Mindfulness i Frakturgenopretning og Reduktion af Opioidafhængighed: Evaluering af Gennemførligheden af at Implementere en Kort, Mindfulness-baseret Intervention til Håndtering af Smerter og Angst Før og Efter Frakturoperation (MIRROR)

1.0 INDLEDNING 1.1 Smerte, angst og opioidbrug efter fraktur At brække et knogle er både fysisk traumatisk og psykologisk belastende. Angst er almindelig, da patienter, der venter på frakturkirurgi, kæmper med at bearbejde, hvad der er sket med dem hurtigt, og overveje de risici og usikkerheder, der nu ligger forude. Udover denne akutte psykologiske belastning lider frakturpatienter ofte af svær fysisk smerte både før og efter kirurgisk behandling. Under deres postoperative indlæggelse modtager frakturpatienter ofte både opioidbaserede og neuromodulerende lægemidler til at håndtere deres smerte. Patienterne udskrives derefter fra hospitalet med instruktioner til genoptræning og en recept til smertestillende lægemidler - oftest opioider. Faktisk ordinere ortopædkirurger flere opioidmedikamenter end nogen anden kirurgisk specialitet, og nordamerikanske ortopædkirurgiske patienter tager langt flere opioider end patienter i andre dele af verden. På trods af den udbredte brug af opioider kæmper patienter ofte fortsat med svær smerte og er ikke mere tilfredse med deres smertebehandling. I lyset af den aktuelle opioidepidemi nødvendiggør mangel på ikke-farmakologiske interventioner til at adressere smerte hos frakturpatienter en hurtig evaluering af alternative behandlingsstrategier, der realistisk kan integreres i nuværende behandlingsforløb.

1.2 Mindfulness-baserede interventioner Randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) indikerer, at mindfulness-baserede interventioner (MBI'er) effektivt kan håndtere smerte i mange populationer. Desværre eksisterer der mange udfordringer, når man overvejer, hvordan man implementerer en MBI på hospitalet kort efter et traumatisk begivenhed, såsom en fraktur. Hvad frakturpatienter har brug for, er en intervention, der er kort nok til at blive leveret på strategiske tidspunkter under deres hospitalsophold, men alligevel omfattende nok til at lære dem smerte-selvhåndteringsstrategier i stand til at fremme meningsfuld forbedring af smerte i den følsomme, subakute genopretningsperiode (dvs. uge 1-6).

1.3 Behov for et pilotforsøg For at implementere et multicenter, randomiseret kontrolleret forsøg, der vil evaluere effekterne af en kort, perioperativ mindfulness-baseret intervention på smerte, angst og opioidbrug før og efter frakturkirurgi, er et pilotforsøg nødvendigt for at informere forsøgets design og gennemførlighed. Det foreslåede pilotforsøg vil (1) afgøre, om deltagerrekruttering er gennemførlig, (2) vurdere nøgleaspekter af protokollen, herunder overholdelse af behandlingstildeling og opfølgning, og (3) vurdere andelen af patienter, der oplever smerte seks uger efter randomisering for at understøtte stikprøvestørrelsesberegningen for et større, definitivt forsøg.

2.0 FORMÅL 2.1 Gennemførlighedsmål

Det primære mål er at vurdere design og gennemførlighed af forsøget som forberedelse til et definitivt multicenterforsøg. Specifikt:

1. Afgøre gennemførligheden af deltagerindskrivning;
2. Vurdere overholdelse af interventionen; og
3. Vurdere og forfine dataindsamlingsmetoder. 2.2 Primært klinisk mål Det primære kliniske mål er at afgøre, om den korte MBI, sammenlignet med kontrol, reducerer smerteintensitet og -indblanding over 6 uger efter randomisering.

2.3 Sekundære kliniske mål

De sekundære kliniske mål er at afgøre, om MBI'en, sammenlignet med kontrol:

1. Reducerer akut smerte over den perioperative periode;
2. Reducerer akut angst over den perioperative periode;
3. Reducerer smertekatastrofisering over 6 uger efter randomisering; og
4. Reducerer opioidbrug over 6 uger efter randomisering. 3.0 FORSØGSDESIGN Dette pilotforsøg vil bruge et randomiseret kontrolleret forsøgsdesign til at evaluere gennemførligheden af at implementere et forsøg, der involverer at tilbyde en kort, 2-delt mindfulness-baseret intervention (MBI) til patienter, mens de er på hospitalet før og efter frakturkirurgi.

