Mindfulness bij Fractuurherstel en Vermindering van Opioïde Afhankelijkheid: Het Evalueren van de Haalbaarheid van het Implementeren van een Korte, Op Mindfulness Gebaseerde Interventie om Pijn en Angst te Beheersen Voor en Na Fractuurchirurgie (MIRROR)

1.0 INLEIDING 1.1 Pijn, Angst en Opioïdegebruik na Fractuur Een bot breken is zowel fysiek traumatisch als psychisch belastend. Angst komt vaak voor omdat patiënten die wachten op fractuurchirurgie moeite hebben om snel te verwerken wat hen is overkomen en de risico's en onzekerheden die nu voor hen liggen in overweging nemen. Naast deze acute psychische belasting, hebben fractuurpatiënten vaak last van hevige fysieke pijn zowel voor als na chirurgische behandeling. Tijdens hun postoperatieve ziekenhuisopname krijgen fractuurpatiënten vaak zowel opioïde-gebaseerde als neuromodulerende medicatie om hun pijn te beheersen. Vervolgens worden patiënten uit het ziekenhuis ontslagen met instructies voor revalidatie en een recept voor pijnstillende medicatie - meestal opioïden. Orthopedisch chirurgen schrijven zelfs meer opioïde medicatie voor dan enig ander chirurgisch specialisme en Noord-Amerikaanse orthopedisch chirurgiepatiënten gebruiken veel meer opioïden dan patiënten in andere delen van de wereld. Ondanks het wijdverbreide gebruik van opioïden, blijven patiënten vaak worstelen met hevige pijn en zijn ze niet meer tevreden met hun pijnbehandeling. In de context van de huidige opioïde-epidemie, maakt het gebrek aan niet-farmacologische interventies die beschikbaar zijn om pijn bij fractuurpatiënten aan te pakken, een dringende evaluatie van alternatieve behandelstrategieën noodzakelijk die haalbaar geïntegreerd zouden kunnen worden in huidige zorgpaden.

1.2 Op Mindfulness Gebaseerde Interventies Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) geven aan dat op mindfulness gebaseerde interventies (MBI's) pijn effectief kunnen beheersen in veel populaties. Helaas bestaan er veel uitdagingen bij het overwegen hoe een MBI kort na een traumatische gebeurtenis, zoals een fractuur, in het ziekenhuis te implementeren. Wat fractuurpatiënten nodig hebben is een interventie die kort genoeg is om op strategische momenten tijdens hun ziekenhuisverblijf uitgevoerd te worden, maar toch uitgebreid genoeg om hen pijnzelfmanagementstrategieën te leren die in staat zijn om een betekenisvolle verbetering van pijn aan te moedigen tijdens de gevoelige, subacute herstelperiode (d.w.z. weken 1-6).

1.3 Noodzaak van een Pilotstudie Om een multicenter, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek dat de effecten van een korte, perioperatieve op mindfulness gebaseerde interventie op pijn, angst en opioïdegebruik voor en na fractuurchirurgie zou evalueren, succesvol te implementeren, is een pilotstudie nodig om het ontwerp en de haalbaarheid van het onderzoek te informeren. De voorgestelde pilotstudie zal (1) bepalen of de werving van deelnemers haalbaar is, (2) belangrijke aspecten van het protocol beoordelen, waaronder naleving van de behandeltoewijzing en follow-up, en (3) het aandeel patiënten dat pijn ervaart op zes weken na randomisatie beoordelen om de steekproefgrootteberekening voor een groter, definitief onderzoek te ondersteunen.

2.0 DOELSTELLINGEN 2.1 Haalbaarheidsdoelstellingen

Het primaire doel is om het ontwerp en de haalbaarheid van het onderzoek te beoordelen ter voorbereiding op een definitief multicenteronderzoek. Specifiek:

1. De haalbaarheid van de inschrijving van deelnemers bepalen;
2. De naleving van de interventie beoordelen; en
3. Gegevensverzamelingsmethoden beoordelen en verfijnen. 2.2 Primaire Klinische Doelstelling De primaire klinische doelstelling is om te bepalen of de korte MBI, vergeleken met controle, de pijnintensiteit en -belemmering vermindert gedurende 6 weken na randomisatie.

