Осознанность в восстановлении после перелома и снижение зависимости от опиоидов: оценка возможности внедрения краткого вмешательства, основанного на осознанности, для управления болью и тревогой до и после операции по поводу перелома (MIRROR)

1.0 ВВЕДЕНИЕ 1.1 Боль, тревожность и использование опиоидов после перелома Перелом кости является как физической травмой, так и психологическим стрессом. Тревожность распространена, так как пациенты, ожидающие операции по поводу перелома, пытаются быстро осмыслить произошедшее с ними и обдумать риски и неопределенности, которые теперь перед ними. В дополнение к этому острому психологическому стрессу, пациенты с переломами часто страдают от сильной физической боли как до, так и после хирургического лечения. Во время послеоперационной госпитализации пациенты с переломами часто получают как опиоидные, так и нейромодулирующие препараты для купирования боли. Затем пациенты выписываются из больницы с инструкциями по реабилитации и рецептом на обезболивающие препараты — чаще всего опиоиды. Фактически, ортопедические хирурги выписывают больше опиоидных препаратов, чем любая другая хирургическая специальность, а пациенты ортопедической хирургии в Северной Америке принимают гораздо больше опиоидов, чем пациенты в других частях мира. Несмотря на широкое использование опиоидов, пациенты часто продолжают бороться с сильной болью и не более удовлетворены управлением своей болью. В контексте текущей опиоидной эпидемии, отсутствие нефармакологических вмешательств, доступных для устранения боли у пациентов с переломами, требует срочной оценки альтернативных стратегий лечения, которые могли бы быть интегрированы в текущие пути оказания помощи.

1.2 Вмешательства, основанные на осознанности Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) показывают, что вмешательства, основанные на осознанности (ВОО), могут эффективно управлять болью у многих групп населения. К сожалению, существует много проблем при рассмотрении вопроса о том, как внедрить ВОО в стационаре вскоре после травматического события, такого как перелом. Что нужно пациентам с переломами, так это вмешательство, которое достаточно кратко, чтобы его можно было проводить в стратегически важные моменты во время их пребывания в больнице, но достаточно комплексно, чтобы научить их стратегиям самостоятельного управления болью, способным способствовать значительному улучшению боли в чувствительный подострый период восстановления (т.е. 1-6 недели).

1.3 Необходимость пилотного исследования Для успешного проведения многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования, которое оценило бы эффекты краткого периоперационного вмешательства, основанного на осознанности, на боль, тревожность и использование опиоидов до и после операции по поводу перелома, необходимо пилотное исследование для информирования о дизайне и осуществимости исследования. Предлагаемое пилотное исследование будет (1) определять, является ли набор участников осуществимым, (2) оценивать ключевые аспекты протокола, включая соблюдение распределения по лечению и последующее наблюдение, и (3) оценивать долю пациентов, испытывающих боль через шесть недель после рандомизации, для поддержки расчета размера выборки для более крупного окончательного исследования.

2.0 ЦЕЛИ 2.1 Цели по осуществимости

Основная цель — оценить дизайн и осуществимость исследования в подготовке к окончательному многоцентровому исследованию. Конкретно:

1. Определить осуществимость набора участников;
2. Оценить соблюдение вмешательства; и
3. Оценить и усовершенствовать методы сбора данных. 2.2 Основная клиническая цель Основная клиническая цель — определить, снижает ли краткое ВОО по сравнению с контролем интенсивность и влияние боли в течение 6 недель после рандомизации.

2.3 Второстепенные клинические цели

Второстепенные клинические цели — определить, снижает ли ВОО по сравнению с контролем:

1. Острую боль в течение периоперационного периода;
2. Острую тревожность в течение периоперационного периода;
3. Катастрофизацию боли в течение 6 недель после рандомизации; и
4. Использование опиоидов в течение 6 недель после рандомизации. 3.0 ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Это пилотное исследование будет использовать дизайн рандомизированного контролируемого исследования для оценки осуществимости реализации исследования, которое включает предложение краткого, состоящего из 2 частей вмешательства, основанного на осознанности (ВОО), пациентам во время пребывания в больнице до и после операции по поводу перелома.

