Mindfulness nel Recupero da Frattura e Riduzione della Dipendenza da Oppioidi: Valutazione della Fattibilità dell'Implementazione di un Intervento Breve basato sulla Mindfulness per Gestire il Dolore e l'Ansia Prima e Dopo l'Intervento Chirurgico per Frattura (MIRROR)

1.0 INTRODUZIONE 1.1 Dolore, Ansia e Uso di Oppioidi Dopo Frattura Fratturare un osso è sia fisicamente traumatico che psicologicamente angosciante. L'ansia è comune poiché i pazienti in attesa di intervento chirurgico per frattura lottano per elaborare rapidamente ciò che è accaduto loro e considerare i rischi e le incertezze che ora li attendono. Oltre a questo disagio psicologico acuto, i pazienti con frattura spesso soffrono di intenso dolore fisico sia prima che dopo il trattamento chirurgico. Durante la degenza post-operatoria, i pazienti con frattura ricevono spesso sia farmaci a base di oppioidi che neuromodulatori per gestire il loro dolore. I pazienti vengono poi dimessi dall'ospedale con istruzioni per la riabilitazione e una prescrizione di farmaci analgesici - il più delle volte oppioidi. Infatti, i chirurghi ortopedici prescrivono più farmaci oppioidi di qualsiasi altra specialità chirurgica e i pazienti di chirurgia ortopedica nordamericana assumono molti più oppioidi rispetto ai pazienti in altre parti del mondo. Nonostante l'uso diffuso di oppioidi, i pazienti spesso continuano a lottare con dolore intenso e non sono più soddisfatti della gestione del loro dolore. Nel contesto dell'attuale epidemia di oppioidi, la mancanza di interventi non farmacologici disponibili per affrontare il dolore nei pazienti con frattura rende necessaria una valutazione urgente di strategie terapeutiche alternative che potrebbero essere fattibilmente integrate negli attuali percorsi assistenziali.

1.2 Interventi Basati sulla Consapevolezza Gli studi controllati randomizzati (RCT) indicano che gli interventi basati sulla consapevolezza (MBIs) possono gestire efficacemente il dolore in molte popolazioni. Purtroppo, esistono molte sfide quando si considera come implementare un MBI in ospedale poco dopo un evento traumatico, come una frattura. Ciò di cui i pazienti con frattura hanno bisogno è un intervento che sia abbastanza breve da essere erogato in momenti strategici durante la degenza ospedaliera, ma abbastanza completo da insegnare loro strategie di autogestione del dolore capaci di incoraggiare un miglioramento significativo del dolore durante il sensibile periodo di recupero subacuto (cioè, settimane 1-6).

1.3 Necessità di uno Studio Pilota Per implementare con successo uno studio controllato randomizzato multicentrico che valuti gli effetti di un breve intervento basato sulla consapevolezza perioperatorio su dolore, ansia e uso di oppioidi prima e dopo l'intervento chirurgico per frattura, è necessario uno studio pilota per informare il disegno e la fattibilità dello studio. Lo studio pilota proposto (1) determinerà se il reclutamento dei partecipanti è fattibile, (2) valuterà aspetti chiave del protocollo inclusa la conformità all'assegnazione del trattamento e il follow-up, e (3) valuterà la proporzione di pazienti che sperimentano dolore a sei settimane dalla randomizzazione per supportare il calcolo della dimensione campionaria per uno studio definitivo più ampio.

2.0 OBIETTIVI 2.1 Obiettivi di Fattibilità

L'obiettivo primario è valutare il disegno e la fattibilità dello studio in preparazione di uno studio multicentrico definitivo. Nello specifico:

1. Determinare la fattibilità dell'arruolamento dei partecipanti;
2. Valutare la conformità all'intervento; e
3. Valutare e affinare i metodi di raccolta dati. 2.2 Obiettivo Clinico Primario L'obiettivo clinico primario è determinare se il breve MBI, rispetto al controllo, riduca l'intensità e l'interferenza del dolore nelle 6 settimane successive alla randomizzazione.