2.3 Secundaire Klinische Doelstellingen

De secundaire klinische doelstellingen zijn om te bepalen of de MBI, vergeleken met controle:

1. Acute pijn vermindert gedurende de perioperatieve periode;
2. Acute angst vermindert gedurende de perioperatieve periode;
3. Pijncatastroferen vermindert gedurende 6 weken na randomisatie; en
4. Opioïdegebruik vermindert gedurende 6 weken na randomisatie. 3.0 ONDERZOEKSONTWERP Deze pilotstudie zal een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoekontwerp gebruiken om de haalbaarheid te evalueren van het implementeren van een onderzoek dat het aanbieden van een korte, 2-delige op mindfulness gebaseerde interventie (MBI) aan patiënten omvat terwijl ze in het ziekenhuis zijn voor en na fractuurchirurgie.

4.0 METHODEN 4.1 Setting Dit onderzoek zal gecoördineerd worden door het Data Coordinating Centre bij het Surgical Methods Centre, McMaster University, Hamilton, Ontario. Het Surgical Methods Centre zal verantwoordelijk zijn voor onderzoekstoezicht, datamanagement, data-analyse en kennisdisseminatie. Het orthopedisch traumaresearchteam van Hamilton Health Sciences in het Hamilton General Hospital zal toezicht houden op de werving van deelnemers, follow-up en alle gegevensverzameling.

4.3 Patiëntenscreening en Geïnformeerde Toestemming Alle patiënten van 18 jaar of ouder met een open of gesloten fractuur van het appendiculaire skelet die zich vóór interne fixatiechirurgie in het ziekenhuis melden, zullen worden gescreend. Patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen, zullen worden gevraagd deel te nemen aan het onderzoek terwijl ze wachten op fractuurchirurgie. Als ze akkoord gaan, zal schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen. Het proces van het verkrijgen en documenteren van geïnformeerde toestemmingsformulieren zal worden voltooid in overeenstemming met lokale Good Clinical Practice-aanbevelingen. Deelnemers kunnen hun toestemming te allen tijde intrekken.

4.4. Randomisatiemethoden Om verborgen toewijzing te waarborgen, zullen in aanmerking komende patiënten die geïnformeerde toestemming geven, worden gerandomiseerd met behulp van de randomisatiefunctie binnen het REDCap Cloud-systeem. In aanmerking komende deelnemers zullen worden gerandomiseerd naar 1 van 2 groepen: (1) 2-fase MBI-behandelingsarm of (2) tijd-gematchede, audiocontrolearm.

4.5 Interventie De MBI bestaat uit twee fasen: een pre-chirurgiefase (Fase 1) en een post-chirurgiefase (Fase 2). Gegevens zullen worden verzameld voor en na elke fase van de interventie. Onderzoekspersoneel zal de preoperatieve interventie faciliteren door deelnemers een iPad en hoofdtelefoon te verstrekken. Na de operatie zal het onderzoekspersoneel opnieuw regelen om de postoperatieve interventie te faciliteren voordat de deelnemer uit het ziekenhuis wordt ontslagen.

Pre-Chirurgie Interventie (Fase 1): Deelnemers in de MBI-behandelingsarm zullen een iPad en hoofdtelefoon krijgen om te luisteren naar een 7-minuten durende, audiogeleide mindful ademhalingsoefening terwijl ze wachten op chirurgie.

Post-Chirurgie Interventie (Fase 2): Tijdens hun postoperatieve ziekenhuisverblijf zullen deelnemers opnieuw een iPad en hoofdtelefoon krijgen om te luisteren naar een andere 7-minuten durende, audiogeleide mindfulnessoefening gericht op pijnbeheer. Onderzoekspersoneel zal ervoor zorgen dat patiënten volledig zijn hersteld van chirurgische anesthesie voordat de post-chirurgie interventie wordt gefaciliteerd.

4.6 Vergelijker Deelnemers die gerandomiseerd zijn naar de controlearm zullen een iPad en hoofdtelefoon krijgen om te luisteren naar tijd-gematchede audio-opnames in de pre-chirurgiefase (Fase 1) en de post-chirurgiefase (Fase 2). Onderzoekspersoneel zal ervoor zorgen dat patiënten volledig zijn hersteld van chirurgische anesthesie voordat de post-chirurgie interventie wordt gefaciliteerd.