4.0 МЕТОДЫ 4.1 Место проведения Это исследование будет координироваться Центром координации данных в Центре хирургических методов Университета Макмастера, Гамильтон, Онтарио. Центр хирургических методов будет отвечать за надзор за исследованием, управление данными, анализ данных и распространение знаний. Исследовательская группа ортопедической травмы Hamilton Health Sciences в больнице общего профиля Гамильтона будет курировать набор участников, последующее наблюдение и весь сбор данных.

4.3 Скрининг пациентов и информированное согласие Все пациенты 18 лет и старше с открытым или закрытым переломом аппендикулярного скелета, которые поступают в больницу до операции внутренней фиксации, будут проходить скрининг. Пациентам, соответствующим критериям отбора, будет предложено принять участие в исследовании, пока они ожидают операции по поводу перелома. Если они согласятся, будет получено письменное информированное согласие. Процесс получения и документирования форм информированного согласия будет завершен в соответствии с местными рекомендациями по надлежащей клинической практике. Участники могут отозвать свое согласие в любое время.

4.4. Методы рандомизации Для обеспечения скрытого распределения подходящие пациенты, предоставившие информированное согласие, будут рандомизированы с использованием функции рандомизации в системе REDCap Cloud. Подходящие участники будут рандомизированы в 1 из 2 групп: (1) группа лечения двухфазным ВОО или (2) контрольная группа с аудиозаписью, соответствующей по времени.

4.5 Вмешательство ВОО состоит из двух фаз: предоперационной фазы (Фаза 1) и послеоперационной фазы (Фаза 2). Данные будут собираться до и после каждой фазы вмешательства. Исследовательский персонал будет способствовать проведению предоперационного вмешательства, предоставляя участникам iPad и наушники. После операции исследовательский персонал снова организует проведение послеоперационного вмешательства до выписки участника из больницы.

Предоперационное вмешательство (Фаза 1): Участникам в группе лечения ВОО будет предоставлен iPad и наушники для прослушивания 7-минутной аудио-направляемой практики осознанного дыхания во время ожидания операции.

Послеоперационное вмешательство (Фаза 2): Во время послеоперационного пребывания в больнице участникам снова будет предоставлен iPad и наушники для прослушивания другой 7-минутной аудио-направляемой практики осознанности, направленной на управление болью. Исследовательский персонал убедится, что пациенты полностью восстановились от хирургической анестезии, прежде чем проводить послеоперационное вмешательство.

4.6 Компаратор Участники, рандомизированные в контрольную группу, будут получать iPad и наушники для прослушивания соответствующих по времени аудиозаписей на предоперационной фазе (Фаза 1) и послеоперационной фазе (Фаза 2). Исследовательский персонал убедится, что пациенты полностью восстановились от хирургической анестезии, прежде чем проводить послеоперационное вмешательство.

4.7 Исходы 4.7.1 Исходы по осуществимости (Первичные)

Осуществимость набора участников будет оцениваться путем мониторинга показателей скрининга и набора, включая:

1. Долю подходящих пациентов, предоставивших информированное согласие.
2. Время, необходимое для набора 50 участников.
3. Обзор причин исключения.

Осуществимость вмешательства и сбора данных будет оцениваться с использованием следующих показателей:

1. Доля участников, назначенных в группу лечения, которые завершают обе фазы ВОО.

2. Доля полных данных во всех формах отчетности по случаям. 3. Доля участников, отозвавших согласие на участие. 4.7.2 Клинические исходы (Исследовательские):

1. Интенсивность/влияние боли в течение 6 недель после рандомизации будет измеряться с помощью опросника Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG).20
2. Острая боль в течение периоперационного периода будет измеряться с использованием Числовой шкалы оценки боли (NPRS).
3. Острая тревожность в течение периоперационного периода будет измеряться с использованием визуальной аналоговой шкалы (Anxiety VAS) от 0 (нет тревожности) до 10 (максимально возможная тревожность).
4. Катастрофизация боли в течение 6 недель после рандомизации будет измеряться с использованием Шкалы катастрофизации боли.
5. Использование опиоидов в течение 6 недель после рандомизации будет измеряться в миллиграмм-эквивалентах морфина (ММЭ) в день, что будет оцениваться с использованием метода timeline follow-back (TLFB).