2.3 Obiettivi Clinici Secondari

Gli obiettivi clinici secondari sono determinare se il MBI, rispetto al controllo:

1. Riduca il dolore acuto durante il periodo perioperatorio;
2. Riduca l'ansia acuta durante il periodo perioperatorio;
3. Riduca la catastrofizzazione del dolore nelle 6 settimane successive alla randomizzazione; e
4. Riduca l'uso di oppioidi nelle 6 settimane successive alla randomizzazione. 3.0 DISEGNO DELLO STUDIO Questo studio pilota utilizzerà un disegno di studio controllato randomizzato per valutare la fattibilità di implementare uno studio che coinvolga l'offerta di un breve intervento basato sulla consapevolezza (MBI) in 2 parti ai pazienti durante la degenza ospedaliera prima e dopo l'intervento chirurgico per frattura.

4.0 METODI 4.1 Sede Questo studio sarà coordinato dal Centro di Coordinamento Dati presso il Centro Metodi Chirurgici, McMaster University, Hamilton, Ontario. Il Centro Metodi Chirurgici sarà responsabile della supervisione dello studio, della gestione dei dati, dell'analisi dei dati e della diffusione della conoscenza. Il team di ricerca traumatologico ortopedico degli Hamilton Health Sciences presso l'Hamilton General Hospital supervisionerà il reclutamento dei partecipanti, il follow-up e tutta la raccolta dati.

4.3 Screening dei Pazienti e Consenso Informato Tutti i pazienti di 18 anni o più con una frattura aperta o chiusa dello scheletro appendicolare che si presentano in ospedale prima dell'intervento di fissazione interna saranno sottoposti a screening. Ai pazienti che soddisfano i criteri di eleggibilità sarà chiesto di partecipare allo studio mentre attendono l'intervento chirurgico per frattura. Se accettano, sarà ottenuto il consenso informato scritto. Il processo di ottenimento e documentazione dei moduli di consenso informato sarà completato in conformità con le raccomandazioni locali di Buona Pratica Clinica. I partecipanti possono ritirare il loro consenso in qualsiasi momento.

4.4. Metodi di Randomizzazione Per garantire un'assegnazione nascosta, i pazienti eleggibili che forniscono il consenso informato saranno randomizzati utilizzando la funzione di randomizzazione all'interno del sistema REDCap Cloud. I partecipanti eleggibili saranno randomizzati a 1 dei 2 gruppi: (1) braccio di trattamento MBI in 2 fasi o (2) braccio di controllo con registrazione audio di durata equivalente.

4.5 Intervento Il MBI consiste di due fasi: una fase pre-intervento (Fase 1) e una fase post-intervento (Fase 2). I dati saranno raccolti prima e dopo ogni fase dell'intervento. Il personale di ricerca faciliterà l'intervento pre-operatorio fornendo ai partecipanti un iPad e delle cuffie. Dopo l'intervento, il personale di ricerca organizzerà nuovamente la facilitazione dell'intervento post-operatorio prima che il partecipante venga dimesso dall'ospedale.

Intervento Pre-Intervento (Fase 1): Ai partecipanti nel braccio di trattamento MBI sarà fornito un iPad e delle cuffie per ascoltare una pratica di respirazione consapevole guidata audio di 7 minuti mentre attendono l'intervento.

Intervento Post-Intervento (Fase 2): Durante la degenza ospedaliera post-operatoria, ai partecipanti sarà nuovamente fornito un iPad e delle cuffie per ascoltare un'altra pratica di consapevolezza guidata audio di 7 minuti focalizzata sulla gestione del dolore. Il personale di ricerca assicurerà che i pazienti si siano completamente ripresi dall'anestesia chirurgica prima di facilitare l'intervento post-intervento.