4.0 METODER 4.1 Indstilling Dette forsøg vil blive koordineret af Data Coordinating Centre ved Surgical Methods Centre, McMaster University, Hamilton, Ontario. Surgical Methods Centre vil være ansvarlig for forsøgsopsyn, datastyring, dataanalyse og vidensdisseminering. Hamilton Health Sciences ortopædisk traumatforskningshold på Hamilton General Hospital vil føre tilsyn med deltagerrekruttering, opfølgning og al dataindsamling.

4.3 Patientscreening og informeret samtykke Alle patienter på 18 år eller derover med en åben eller lukket fraktur i appendikulært skelet, der præsenterer sig på hospitalet før intern fiksationskirurgi, vil blive screenet. Patienter, der opfylder inklusionskriterierne, vil blive bedt om at deltage i forsøget, mens de venter på frakturkirurgi. Hvis de accepterer, vil skriftligt informeret samtykke blive indhentet. Processen med at indhente og dokumentere informerede samtykkeformularer vil blive gennemført i overensstemmelse med lokale Good Clinical Practice-anbefalinger. Deltagere kan til enhver tid trække deres samtykke tilbage.

4.4. Randomiseringsmetoder For at sikre skjult tildeling vil berettigede patienter, der giver informeret samtykke, blive randomiseret ved hjælp af randomiseringsfunktionen i REDCap Cloud-systemet. Berettigede deltagere vil blive randomiseret til 1 af 2 grupper: (1) 2-faset MBI-behandlingsarm eller (2) tidsmatchet, lydoptagelseskontrolarm.

4.5 Intervention MBI'en består af to faser: en før-kirurgi fase (Fase 1) og en efter-kirurgi fase (Fase 2). Data vil blive indsamlet før og efter hver fase af interventionen. Forskningspersonale vil lette den præoperative intervention ved at give deltagerne en iPad og hovedtelefoner. Efter kirurgi vil forskningspersonale igen arrangere at lette den postoperative intervention, før deltageren udskrives fra hospitalet.

Før-kirurgi intervention (Fase 1): Deltagere i MBI-behandlingsarmen vil blive forsynet med en iPad og hovedtelefoner for at lytte til en 7-minutters, lydvejledt mindful åndedrætspraksis, mens de venter på kirurgi.

Efter-kirurgi intervention (Fase 2): Under deres postoperative hospitalsophold vil deltagerne igen blive forsynet med en iPad og hovedtelefoner for at lytte til en anden 7-minutters, lydvejlet mindfulness-praksis fokuseret på smertehåndtering. Forskningspersonale vil sikre, at patienterne er fuldt kommet sig efter kirurgisk anæstesi, før de letter efter-kirurgi interventionen.

4.6 Sammenligning Deltagere randomiseret til kontrolarmen vil blive forsynet med en iPad og hovedtelefoner for at lytte til tidsmatchede lydoptagelser i før-kirurgi fasen (Fase 1) og efter-kirurgi fasen (Fase 2). Forskningspersonale vil sikre, at patienterne er fuldt kommet sig efter kirurgisk anæstesi, før de letter efter-kirurgi interventionen.

4.7 Resultater 4.7.1 Gennemførlighedsresultater (Primære)

Gennemførligheden af deltagerindskrivning vil blive vurderet ved at overvåge screenings- og indskrivningsmål, herunder:

1. Andel af berettigede patienter, der giver informeret samtykke.
2. Længden af tid, det tager at indskrive 50 deltagere.
3. Gennemgang af årsager til udelukkelse.

Gennemførligheden af interventionen og dataindsamling vil blive vurderet ved hjælp af følgende mål:

1. Andel af deltagere tildelt behandlingsarmen, der gennemfører begge faser af MBI'en.

2. Andel af komplette data i alle casereportformularer. 3. Andel af deltagere, der trækker deres samtykke til at deltage tilbage. 4.7.2 Kliniske resultater (Udforskningsmæssige):

1. Smerteintensitet/-indblanding over 6 uger efter randomisering vil blive målt ved Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG) spørgeskema.20
2. Akut smerte over den perioperative tidsperiode vil blive målt ved hjælp af Numeric Pain Rating Scale (NPRS).
3. Akut angst over den perioperative tidsperiode vil blive målt ved hjælp af en visuel analog skala (Angst VAS) fra 0 (ingen angst) til 10 (den mest angst, du kan forestille dig).
4. Smertekatastrofisering over 6 uger efter randomisering vil blive målt ved hjælp af Pain Catastrophizing Scale.
5. Opioidbrug over 6 uger efter randomisering vil blive målt i Morfin Milligram Ækvivalenter (MME) per dag, hvilket vil blive vurderet ved hjælp af timeline follow-back (TLFB) metoden.

