로 진행하기 전에 관련 프로토콜 섹션의 검토 및 변경을 필요로 할 것입니다. '적색등' 범위에 속하는 결과가 있는 경우, 프로토콜에 중대한 수정이 시행되지 않는 한 시험은 타당하지 않은 것으로 간주될 것입니다. 연구자들은 이 파일럿 연구의 타당성 목표 결과를 요약하기 위해 변수 유형에 따라 빈도와 백분율 또는 평균과 표준 편차로 보고되는 기술 통계를 사용할 것입니다. 타당성 결과는 95% 신뢰 구간(CI)과 함께 백분율로 보고되는 기술 통계를 기반으로 할 것입니다.

6.2 임상 결과 분석 탐색적 임상 결과는 변수 유형에 따라 빈도와 백분율 또는 평균과 표준 편차로 보고되는 기술 통계를 사용하여 분석될 것입니다. 임상 결과는 혼합 효과 모델을 사용하여 비교되고 효과 추정치(95% CI)로 보고될 것입니다. 연구 통계학자는 확정적 연구가 시작될 때 확정적 연구에 대한 분석을 설명하는 상세한 통계 분석 계획을 준비할 것입니다. 파일럿 단계의 분석은 R 통계 소프트웨어를 사용하여 수행될 것입니다.

7.0 데이터 관리 7.1 CRF CRF에 상세히 명시된 필수 데이터는 전자 데이터 포착(EDC) 시스템을 사용하여 수집될 것입니다. 임상 현장 인력은 EDC 시스템에 대한 고유한 로그인과 비밀번호를 받게 되며, 자신의 임상 현장에서 모집한 참가자에 대한 데이터를 보고 수정할 수 있을 것입니다. 설문지는 가능한 한 참가자가 태블릿에서 직접 완료하여 기밀성을 보장할 것입니다.

7.2 데이터 무결성 이 연구는 REDCap EDC 시스템을 사용할 것이며, 이 시스템은 건너뛰기 논리, 범위 검사 및 데이터 유형 검사를 포함한 다양한 메커니즘을 사용하여 입력 시 데이터를 확인합니다. 새로운 데이터를 받으면, 맥마스터 방법 센터 인력은 모든 누락된, 비합리적인 또는 불일치하는 데이터에 대해 질의할 것입니다. 임상 현장 인력은 시스템에서 열린 질의를 검토할 수 있으며 신속하게 응답해야 합니다.

7.3 기록 보존 이 연구 수행과 관련된 기록 및 문서는 책임 연구자 및 맥마스터 방법 센터에 의해 연구 완료 또는 중단 후 10년 동안 보관될 것입니다. 그 기간 이후에는 지역 규정에 따라 문서가 폐기될 수 있습니다. 맥마스터 방법 센터의 서면 승인 없이는 어떤 기록도 폐기될 수 없습니다.

8.0 윤리 8.1 연구 윤리 승인 이 프로토콜은 연구 시작 전에 해밀턴 통합 연구 윤리 위원회(HIREB)에 의해 검토 및 승인될 것입니다.

8.2 기밀성 시험 참가자에 대한 정보는 기밀로 유지되며 아래 규칙에 따라 관리될 것입니다:

1. 모든 시험 관련 정보는 안전하게 저장될 것입니다.
2. 모든 시험 참가자 정보는 잠긴 파일 캐비닛 또는 접근이 제한된 데이터베이스에 저장되며 현장 연구 인력만 접근할 수 있습니다.
3. 모든 CRF는 코드화된 참가자 번호로만 식별될 것입니다. 참가자가 개인 건강 정보 수집 또는 사용에 대한 권한을 철회하는 경우, 임상 현장은 참가자 권한 철회 전에 수집된 모든 정보를 사용할 수 있는 권한을 보유합니다.

8.3 프로토콜 수정 연구 수행을 변경하는 프로토콜 수정은 HIREB와 책임 연구자 모두의 승인이 필요할 것입니다.

8.4 이상사건 보고 및 정의 시험 참여와 잠재적으로 관련된 모든 SAE는 REDCap EDC 시스템에 기록될 것입니다. 시험 참여와 잠재적으로 관련된 진행 중인 SAE에 대한 중요한 새로운 정보도 REDCap EDC 시스템을 통해 방법 센터에 신속하게 제공되어야 합니다.

SAE는 지역 보고 요구 사항에 따라 지역 REB에 보고될 것입니다.

SAE는 다음 중 하나인 모든 이상사건으로 정의됩니다:

• 치명적
• 생명을 위협하는
• 입원을 필요로 하거나 연장시키는
• 지속적이거나 중대한 장애 또는 무능력을 초래하는
• 선천적 이상 또는 기형
• 중요한 의학적 사건

안전 모니터링 이 시험은 중재가 시험 참가자에게 낮은 위험을 가지며, 주요 이환율, 사망률 또는 기타 심각한 결과가 예상되거나 평가되지 않으므로 데이터 안전 모니터링 위원회(DSMC)가 필요하지 않을 것입니다. 이 결정은 RCT에서 DSMC를 포함시키는 식품의약국 지침과 일치합니다.

9.0 결과 전파 이 연구의 결과는 동료 검토 저널에 게재를 위해 제출될 것이며, 관련 정형외과 학회 및/또는 연구 회의에서 포스터나 발표 형식으로 공유될 수도 있습니다. 집계 결과에 대한 환자 친화적 요약은 결과 연락에 동의한 시험 참가자에게 제공될 것입니다. 이 요약은 또한 클리닉과 웹사이트에 게시될 것입니다.

10.0 결과의 중요성 성공한다면, 이 프로젝트는 골절 환자 치료 경로에 간결한 MBI를 통합하는 효과를 결정하기 위한 확정적 시험의 신속한 시행에 대한 강력한 증거를 제공할 것이며, 이는 수술적 고정 후 통증 관리에 대한 전통적인 약리학적 접근법을 보완하거나 대체할 가능성이 있습니다.