4.6 Comparatore I partecipanti randomizzati al braccio di controllo saranno forniti di un iPad e delle cuffie per ascoltare registrazioni audio di durata equivalente nella fase pre-intervento (Fase 1) e nella fase post-intervento (Fase 2). Il personale di ricerca assicurerà che i pazienti si siano completamente ripresi dall'anestesia chirurgica prima di facilitare l'intervento post-intervento.

4.7 Esiti 4.7.1 Esiti di Fattibilità (Primari)

La fattibilità dell'arruolamento dei partecipanti sarà valutata monitorando le metriche di screening e arruolamento, inclusi:

1. Proporzione di pazienti eleggibili che forniscono il consenso informato.
2. Tempo necessario per arruolare 50 partecipanti.
3. Revisione delle ragioni di esclusione.

La fattibilità dell'intervento e della raccolta dati sarà valutata utilizzando le seguenti metriche:

1. Proporzione di partecipanti assegnati al braccio di trattamento che completano entrambe le fasi del MBI.

2. Proporzione di dati completi in tutti i moduli di report dei casi. 3. Proporzione di partecipanti che ritirano il consenso a partecipare. 4.7.2 Esiti Clinici (Esplorativi):

1. Intensità/interferenza del dolore nelle 6 settimane successive alla randomizzazione sarà misurata dal questionario Dolore, Godimento della Vita e Attività Generale (PEG).20
2. Il dolore acuto durante il periodo perioperatorio sarà misurato utilizzando la Scala Numerica di Valutazione del Dolore (NPRS).
3. L'ansia acuta durante il periodo perioperatorio sarà misurata utilizzando una scala analogica visiva (VAS Ansia) da 0 (nessuna ansia) a 10 (l'ansia più intensa che puoi immaginare).
4. La catastrofizzazione del dolore nelle 6 settimane successive alla randomizzazione sarà misurata utilizzando la Scala di Catastrofizzazione del Dolore.
5. L'uso di oppioidi nelle 6 settimane successive alla randomizzazione sarà misurato in Equivalenti Milligrammi di Morfina (MME) al giorno, che sarà valutato utilizzando il metodo timeline follow-back (TLFB).

4.8 Raccolta Dati e Follow-Up 4.8.1 Procedure di Raccolta Dati Perioperatori Dopo aver ottenuto il consenso informato, i partecipanti completeranno i moduli di report dei casi (CRF) basali con il supporto del personale di ricerca se necessario. I dati sul trauma saranno ottenuti dal partecipante, dalla cartella clinica del partecipante o dal/i medico/i curante/i del partecipante. I punti di raccolta dati basali includono caratteristiche del partecipante e dettagli del trauma come età, sesso, genere, comorbidità, meccanismo del trauma, stato di fumatore e uso pre-trauma di oppioidi. I partecipanti saranno sottoposti a screening per depressione, ansia e dolore cronico utilizzando rispettivamente il breve Questionario sulla Salute del Paziente (PHQ-2), il breve Disturbo d'Ansia Generalizzato (GAD-2) e i questionari Dolore, Godimento della Vita e Attività Generale (PEG). Inoltre, i partecipanti completeranno i questionari sul dolore acuto (Scala Numerica di Valutazione del Dolore) e ansia (Scala Analogica Visiva Ansia) immediatamente prima e dopo aver ricevuto ciascuna fase dell'intervento. I questionari basali consistono in totale di sole nove domande, quindi i ricercatori prevedono che la raccolta dati basale richieda meno di cinque minuti. La successiva raccolta dati perioperatoria (dopo l'intervento della Fase 1; prima e dopo l'intervento della Fase 2) includerà solo due domande e quindi dovrebbe richiedere meno di un minuto.

4.8.2 Procedure di Raccolta Dati di Follow-Up Le visite di follow-up avverranno a 2 e 6 settimane dopo la randomizzazione, che si allinea con la tempistica in cui i pazienti ritornano alla clinica delle fratture per visite standard di cura con il loro chirurgo. Ad ogni visita di follow-up, i partecipanti completeranno il questionario Dolore, Godimento della Vita e Attività Generale (PEG) e la Scala di Catastrofizzazione del Dolore (PCS). Inoltre, anche le seguenti informazioni saranno registrate ad ogni visita di follow-up: 1) qualsiasi pratica di consapevolezza a casa; 2) farmaci per la gestione del dolore, e 3) eventi avversi gravi (SAE) potenzialmente correlati alla partecipazione allo studio.