4.8 Dataindsamling og opfølgning 4.8.1 Perioperative dataindsamlingsprocedurer Efter at have indhentet informeret samtykke vil deltagerne udfylde baseline casereportformularerne (CRF'er) med støtte fra forskningspersonale efter behov. Skadedata vil blive indhentet fra deltageren, deltagerens journal eller deltagerens behandlende læge(r). Baseline dataindsamlingspunkter inkluderer deltagerkarakteristika og skadedetaljer såsom alder, køn, kønsidentitet, komorbiditeter, skademekanisme, rygestatus og pre-skade opioidbrug. Deltagere vil blive screenet for depression, angst og kronisk smerte ved hjælp af henholdsvis det korte Patient Health Questionnaire (PHQ-2), det korte General Anxiety Disorder (GAD-2) og Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG) spørgeskemaer. Derudover vil deltagerne udfylde de akutte smerte- (Numeric Pain Rating Scale) og angst- (Angst Visual Analogue Scale) spørgeskemaer umiddelbart før og efter at have modtaget hver fase af interventionen. Baseline spørgeskemaer består af i alt kun ni spørgsmål, så forskerne forventer, at baseline dataindsamling vil tage mindre end fem minutter. Efterfølgende perioperative dataindsamling (efter Fase 1 intervention; før og efter Fase 2 intervention) vil kun inkludere to spørgsmål og bør derfor tage mindre end et minut.

4.8.2 Opfølgningsdataindsamlingsprocedurer Opfølgningsbesøg vil finde sted 2 og 6 uger efter randomisering, hvilket afstemmes med tidslinjen, hvor patienter vender tilbage til frakturklinikken til standardplejebesøg med deres kirurg. Ved hvert opfølgningsbesøg vil deltagerne udfylde Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG) og Pain Catastrophizing Scale (PCS). Derudover vil følgende information også blive registreret ved hvert opfølgningsbesøg: 1) eventuel mindfulness-praksis derhjemme; 2) smertehåndteringsmedikamenter, og 3) alvorlige bivirkninger (SAE'er) potentielt relateret til deltagelse i forsøget.

Deltageropfølgningsbesøg kan gennemføres via deltagerens præference og bekvemmelighed, dvs. personligt ved et regelmæssigt planlagt klinikbesøg, eller ved en kombination af telefon, e-mail korrespondance, sms, post, alternativ kontakt og/eller online via REDCap Cloud Survey. Deltagere kan kontaktes via sms, telefon eller e-mail med påmindelser om kommende opfølgningsbesøg. Spørgeskemaer kan udfyldes online direkte af deltageren eller over telefonen med forskningspersonale.

5.0 STIKPRØVESTØRRELSE Det primære formål med dette pilotforsøg er at demonstrere indskrivningsgennemførlighed (opfylde inklusionskriterier og give samtykke). Forskere forventer, at studiet vil opnå 40% indskrivning i dette pilotforsøg. Hvis studiet nærmer sig 100 berettigede patienter til samtykke over otte uger, vil studiet opnå et 95% konfidensinterval med en fejlmargin på 15% (25%, 55%) omkring vores punktestimat på 40%. Dette vil svare til cirka 41 deltagere. Forskere vil runde op til 50 deltagere for en meningsfuld analyse.

DATAANALYSE 6.1 Gennemførlighedsresultatanalyse Det primære resultat af gennemførlighed vil blive bestemt ved hjælp af et 'trafiklys'-system. Hvis alle resultater falder inden for 'grønt lys'-området, vil det definitive studie blive betragtet som gennemførligt som planlagt. Eventuelle resultater, der falder ind i 'gult lys'-området, vil kræve gennemgang og ændringer af de relevante protokolafsnit, før man fortsætter til den definitive fase. Hvis nogen resultater falder inden for 'rødt lys'-området, vil forsøget blive betragtet som ikke gennemførligt, medmindre større ændringer i protokollen implementeres. Forskere vil bruge beskrivende statistik, rapporteret som antal og procentdel eller gennemsnit og standardafvigelse afhængigt af variabeltypen, til at opsummere gennemførlighedsmålsresultaterne af dette pilotstudie. Genomførlighedsresultater vil være baseret på beskrivende statistik rapporteret som en procentdel med 95% konfidensinterval (CI).

6.2 Kliniske resultatanalyse De udforskningsmæssige kliniske resultater vil blive analyseret ved hjælp af beskrivende statistik rapporteret som antal og procentdel eller gennemsnit og standardafvigelse afhængigt af variabeltypen. Kliniske resultater vil blive sammenlignet ved hjælp af mixed effects modeller og rapporteret som effektestimater (95% CI). Studiestatistikeren vil udarbejde en detaljeret statistisk analyseplan, der vil beskrive analyserne for det definitive studie på det tidspunkt, det definitive studie igangsættes. Analyserne for pilotfasen vil blive udført ved hjælp af R statistisk software.