4.8 Сбор данных и последующее наблюдение 4.8.1 Процедуры сбора периоперационных данных После получения информированного согласия участники заполнят базовые формы отчетности по случаям (CRFs) при поддержке исследовательского персонала по мере необходимости. Данные о травме будут получены от участника, медицинской карты участника или лечащего врача(ей) участника. Точки сбора базовых данных включают характеристики участника и детали травмы, такие как возраст, пол, гендер, сопутствующие заболевания, механизм травмы, статус курения и использование опиоидов до травмы. Участники будут проходить скрининг на депрессию, тревожность и хроническую боль с использованием краткого опросника здоровья пациента (PHQ-2), краткого опросника генерализованного тревожного расстройства (GAD-2) и опросника Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG) соответственно. Кроме того, участники заполнят опросники по острой боли (Числовая шкала оценки боли) и тревожности (Визуальная аналоговая шкала тревожности) непосредственно до и после получения каждой фазы вмешательства. Базовые опросники состоят всего из девяти вопросов, поэтому исследователи ожидают, что сбор базовых данных займет менее пяти минут. Последующий сбор периоперационных данных (после вмешательства Фазы 1; до и после вмешательства Фазы 2) будет включать только два вопроса и, следовательно, должен занять менее одной минуты.

4.8.2 Процедуры сбора данных последующего наблюдения Посещения последующего наблюдения будут происходить через 2 и 6 недель после рандомизации, что соответствует графику, по которому пациенты возвращаются в клинику переломов для стандартных визитов к своему хирургу. Во время каждого визита последующего наблюдения участники заполнят опросник Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG) и Шкалу катастрофизации боли (PCS). Кроме того, следующая информация также будет регистрироваться во время каждого визита последующего наблюдения: 1) любая домашняя практика осознанности; 2) обезболивающие препараты, и 3) серьезные нежелательные явления (СНЯ), потенциально связанные с участием в исследовании.

Посещения последующего наблюдения участников могут проводиться в соответствии с предпочтениями и удобством участника, т.е. лично во время регулярно запланированного визита в клинику, или путем комбинации телефонного звонка, переписки по электронной почте, текстового сообщения, почты, альтернативного контакта и/или онлайн через опрос REDCap Cloud. С участниками можно связываться через текстовые сообщения, телефон или электронную почту с напоминаниями о предстоящих визитах последующего наблюдения. Опросники могут быть заполнены онлайн непосредственно участником или по телефону с исследовательским персоналом.

5.0 РАЗМЕР ВЫБОРКИ Основная цель этого пилотного исследования — продемонстрировать осуществимость набора (соответствие критериям отбора и предоставление согласия). Исследователи ожидают, что в этом пилотном исследовании будет достигнуто 40% набора. Если исследование приблизится к 100 подходящим пациентам для получения согласия в течение восьми недель, исследование получит 95% доверительный интервал с погрешностью 15% (25%, 55%) вокруг нашей точечной оценки в 40%. Это будет соответствовать примерно 41 участнику. Исследователи округлят до 50 участников для значимого анализа.

АНАЛИЗ ДАННЫХ 6.1 Анализ исходов по осуществимости Первичный исход осуществимости будет определяться с использованием системы "светофора". Если все результаты попадают в диапазон "зеленого света", окончательное исследование будет считаться осуществимым, как планировалось. Любые результаты, попадающие в диапазон "желтого света", потребуют пересмотра и изменений соответствующих разделов протокола перед переходом к окончательной фазе. Если какие-либо результаты попадают в диапазон "красного света", исследование будет считаться неосуществимым, если не будут внесены серьезные изменения в протокол. Исследователи будут использовать описательную статистику, представленную в виде количества и процента или среднего значения и стандартного отклонения в зависимости от типа переменной, для обобщения результатов цели осуществимости этого пилотного исследования. Исходы по осуществимости будут основаны на описательной статистике, представленной в процентах с 95% доверительным интервалом (ДИ).

6.2 Анализ клинических исходов Исследовательские клинические исходы будут анализироваться с использованием описательной статистики, представленной в виде количества и процента или среднего значения и стандартного отклонения в зависимости от типа переменной. Клинические исходы будут сравниваться с использованием моделей смешанных эффектов и представлены в виде оценок эффекта (95% ДИ). Статистик исследования подготовит подробный план статистического анализа, который опишет анализы для окончательного исследования на момент начала окончательного исследования. Анализы для пилотной фазы будут проводиться с использованием статистического программного обеспечения R.