4.7 Uitkomsten 4.7.1 Haalbaarheidsuitkomsten (Primair)

De haalbaarheid van de inschrijving van deelnemers zal worden beoordeeld door screening- en inschrijvingsmetingen te monitoren, waaronder:

1. Aandeel in aanmerking komende patiënten die geïnformeerde toestemming geven.
2. Lengte van de tijd die nodig is om 50 deelnemers in te schrijven.
3. Beoordeling van redenen voor uitsluiting.

De haalbaarheid van de interventie en gegevensverzameling zal worden beoordeeld met behulp van de volgende metingen:

1. Aandeel deelnemers toegewezen aan de behandelingsarm die beide fasen van de MBI voltooien.

2. Aandeel complete gegevens in alle casusrapportageformulieren. 3. Aandeel deelnemers die hun toestemming om deel te nemen intrekken. 4.7.2 Klinische Uitkomsten (Exploratief):

1. Pijnintensiteit/belemmering gedurende 6 weken na randomisatie zal worden gemeten door de Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG) vragenlijst.20
2. Acute pijn gedurende de perioperatieve periode zal worden gemeten met behulp van de Numerieke Pijn Beoordelingsschaal (NPRS).
3. Acute angst gedurende de perioperatieve periode zal worden gemeten met behulp van een visuele analoge schaal (Angst VAS) van 0 (geen angst) tot 10 (de meeste angst die je je kunt voorstellen).
4. Pijncatastroferen gedurende 6 weken na randomisatie zal worden gemeten met behulp van de Pain Catastrophizing Scale.
5. Opioïdegebruik gedurende 6 weken na randomisatie zal worden gemeten in Morfine Milligram Equivalenten (MME) per dag, wat zal worden beoordeeld met behulp van de timeline follow-back (TLFB) methode.

4.8 Gegevensverzameling en Follow-Up 4.8.1 Perioperatieve Gegevensverzamelingsprocedures Na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming, zullen deelnemers de baseline casusrapportageformulieren (CRF's) invullen met ondersteuning van onderzoekspersoneel indien nodig. Letselgegevens zullen worden verkregen van de deelnemer, het medisch dossier van de deelnemer of de behandelende arts(en) van de deelnemer. Baseline gegevensverzamelingspunten omvatten deelnemerskenmerken en letseldetails zoals leeftijd, geslacht, gender, comorbiditeiten, letselmechanisme, rookstatus en pre-letsel opioïdegebruik. Deelnemers zullen worden gescreend op depressie, angst en chronische pijn met behulp van respectievelijk de korte Patient Health Questionnaire (PHQ-2), korte General Anxiety Disorder (GAD-2) en Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG) vragenlijsten. Daarnaast zullen deelnemers de acute pijn (Numeric Pain Rating Scale) en angst (Angst Visuele Analoge Schaal) vragenlijsten invullen onmiddellijk voor en na het ontvangen van elke fase van de interventie. Baseline vragenlijsten bestaan uit in totaal slechts negen vragen, dus de onderzoekers verwachten dat baseline gegevensverzameling minder dan vijf minuten zal duren. Latere perioperatieve gegevensverzameling (na Fase 1 interventie; voor en na Fase 2 interventie) zal slechts twee vragen omvatten en zou daarom minder dan een minuut moeten duren.

4.8.2 Follow-Up Gegevensverzamelingsprocedures Follow-up bezoeken zullen plaatsvinden op 2 en 6 weken na randomisatie, wat overeenkomt met de tijdlijn dat patiënten terugkeren naar de fractuurkliniek voor standaardzorgbezoeken met hun chirurg. Bij elk follow-up bezoek zullen deelnemers de Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG) en Pain Catastrophizing Scale (PCS) invullen. Daarnaast zal de volgende informatie ook worden geregistreerd bij elk follow-up bezoek: 1) eventuele mindfulnessoefeningen thuis; 2) pijnbeheermedicatie, en 3) ernstige bijwerkingen (SAE's) mogelijk gerelateerd aan deelname aan het onderzoek.