Le visite di follow-up dei partecipanti possono essere condotte secondo la preferenza e la convenienza del partecipante, cioè di persona durante una visita clinica regolarmente programmata, o tramite una combinazione di telefono, corrispondenza email, messaggio di testo, posta, contatto alternativo e/o online tramite REDCap Cloud Survey. I partecipanti possono essere contattati via messaggio di testo, telefono o email con promemoria delle prossime visite di follow-up. I questionari possono essere completati online direttamente dal partecipante o al telefono con il personale di ricerca.

5.0 DIMENSIONE CAMPIONARIA L'obiettivo primario di questo studio pilota è dimostrare la fattibilità dell'arruolamento (soddisfare i criteri di eleggibilità e fornire il consenso). I ricercatori prevedono che lo studio raggiungerà un arruolamento del 40% in questo studio pilota. Se lo studio si avvicina a 100 pazienti eleggibili per il consenso in otto settimane, lo studio otterrà un intervallo di confidenza del 95% con un margine di errore del 15% (25%, 55%) attorno alla nostra stima puntuale del 40%. Ciò equivarrà a circa 41 partecipanti. I ricercatori arrotonderanno a 50 partecipanti per un'analisi significativa.

ANALISI DEI DATI 6.1 Analisi degli Esiti di Fattibilità L'esito primario di fattibilità sarà determinato utilizzando un sistema 'semaforo'. Se tutti i risultati rientrano nell'intervallo 'luce verde', lo studio definitivo sarà considerato fattibile come pianificato. Qualsiasi risultato che rientri nell'intervallo 'luce gialla' richiederà una revisione e modifiche alle sezioni rilevanti del protocollo prima di procedere alla fase definitiva. Se qualsiasi risultato rientra nell'intervallo 'luce rossa', lo studio sarà considerato non fattibile a meno che non vengano implementate modifiche importanti al protocollo. I ricercatori utilizzeranno statistiche descrittive, riportate come conteggio e percentuale o media e deviazione standard a seconda del tipo di variabile, per riassumere i risultati degli obiettivi di fattibilità di questo studio pilota. Gli esiti di fattibilità saranno basati su statistiche descrittive riportate come percentuale con l'Intervallo di Confidenza (IC) al 95%.

6.2 Analisi degli Esiti Clinici Gli esiti clinici esplorativi saranno analizzati utilizzando statistiche descrittive riportate come conteggio e percentuale o media e deviazione standard a seconda del tipo di variabile. Gli esiti clinici saranno confrontati utilizzando modelli ad effetti misti e riportati come stime dell'effetto (IC 95%). Lo statistico dello studio preparerà un piano dettagliato di analisi statistica che descriverà le analisi per lo studio definitivo al momento dell'avvio dello studio definitivo. Le analisi per la fase pilota saranno condotte utilizzando il software statistico R.

7.0 GESTIONE DEI DATI 7.1 Moduli di Report dei Casi (CRF) I dati richiesti, come dettagliato sui CRF, saranno raccolti utilizzando un sistema di Acquisizione Dati Elettronica (EDC). Il personale del sito clinico riceverà un login e una password unici per il sistema EDC e potrà visualizzare e modificare i dati per i partecipanti reclutati presso il loro sito clinico. I questionari saranno completati direttamente dai partecipanti su un tablet, per quanto possibile, per garantire la riservatezza.