7.0 УПРАВЛЕНИЕ ДАННЫМИ 7.1 Формы отчетности по случаям (CRFs) Необходимые данные, как подробно описано в CRFs, будут собираться с использованием системы электронного сбора данных (EDC). Персонал клинических центров получит уникальный логин и пароль для системы EDC и сможет просматривать и изменять данные для участников, набранных в их клиническом центре. Опросники будут заполняться непосредственно участниками на планшете, насколько это возможно, чтобы обеспечить конфиденциальность.

7.2 Целостность данных В этом исследовании будет использоваться система EDC REDCap, которая использует различные механизмы проверки данных во время ввода, включая логику пропуска, проверки диапазона и проверки типа данных. При получении новых данных персонал Центра методов Макмастера будет запрашивать все отсутствующие, неправдоподобные или противоречивые данные. Персонал клинических центров сможет просматривать открытые запросы в системе и обязан оперативно на них отвечать.

7.3 Хранение записей Записи и документы, относящиеся к проведению этого исследования, будут храниться главными исследователями и Центром методов Макмастера в течение 10 лет после завершения или прекращения исследования. После этого периода документы могут быть уничтожены в соответствии с местными нормативными актами. Никакие записи не могут быть уничтожены без письменного одобрения Центра методов Макмастера.

8.0 ЭТИКА 8.1 Одобрение этики исследований Этот протокол будет рассмотрен и одобрен Советом по этике интегрированных исследований Гамильтона (HiREB) до начала исследования.

8.2 Конфиденциальность Информация об участниках исследования будет храниться конфиденциально и управляться в соответствии со следующими правилами:

1. Вся информация, связанная с исследованием, будет храниться безопасно.
2. Вся информация об участниках исследования будет храниться в запираемых шкафах для документов или базах данных с ограниченным доступом и будет доступна только исследовательскому персоналу центра.
3. Все CRFs будут идентифицироваться только закодированным номером участника. Если участник отзывает разрешение на сбор или использование личной медицинской информации, клинический центр сохраняет возможность использовать всю информацию, собранную до отзыва разрешения участника.

8.3 Изменения протокола Изменения протокола, которые изменяют проведение исследования, потребуют одобрения как HiREB, так и главных исследователей.

8.4 Отчетность о нежелательных явлениях и определения Любые СНЯ, которые потенциально связаны с участием в исследовании, будут регистрироваться в системе EDC REDCap. Значительная новая информация о продолжающихся СНЯ, которые потенциально связаны с участием в исследовании, также должна быть оперативно предоставлена в Центр методов через систему EDC REDCap.

СНЯ будут сообщаться в местный СЭ в соответствии с местными требованиями отчетности.

СНЯ определяется как любое нежелательное явление, которое является одним из следующих:

• Смертельным
• Угрожающим жизни
• Требующим или продлевающим пребывание в больнице
• Приводящим к стойкой или значительной инвалидности или нетрудоспособности
• Врожденной аномалией или пороком развития
• Важным медицинским событием

Мониторинг безопасности Это исследование не потребует Комитета по мониторингу безопасности данных (КМБД), поскольку вмешательство представляет низкий риск для участников исследования, а серьезная заболеваемость, смертность или другие тяжелые исходы не ожидаются и не оцениваются. Это решение соответствует руководствам Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов по вовлечению КМБД в РКИ.

9.0 РАСПРОСТРАНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Результаты этого исследования будут представлены для публикации в рецензируемом журнале и также могут быть представлены в виде постеров или презентаций на соответствующих ортопедических конференциях и/или исследовательских встречах. Понятное для пациентов резюме совокупных результатов будет предоставлено участникам исследования, которые дали согласие на контакт с результатами. Это резюме также будет размещено в клинике и на нашем веб-сайте.

10.0 ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ В случае успеха этот проект предоставит убедительные доказательства для быстрого внедрения окончательного исследования для определения эффективности включения кратких ВОО в пути оказания помощи пациентам с переломами, потенциально дополняя или заменяя традиционные фармакологические подходы к управлению болью после хирургической фиксации.