Deelnemersfollow-up bezoeken kunnen worden uitgevoerd naar voorkeur en gemak van de deelnemer, d.w.z. persoonlijk tijdens een regelmatig gepland kliniekbezoek, of door een combinatie van telefoon, e-mailcorrespondentie, sms-bericht, post, alternatief contact en/of online via REDCap Cloud Survey. Deelnemers kunnen via sms, telefoon of e-mail worden gecontacteerd met herinneringen aan aanstaande follow-up bezoeken. Vragenlijsten kunnen online direct door de deelnemer worden ingevuld of via de telefoon met onderzoekspersoneel.

5.0 STEKPROEFGROOTTE Het primaire doel van deze pilotstudie is om de haalbaarheid van inschrijving aan te tonen (voldoen aan inclusiecriteria en toestemming geven). De onderzoekers verwachten dat de studie 40% inschrijving zal bereiken in deze pilotstudie. Als de studie gedurende acht weken ongeveer 100 in aanmerking komende patiënten benadert voor toestemming, zal de studie een 95% betrouwbaarheidsinterval verkrijgen met een marge van 15% (25%, 55%) rond ons puntschatting van 40%. Dit komt neer op ongeveer 41 deelnemers. De onderzoekers zullen afronden naar 50 deelnemers voor een betekenisvolle analyse.

DATA-ANALYSE 6.1 Haalbaarheidsuitkomstenanalyse De primaire uitkomst van haalbaarheid zal worden bepaald met behulp van een 'verkeerslicht'-systeem. Als alle resultaten binnen het 'groene licht'-bereik vallen, zal het definitieve onderzoek als haalbaar worden beschouwd zoals gepland. Resultaten die in het 'gele licht'-bereik vallen, vereisen beoordeling en wijzigingen aan de relevante protocoldelen voordat wordt overgegaan naar de definitieve fase. Als resultaten binnen het 'rode licht'-bereik vallen, zal het onderzoek als niet haalbaar worden beschouwd tenzij grote wijzigingen aan het protocol worden doorgevoerd. De onderzoekers zullen beschrijvende statistieken gebruiken, gerapporteerd als aantal en percentage of gemiddelde en standaarddeviatie afhankelijk van het type variabele, om de haalbaarheidsdoelresultaten van deze pilotstudie samen te vatten. Haalbaarheidsuitkomsten zullen gebaseerd zijn op beschrijvende statistieken gerapporteerd als een percentage met het 95% Betrouwbaarheidsinterval (BI).

6.2 Klinische Uitkomstenanalyse De exploratieve klinische uitkomsten zullen worden geanalyseerd met behulp van beschrijvende statistieken gerapporteerd als aantal en percentage of gemiddelde en standaarddeviatie afhankelijk van het type variabele. Klinische uitkomsten zullen worden vergeleken met behulp van mixed effects modellen en gerapporteerd als schattingen van effect (95% BI). De studie-statisticus zal een gedetailleerd statistisch analyseplan voorbereiden dat de analyses voor het definitieve onderzoek zal beschrijven op het moment dat het definitieve onderzoek wordt gestart. De analyses voor de pilotfase zullen worden uitgevoerd met behulp van R statistische software.

7.0 DATAMANAGEMENT 7.1 Casusrapportageformulieren (CRF's) Vereiste gegevens, zoals gedetailleerd op de CRF's, zullen worden verzameld met behulp van een Electronic Data Capture (EDC) systeem. Klinische locatiepersoneel zal een unieke login en wachtwoord ontvangen voor het EDC-systeem en zal in staat zijn om gegevens voor deelnemers die op hun klinische locatie zijn geworven, te bekijken en te wijzigen. Vragenlijsten zullen zoveel mogelijk direct door deelnemers op een tablet worden ingevuld om vertrouwelijkheid te waarborgen.

7.2 Data-integriteit Deze studie zal het REDCap EDC-systeem gebruiken, dat een verscheidenheid aan mechanismen gebruikt voor het controleren van gegevens op het moment van invoer, waaronder skip logic, range checks en datatype checks. Bij ontvangst van nieuwe gegevens, zal het McMaster Methods Centre-personeel alle ontbrekende, onwaarschijnlijke of inconsistente gegevens bevragen. Klinische locatiepersoneel zal in staat zijn om openstaande queries in het systeem te bekijken en wordt verplicht om prompt te reageren.

