Mindfulness ved frakturbehandling og reduksjon av opioidavhengighet: Vurdering av gjennomførbarheten ved å implementere en kort, mindfulness-basert intervensjon for å håndtere smerter og angst før og etter frakturkirurgi (MIRROR)

1.0 INNLEDNING 1.1 Smerte, angst og opioidebruk etter brudd Å pådra seg et brudd er både fysisk traumatisk og psykologisk belastende. Angst er vanlig da pasienter som venter på bruddoperasjon sliter med å raskt prosessere det som har skjedd med dem og vurdere risikoene og usikkerhetene som nå ligger foran dem. I tillegg til denne akutte psykologiske belastningen, lider bruddpasienter ofte av alvorlig fysisk smerte både før og etter kirurgisk behandling. Under postoperativt sykehusopphold mottar bruddpasienter ofte både opioidbaserte og nevromodulerende medikamenter for å håndtere smerten. Pasientene blir deretter utskrevet fra sykehuset med instruksjoner for rehabilitering og en resept for smertestillende medikamenter - oftest opioider. Faktisk foreskriver ortopedkirurger flere opioide medikamenter enn noen annen kirurgisk spesialitet, og nordamerikanske ortopedkirurgipasienter bruker langt flere opioider enn pasienter i andre deler av verden. Til tross for den utbredte bruken av opioider, fortsetter pasienter ofte å slite med alvorlig smerte og er ikke mer fornøyde med sin smertehåndtering. I lys av den nåværende opioidepidemien, gjør mangelen på ikke-farmakologiske intervensjoner tilgjengelige for å håndtere smerte hos bruddpasienter det nødvendig med en hurtig evaluering av alternative behandlingsstrategier som realistisk kan integreres i nåværende behandlingsforløp.

1.2 Oppmerksomhetsbaserte intervensjoner Randomiserte kontrollerte studier (RCT-er) indikerer at oppmerksomhetsbaserte intervensjoner (MBI-er) effektivt kan håndtere smerte i mange populasjoner. Dessverre eksisterer det mange utfordringer når man vurderer hvordan man skal implementere en MBI på sykehus kort tid etter et traumatisk hendelse, som et brudd. Det bruddpasienter trenger er en intervensjon som er kort nok til å bli gitt på strategiske tidspunkter under sykehusoppholdet, men likevel omfattende nok til å lære dem smerteselvhåndteringsstrategier som kan oppmuntre til meningsfull forbedring av smerte i den følsomme, subakute rekonvalesensperioden (dvs. uke 1-6).

1.3 Behov for en pilotstudie For å lykkes med å implementere en multisenter, randomisert kontrollert studie som vil evaluere effekten av en kort, perioperativ oppmerksomhetsbasert intervensjon på smerte, angst og opioidebruk før og etter bruddoperasjon, er en pilotstudie nødvendig for å informere studiens design og gjennomførbarhet. Den foreslåtte pilotstudien vil (1) fastslå om deltakerrekruttering er gjennomførbar, (2) vurdere nøkkelaspekter ved protokollen inkludert behandlingstildelingskomplians og oppfølging, og (3) vurdere andelen pasienter som opplever smerte seks uker etter randomisering for å støtte utregningen av utvalgsstørrelsen for en større, avgjørende studie.

2.0 MÅL 2.1 Gjennomførbarhetsmål

Det primære målet er å vurdere designet og gjennomførbarheten til studien som forberedelse til en avgjørende multisenterstudie. Spesifikt:

1. Fastslå gjennomførbarheten av deltakerinnmelding;
2. Vurdere komplians med intervensjonen; og
3. Vurdere og foredle datainnsamlingsmetodene. 2.2 Primært klinisk mål Det primære kliniske målet er å fastslå om den korte MBI-en, sammenlignet med kontroll, reduserer smerteintensitet og -interferens over 6 uker etter randomisering.

2.3 Sekundære kliniske mål

De sekundære kliniske målene er å fastslå om MBI-en, sammenlignet med kontroll:

1. Reduserer akutt smerte over den perioperative perioden;
2. Reduserer akutt angst over den perioperative perioden;
3. Reduserer smertekatastrofering over 6 uker etter randomisering; og
4. Reduserer opioidebruk over 6 uker etter randomisering. 3.0 STUDIEDESIGN Denne pilotstudien vil bruke et randomisert kontrollert studiedesign for å evaluere gjennomførbarheten av å implementere en studie som involverer å tilby en kort, 2-delt oppmerksomhetsbasert intervensjon (MBI) til pasienter mens de er på sykehus før og etter bruddoperasjon.