7.0 DATASTYRING 7.1 Casereportformularer (CRF'er) Nødvendige data, som specificeret på CRF'erne, vil blive indsamlet ved hjælp af et Electronic Data Capture (EDC) system. Klinisk stedspersonale vil modtage et unikt login og adgangskode til EDC-systemet og vil være i stand til at se og ændre data for deltagere rekrutteret på deres kliniske sted. Spørgeskemaer vil blive udfyldt direkte af deltagerne på en tablet, så vidt muligt, for at sikre fortrolighed.

7.2 Dataintegritet Dette studie vil bruge REDCap EDC-systemet, som bruger en række mekanismer til at kontrollere data på tidspunktet for indtastning, herunder springlogik, områdekontroller og datatypekontroller. Ved modtagelse af nye data vil McMaster Methods Centre-personale forespørge alle manglende, utroværdige eller inkonsistente data. Klinisk stedspersonale vil være i stand til at gennemgå åbne forespørgsler i systemet og er forpligtet til at reagere prompte.

7.3 Dokumentbevaring Optegnelser og dokumenter vedrørende gennemførelsen af dette studie vil blive opbevaret af hovedforskerne og McMaster Methods Centre i 10 år efter afslutning eller afbrydelse af studiet. Efter den periode kan dokumenterne ødelægges, underlagt lokale regler. Ingen optegnelser må bortskaffes uden skriftlig godkendelse fra McMaster Methods Centre.

8.0 ETIK 8.1 Forskningsetisk godkendelse Denne protokol vil blive gennemgået og godkendt af Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB) før igangsættelsen af studiet.

8.2 Fortrolighed Information om forsøgsdeltagere vil blive holdt fortrolig og vil blive administreret i overensstemmelse med nedenstående regler:

1. Al forsøgsrelateret information vil blive opbevaret sikkert.
2. Al forsøgsdeltagerinformation vil blive opbevaret i aflåste arkivskabe eller adgangsbegrænsede databaser og tilgængelige kun for stedets forskningspersonale.
3. Alle CRF'er vil kun blive identificeret ved et kodet deltager nummer. Hvis en deltager tilbagekalder autorisation til at indsamle eller bruge personlig sundhedsinformation, bevarer det kliniske sted muligheden for at bruge al information indsamlet før tilbagekaldelsen af deltagerautorisation.

8.3 Protokolændringer Protokolændringer, der ændrer studiet gennemførelse, vil kræve godkendelse fra både HiREB og hovedforskerne.

8.4 Bivirkningsrapportering og definitioner Eventuelle SAE'er, der er potentielt relateret til deltagelse i forsøget, vil blive registreret i REDCap EDC-systemet. Signifikant ny information om igangværende SAE'er, der er potentielt relateret til deltagelse i forsøget, bør også leveres prompte til Methods Centre via REDCap EDC-systemet.

SAE'er vil blive rapporteret til den lokale REB i overensstemmelse med lokale rapporteringskrav.

En SAE er defineret som enhver bivirkning, der er en af følgende:

• Dødelig
• Livstruende
• Kræver eller forlænger hospitalsophold
• Resulterer i vedvarende eller signifikant handicap eller arbejdsuførhed
• En medfødt anomali eller fødselsdefekt
• En vigtig medicinsk begivenhed

Sikkerhedsovervågning Dette forsøg vil ikke kræve et Data Safety and Monitoring Committee (DSMC), da interventionen er lav risiko for forsøgsdeltagere, og større morbiditet, mortalitet eller andre alvorlige resultater ikke forventes eller evalueres. Denne beslutning stemmer overens med Food and Drug Administration retningslinjer for involvering af et DSMC i en RCT.

9.0 DISSEMINERING AF RESULTATER Resultaterne af dette studie vil blive indsendt til publicering i en peer-reviewed tidsskrift og kan også deles i plakat- eller præsentationsformat på relevante ortopædiske konferencer og/eller forskningsmøder. En patientvenlig opsummering af de samlede resultater vil blive gjort tilgængelig for forsøgsdeltagere, der har givet samtykke til at blive kontaktet med resultaterne. Denne opsummering vil også blive opslået i klinikken og på vores hjemmeside.

10.0 SIGNIFIKANS AF RESULTATER Hvis succesfuldt, ville dette projekt give stærkt bevis for den hurtige implementering af et definitivt forsøg for at bestemme effektiviteten af at inkorporere korte MBI'er i behandlingsforløb for frakturpatienter, potentielt komplementerende eller erstattende traditionelle farmakologiske tilgange til smertehåndtering efter kirurgisk fiksation.