7.3 Bewaring van Records Records en documenten met betrekking tot de uitvoering van deze studie, zullen worden bewaard door de Hoofdonderzoekers en het McMaster Methods Centre gedurende 10 jaar na voltooiing of stopzetting van de studie. Na die periode kunnen de documenten worden vernietigd, onderworpen aan lokale regelgeving. Geen records mogen worden vernietigd zonder schriftelijke goedkeuring van het McMaster Methods Centre.

8.0 ETHIEK 8.1 Goedkeuring Medisch-ethische Toetsingscommissie Dit protocol zal worden beoordeeld en goedgekeurd door de Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB) vóór de start van de studie.

8.2 Vertrouwelijkheid Informatie over onderzoeksdeelnemers zal vertrouwelijk worden gehouden en zal worden beheerd in overeenstemming met de onderstaande regels:

1. Alle onderzoek-gerelateerde informatie zal veilig worden opgeslagen.
2. Alle onderzoeksdeelnemersinformatie zal worden opgeslagen in afgesloten archiefkasten of toegangsbeperkte databases en alleen toegankelijk voor locatieonderzoekspersoneel.
3. Alle CRF's zullen alleen worden geïdentificeerd door een gecodeerd deelnemersnummer. Als een deelnemer autorisatie intrekt om persoonlijke gezondheidsinformatie te verzamelen of te gebruiken, behoudt de klinische locatie het vermogen om alle informatie te gebruiken die is verzameld vóór de intrekking van deelnemersautorisatie.

8.3 Protocolwijzigingen Protocolwijzigingen die de uitvoering van de studie veranderen, zullen goedkeuring vereisen van zowel HiREB als de Hoofdonderzoekers.

8.4 Melding en Definities van Bijwerkingen Alle SAE's die mogelijk gerelateerd zijn aan deelname aan het onderzoek, zullen worden geregistreerd in het REDCap EDC-systeem. Significante nieuwe informatie over lopende SAE's die mogelijk gerelateerd zijn aan deelname aan het onderzoek, moet ook prompt aan het Methods Centre worden verstrekt via het REDCap EDC-systeem.

SAE's zullen worden gemeld aan de lokale METC in overeenstemming met lokale meldingsvereisten.

Een SAE wordt gedefinieerd als een bijwerking die een van de volgende is:

• Dodelijk
• Levensbedreigend
• Vereist of verlengt ziekenhuisverblijf
• Resulteert in aanhoudende of significante invaliditeit of arbeidsongeschiktheid
• Een aangeboren afwijking of geboortedefect
• Een belangrijke medische gebeurtenis

Veiligheidsmonitoring Dit onderzoek zal geen Data Safety and Monitoring Committee (DSMC) vereisen omdat de interventie laag risico is voor onderzoeksdeelnemers, en grote morbiditeit, mortaliteit of andere ernstige uitkomsten niet worden verwacht of geëvalueerd. Deze beslissing sluit aan bij de richtlijnen van de Food and Drug Administration voor het betrekken van een DSMC in een RCT.

9.0 DISSEMINATIE VAN RESULTATEN De resultaten van deze studie zullen worden ingediend voor publicatie in een peer-reviewed tijdschrift en kunnen ook worden gedeeld in poster- of presentatieformaat op relevante orthopedische conferenties en/of onderzoeksbijeenkomsten. Een patiëntvriendelijke samenvatting van de geaggregeerde resultaten zal beschikbaar worden gesteld aan onderzoeksdeelnemers die hebben ingestemd om gecontacteerd te worden met de resultaten. Deze samenvatting zal ook worden gepost in de kliniek en op onze website.

10.0 SIGNIFICANTIE VAN RESULTATEN Indien succesvol, zou dit project sterk bewijs leveren voor de snelle implementatie van een definitief onderzoek om de effectiviteit te bepalen van het opnemen van korte MBI's in zorgpaden voor fractuurpatiënten, mogelijk ter aanvulling op of vervanging van traditionele farmacologische benaderingen voor pijnbehandeling na chirurgische fixatie.