4.0 METODER 4.1 Område Denne studien vil bli koordinert av Data Coordinating Centre ved Surgical Methods Centre, McMaster University, Hamilton, Ontario. Surgical Methods Centre vil være ansvarlig for studieovervåkning, datahåndtering, dataanalyse og kunnskapsformidling. Hamilton Health Sciences ortopedisk traumatforskningsgruppe ved Hamilton General Hospital vil overvåke deltakerrekruttering, oppfølging og all datainnsamling.

4.3 Pasientscreening og informert samtykke Alle pasienter 18 år eller eldre med et åpent eller lukket brudd i appendikulært skjelett som kommer til sykehuset før intern fiksasjonskirurgi vil bli screenet. Pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene vil bli bedt om å delta i studien mens de venter på bruddoperasjon. Dersom de samtykker, vil skriftlig informert samtykke bli innhentet. Prosessen med å innhente og dokumentere informert samtykkeskjemaer vil bli fullført i samsvar med lokale Good Clinical Practice-anbefalinger. Deltakere kan trekke tilbake sitt samtykke når som helst.

4.4. Randomiseringsmetoder For å sikre skjult tildeling, vil kvalifiserte pasienter som gir informert samtykke bli randomisert ved hjelp av randomiseringsfunksjonen i REDCap Cloud-systemet. Kvalifiserte deltakere vil bli randomisert til 1 av 2 grupper: (1) 2-fase MBI-behandlingsarm eller (2) tidsjustert, lydopptak kontrollarm.

4.5 Intervensjon MBI-en består av to faser: en før-operasjonsfase (Fase 1) og en etter-operasjonsfase (Fase 2). Data vil bli samlet inn før og etter hver fase av intervensjonen. Forskningspersonell vil legge til rette for den preoperativ intervensjonen ved å gi deltakerne en iPad og hodetelefoner. Etter operasjonen vil forskningspersonell nok en gang arrangere for å legge til rette for den postoperative intervensjonen før deltakeren blir utskrevet fra sykehuset.

Før-operasjons intervensjon (Fase 1): Deltakere i MBI-behandlingsarmen vil bli gitt en iPad og hodetelefoner for å lytte til en 7-minutters, lydledet oppmerksom pustepraksis mens de venter på operasjon.

Etter-operasjons intervensjon (Fase 2): Under deres postoperative sykehusopphold, vil deltakerne nok en gang bli gitt en iPad og hodetelefoner for å lytte til en annen 7-minutters, lydledet oppmerksomhetspraksis fokusert på smertehåndtering. Forskningspersonell vil sikre at pasientene har kommet seg fullstendig fra kirurgisk anestesi før de legger til rette for etter-operasjons intervensjonen.

4.6 Sammenligning Deltakere randomisert til kontrollarmen vil bli gitt en iPad og hodetelefoner for å lytte til tidsjusterte lydopptak i før-operasjonsfasen (Fase 1) og etter-operasjonsfasen (Fase 2). Forskningspersonell vil sikre at pasientene har kommet seg fullstendig fra kirurgisk anestesi før de legger til rette for etter-operasjons intervensjonen.

4.7 Utfall 4.7.1 Gjennomførbarhetsutfall (Primære)

Gjennomførbarheten av deltakerinnmelding vil bli vurdert ved å overvåke screening- og innmeldingsstatistikk, inkludert:

1. Andel kvalifiserte pasienter som gir informert samtykke.
2. Tiden det tar å melde inn 50 deltakere.
3. Gjennomgang av årsaker for eksklusjon.

Gjennomførbarheten av intervensjonen og datainnsamlingen vil bli vurdert ved hjelp av følgende statistikk:

1. Andel deltakere tildelt behandlingsarmen som fullfører begge fasene av MBI-en.

2. Andel fullstendige data i alle case report forms. 3. Andel deltakere som trekker tilbake samtykke til å delta. 4.7.2 Kliniske utfall (Utforskende):

1. Smerteintensitet/-interferens over 6 uker etter randomisering vil bli målt av Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG) spørreskjemaet.20
2. Akutt smerte over den perioperative tidsperioden vil bli målt ved bruk av Numeric Pain Rating Scale (NPRS).
3. Akutt angst over den perioperative tidsperioden vil bli målt ved bruk av en visuell analog skala (Angst VAS) fra 0 (ingen angst) til 10 (den mest intense angsten du kan forestille deg).
4. Smertekatastrofering over 6 uker etter randomisering vil bli målt ved bruk av Pain Catastrophizing Scale.
5. Opioidebruk over 6 uker etter randomisering vil bli målt i Morfin Milligram Ekvivalenter (MME) per dag, som vil bli vurdert ved bruk av timeline follow-back (TLFB) metoden.