7.2 Integrità dei Dati Questo studio utilizzerà il sistema EDC REDCap, che utilizza una varietà di meccanismi per controllare i dati al momento dell'inserimento inclusa logica di salto, controlli di intervallo e controlli del tipo di dati. Alla ricezione di nuovi dati, il personale del Centro Metodi McMaster interrogherà tutti i dati mancanti, implausibili o inconsistenti. Il personale del sito clinico potrà rivedere le query aperte nel sistema ed è tenuto a rispondere prontamente.

7.3 Conservazione dei Registri I registri e i documenti relativi alla conduzione di questo studio saranno conservati dai Ricercatori Principali e dal Centro Metodi McMaster per 10 anni dopo il completamento o l'interruzione dello studio. Dopo quel periodo, i documenti possono essere distrutti, soggetti alle normative locali. Nessun registro può essere eliminato senza l'approvazione scritta del Centro Metodi McMaster.

8.0 ETICA 8.1 Approvazione Etica della Ricerca Questo protocollo sarà revisionato e approvato dal Comitato Etico della Ricerca Integrato di Hamilton (HiREB) prima dell'avvio dello studio.

8.2 Riservatezza Le informazioni sui partecipanti allo studio saranno mantenute riservate e gestite in conformità con le seguenti regole:

1. Tutte le informazioni relative allo studio saranno archiviate in modo sicuro.
2. Tutte le informazioni sui partecipanti allo studio saranno archiviate in armadietti di file bloccati o database ad accesso ristretto e accessibili solo al personale di ricerca del sito.
3. Tutti i CRF saranno identificati solo da un numero di partecipante codificato. Se un partecipante revoca l'autorizzazione a raccogliere o utilizzare informazioni sanitarie personali, il sito clinico mantiene la capacità di utilizzare tutte le informazioni raccolte prima della revoca dell'autorizzazione del partecipante.

8.3 Emendamenti al Protocollo Gli emendamenti al protocollo che alterano la conduzione dello studio richiederanno l'approvazione sia di HiREB che dei Ricercatori Principali.

8.4 Segnalazione e Definizioni degli Eventi Avversi Qualsiasi SAE potenzialmente correlato alla partecipazione allo studio sarà registrato nel sistema EDC REDCap. Informazioni nuove significative su SAE in corso potenzialmente correlati alla partecipazione allo studio dovrebbero anche essere fornite prontamente al Centro Metodi tramite il sistema EDC REDCap.

I SAE saranno segnalati al REB locale in conformità con i requisiti di segnalazione locali.

Un SAE è definito come qualsiasi evento avverso che sia uno dei seguenti:

• Fatale
• Pericoloso per la vita
• Richiede o prolunga la degenza ospedaliera
• Risulta in disabilità o incapacità persistente o significativa
• Un'anomalia congenita o un difetto alla nascita
• Un evento medico importante

Monitoraggio della Sicurezza Questo studio non richiederà un Comitato di Monitoraggio della Sicurezza dei Dati (DSMC) poiché l'intervento è a basso rischio per i partecipanti allo studio, e morbilità maggiore, mortalità o altri esiti gravi non sono attesi o valutati. Questa decisione si allinea con le linee guida della Food and Drug Administration per coinvolgere un DSMC in un RCT.

9.0 DIFFUSIONE DEI RISULTATI I risultati di questo studio saranno sottoposti per pubblicazione in una rivista peer-reviewed e potranno anche essere condivisi in formato poster o presentazione a conferenze ortopediche rilevanti e/o riunioni di ricerca. Un riassunto dei risultati aggregati a misura di paziente sarà reso disponibile ai partecipanti allo studio che hanno acconsentito a essere contattati con i risultati. Questo riassunto sarà anche pubblicato in clinica e sul nostro sito web.

10.0 SIGNIFICATO DEI RISULTATI Se avrà successo, questo progetto fornirebbe prove solide per l'implementazione rapida di uno studio definitivo per determinare l'efficacia dell'incorporazione di brevi MBIs nei percorsi assistenziali per i pazienti con frattura, potenzialmente integrando o sostituendo gli approcci farmacologici tradizionali alla gestione del dolore dopo la fissazione chirurgica.