4.8 Datainnsamling og Oppfølging 4.8.1 Perioperative datainnsamlingsprosedyrer Etter å ha innhentet informert samtykke, vil deltakerne fullføre baseline case report forms (CRF-er) med støtte fra forskningspersonell etter behov. Skadedata vil bli innhentet fra deltakeren, deltakerens medisinske journal, eller deltakerens behandlende lege(r). Baseline datainnsamlingspunkter inkluderer deltakerkarakteristikker og skadedetaljer som alder, kjønn, kjønnsidentitet, komorbiditeter, skademekanisme, røykevaner og pre-skade opioidebruk. Deltakere vil bli screenet for depresjon, angst og kronisk smerte ved bruk av henholdsvis den korte Patient Health Questionnaire (PHQ-2), den korte General Anxiety Disorder (GAD-2) og Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG) spørreskjemaene. I tillegg vil deltakerne fullføre de akutte smerte- (Numeric Pain Rating Scale) og angst- (Angst Visuell Analog Skala) spørreskjemaene umiddelbart før og etter å ha mottatt hver fase av intervensjonen. Baseline spørreskjemaene består av totalt bare ni spørsmål, så forskerne forventer at baseline datainnsamling vil ta mindre enn fem minutter. Etterfølgende perioperativ datainnsamling (etter Fase 1 intervensjon; før og etter Fase 2 intervensjon) vil bare inkludere to spørsmål og bør derfor ta mindre enn ett minutt.

4.8.2 Oppfølgingsdatainnsamlingsprosedyrer Oppfølgingsbesøk vil finne sted 2 og 6 uker etter randomisering, som samsvarer med tidslinjen der pasienter returnerer til bruddklinikken for standard omsorgsbesøk med sin kirurg. Ved hvert oppfølgingsbesøk vil deltakerne fullføre Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG) og Pain Catastrophizing Scale (PCS). I tillegg vil følgende informasjon også bli registrert ved hvert oppfølgingsbesøk: 1) eventuell oppmerksomhetspraksis hjemme; 2) smertehåndteringsmedikamenter, og 3) alvorlige bivirkninger (SAE-er) potensielt relatert til deltakelse i studien.

Deltakeroppfølgingsbesøk kan gjennomføres etter deltakerens preferanse og bekvemmelighet, dvs. personlig ved et planlagt klinikkbesøk, eller ved en kombinasjon av telefon, e-postkorrespondanse, tekstmelding, post, alternativ kontakt og/eller online via REDCap Cloud Survey. Deltakere kan bli kontaktet via tekst, telefon eller e-post med påminnelser om kommende oppfølgingsbesøk. Spørreskjemaer kan fullføres online direkte av deltakeren eller over telefonen med forskningspersonell.

5.0 UTVALGSSTØRRELSE Det primære målet med denne pilotstudien er å demonstrere innmeldingsgjennomførbarhet (oppfylle inklusjonskriterier og gi samtykke). Forskerne forventer at studien vil oppnå 40% innmelding i denne pilotstudien. Dersom studien nærmer seg 100 kvalifiserte pasienter for samtykke over åtte uker, vil studien oppnå et 95% konfidensintervall med en 15% feilmargin (25%, 55%) rundt vårt punktestimat på 40%. Dette vil tilsvare omtrent 41 deltakere. Forskerne vil runde opp til 50 deltakere for en meningsfull analyse.

DATAANALYSE 6.1 Gjennomførbarhetsutfallsanalyse Det primære gjennomførbarhetsutfallet vil bli bestemt ved bruk av et 'trafikklys'-system. Dersom alle resultater faller innenfor 'grønt lys'-området, vil den avgjørende studien bli ansett som gjennomførbar som planlagt. Eventuelle resultater som faller inn i 'gult lys'-området vil kreve gjennomgang og endringer i de relevante protokollseksjonene før man går videre til den avgjørende fasen. Dersom noen resultater faller innenfor 'rødt lys'-området, vil studien bli ansett som ikke gjennomførbar med mindre store modifikasjoner av protokollen implementeres. Forskerne vil bruke beskrivende statistikk, rapportert som antall og prosent eller gjennomsnitt og standardavvik avhengig av variabeltype, for å oppsummere gjennomførbarhetsmålresultatene av denne pilotstudien. Gjennomførbarhetsutfall vil være basert på beskrivende statistikk rapportert som en prosent med 95% konfidensintervall (CI).

6.2 Klinisk utfallsanalyse De utforskende kliniske utfallene vil bli analysert ved bruk av beskrivende statistikk rapportert som antall og prosent eller gjennomsnitt og standardavvik avhengig av variabeltype. Kliniske utfall vil bli sammenlignet ved bruk av mixed effects modeller og rapportert som effektestimater (95% CI). Studiets statistiker vil forberede en detaljert statistisk analyseplan som vil beskrive analysene for den avgjørende studien når den avgjørende studien initieres. Analysene for pilotfasen vil bli utført ved bruk av R statistisk programvare.

7.0 DATAHÅNDTERING 7.1 Case Report Forms (CRF-er) Nødvendige data, som detaljert på CRF-ene, vil bli samlet inn ved bruk av et Electronic Data Capture (EDC) system. Klinisk stedspersonell vil motta en unik innlogging og passord for EDC-systemet og vil kunne se og modifisere data for deltakere rekruttert ved deres kliniske sted. Spørreskjemaer vil bli fullført direkte av deltakerne på en tablet, så mye som mulig, for å sikre konfidensialitet.

7.2 Dataintegritet Denne studien vil bruke REDCap EDC-systemet, som bruker en rekke mekanismer for å sjekke data på tidspunktet for innføring inkludert hoppelogikk, rekkeviddekontroller og datatypekontroller. Ved mottak av nye data vil McMaster Methods Centre-personal spørre om alle manglende, usannsynlige eller inkonsistente data. Klinisk stedspersonell vil kunne gjennomgå åpne spørsmål i systemet og er pålagt å svare raskt.

7.3 Oppbevaring av dokumenter Dokumenter og opptegnelser knyttet til gjennomføringen av denne studien vil bli oppbevart av hovedforskerne og McMaster Methods Centre i 10 år etter fullføring eller avslutning av studien. Etter den perioden kan dokumentene ødelegges, underlagt lokale forskrifter. Ingen opptegnelser kan kasseres uten skriftlig godkjenning fra McMaster Methods Centre.

8.0 ETIKK 8.1 Forskningsetisk godkjenning Denne protokollen vil bli gjennomgått og godkjent av Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB) før studien initieres.

8.2 Konfidensialitet Informasjon om studiedeltakere vil holdes konfidensiell og vil bli håndtert i samsvar med følgende regler:

1. All studie-relatert informasjon vil bli lagret sikkert.
2. All studiedeltakerinformasjon vil bli lagret i låste arkivskap eller tilgangsbegrensede databaser og tilgjengelig kun for stedets forskningspersonell.
3. Alle CRF-er vil kun bli identifisert av et kodet deltakernummer. Dersom en deltaker trekker tilbake autorisasjon for å samle inn eller bruke personlig helseinformasjon, beholder det kliniske stedet muligheten til å bruke all informasjon samlet inn før tilbaketrekking av deltakerautorisasjon.

8.3 Protokollendringer Protokollendringer som endrer studiens gjennomføring vil kreve godkjenning fra både HiREB og hovedforskerne.

8.4 Rapportering og definisjoner av bivirkninger Eventuelle SAE-er som er potensielt relatert til deltakelse i studien vil bli registrert i REDCap EDC-systemet. Betydelig ny informasjon om pågående SAE-er som er potensielt relatert til deltakelse i studien bør også leveres raskt til Methods Centre via REDCap EDC-systemet.

SAE-er vil bli rapportert til det lokale REB i samsvar med lokale rapporteringskrav.

En SAE er definert som en bivirkning som er en av følgende:

• Dødelig
• Livstruende
• Krever eller forlenger sykehusopphold
• Resulterer i vedvarende eller betydelig funksjonshemming eller arbeidsuførhet
• En medfødt anomali eller fødselsskade
• En viktig medisinsk hendelse

Sikkerhetsovervåkning Denne studien vil ikke kreve et Data Safety and Monitoring Committee (DSMC) da intervensjonen er lav risiko for studiedeltakere, og stor morbiditet, dødelighet eller andre alvorlige utfall ikke forventes eller evalueres. Denne avgjørelsen samsvarer med Food and Drug Administration retningslinjer for å involvere et DSMC i en RCT.

9.0 FORMEDLING AV RESULTATER Resultatene av denne studien vil bli sendt inn for publisering i en fagfellevurdert tidsskrift og kan også deles i plakat- eller presentasjonsformat på relevante ortopediske konferanser og/eller forskningsmøter. En pasientvennlig oppsummering av de aggregerte resultatene vil bli gjort tilgjengelig for studiedeltakere som har samtykket til å bli kontaktet med resultatene. Denne oppsummeringen vil også bli lagt ut på klinikken og på vår nettside.

10.0 BETYDNING AV RESULTATER Dersom vellykket, vil dette prosjektet gi sterke bevis for rask implementering av en avgjørende studie for å fastslå effektiviteten av å inkorporere korte MBI-er i behandlingsforløp for bruddpasienter, potensielt som et supplement til eller erstatning for tradisjonelle farmakologiske tilnærminger til smertehåndtering etter kirurgisk fiksasjon.