Mindfulness en la Recuperación de Fracturas y Reducción de la Dependencia de Opioides: Evaluación de la Viabilidad de Implementar una Intervención Breve Basada en Mindfulness para Manejar el Dolor y la Ansiedad Antes y Después de la Cirugía de Fractura (MIRROR)

1.0 INTRODUCCIÓN 1.1 Dolor, ansiedad y uso de opioides tras una fractura Fracturarse un hueso es tanto físicamente traumático como psicológicamente angustiante. La ansiedad es común mientras los pacientes que esperan cirugía de fractura luchan por procesar rápidamente lo que les ha sucedido y consideran los riesgos e incertidumbres que ahora les esperan. Además de esta angustia psicológica aguda, los pacientes con fractura a menudo sufren dolor físico intenso tanto antes como después del tratamiento quirúrgico. Durante su hospitalización postoperatoria, los pacientes con fractura a menudo reciben medicamentos basados en opioides y neuromoduladores para controlar su dolor. Luego, los pacientes son dados de alta del hospital con instrucciones para la rehabilitación y una receta de medicamentos analgésicos, generalmente opioides. De hecho, los cirujanos ortopédicos recetan más medicamentos opioides que cualquier otra especialidad quirúrgica, y los pacientes de cirugía ortopédica en Norteamérica toman muchos más opioides que los pacientes en otras partes del mundo. A pesar del uso generalizado de opioides, los pacientes a menudo continúan luchando con dolor intenso y no están más satisfechos con el manejo de su dolor. En el contexto de la actual epidemia de opioides, la falta de intervenciones no farmacológicas disponibles para abordar el dolor en pacientes con fractura requiere una evaluación urgente de estrategias de tratamiento alternativas que podrían integrarse de manera factible en las vías de atención actuales.

1.2 Intervenciones basadas en mindfulness Los ensayos controlados aleatorizados (ECA) indican que las intervenciones basadas en mindfulness (MBIs, por sus siglas en inglés) pueden manejar el dolor de manera efectiva en muchas poblaciones. Desafortunadamente, existen muchos desafíos al considerar cómo implementar una MBI en el hospital poco después de un evento traumático, como una fractura. Lo que los pacientes con fractura necesitan es una intervención que sea lo suficientemente breve como para ser administrada en momentos estratégicos durante su estancia hospitalaria, pero lo suficientemente integral como para enseñarles estrategias de automanejo del dolor capaces de fomentar una mejora significativa del dolor durante el sensible período de recuperación subaguda (es decir, semanas 1-6).

1.3 Necesidad de un ensayo piloto Para implementar con éxito un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico que evaluaría los efectos de una breve intervención basada en mindfulness perioperatoria sobre el dolor, la ansiedad y el uso de opioides antes y después de la cirugía de fractura, es necesario un ensayo piloto para informar el diseño y la viabilidad del ensayo. El ensayo piloto propuesto (1) determinará si el reclutamiento de participantes es factible, (2) evaluará aspectos clave del protocolo, incluido el cumplimiento de la asignación del tratamiento y el seguimiento, y (3) evaluará la proporción de pacientes que experimentan dolor a las seis semanas después de la aleatorización para respaldar el cálculo del tamaño muestral para un ensayo definitivo más grande.

2.0 OBJETIVOS 2.1 Objetivos de viabilidad

El objetivo principal es evaluar el diseño y la viabilidad del ensayo en preparación para un ensayo definitivo multicéntrico. Específicamente:

1. Determinar la viabilidad del reclutamiento de participantes;
2. Evaluar el cumplimiento de la intervención; y
3. Evaluar y refinar los métodos de recolección de datos. 2.2 Objetivo clínico primario El objetivo clínico primario es determinar si la breve MBI, en comparación con el control, disminuye la intensidad e interferencia del dolor durante las 6 semanas posteriores a la aleatorización.

2.3 Objetivos clínicos secundarios

Los objetivos clínicos secundarios son determinar si la MBI, en comparación con el control:

1. Disminuye el dolor agudo durante el período perioperatorio;
2. Disminuye la ansiedad aguda durante el período perioperatorio;
3. Disminuye la catastrofización del dolor durante las 6 semanas posteriores a la aleatorización; y
4. Disminuye el uso de opioides durante las 6 semanas posteriores a la aleatorización. 3.0 DISEÑO DEL ENSAYO Este ensayo piloto utilizará un diseño de ensayo controlado aleatorizado para evaluar la viabilidad de implementar un ensayo que implica ofrecer una breve intervención basada en mindfulness (MBI) de 2 partes a los pacientes mientras están en el hospital antes y después de la cirugía de fractura.

4.0 MÉTODOS 4.1 Configuración Este ensayo será coordinado por el Centro de Coordinación de Datos en el Surgical Methods Centre, Universidad McMaster, Hamilton, Ontario. El Surgical Methods Centre será responsable de la supervisión del ensayo, la gestión de datos, el análisis de datos y la difusión del conocimiento. El equipo de investigación de traumatología ortopédica de Hamilton Health Sciences en el Hamilton General Hospital supervisará el reclutamiento de participantes, el seguimiento y toda la recolección de datos.

4.3 Cribado de pacientes y consentimiento informado Se cribarán todos los pacientes de 18 años o más con una fractura abierta o cerrada del esqueleto apendicular que se presenten al hospital antes de la cirugía de fijación interna. Se pedirá a los pacientes que cumplan los criterios de elegibilidad que participen en el ensayo mientras esperan la cirugía de fractura. Si aceptan, se obtendrá el consentimiento informado por escrito. El proceso de obtención y documentación de los formularios de consentimiento informado se completará de acuerdo con las recomendaciones locales de Buenas Prácticas Clínicas. Los participantes pueden retirar su consentimiento en cualquier momento.

4.4. Métodos de aleatorización Para garantizar una asignación oculta, los pacientes elegibles que proporcionen el consentimiento informado serán aleatorizados utilizando la función de aleatorización dentro del sistema REDCap Cloud. Los participantes elegibles serán aleatorizados a 1 de 2 grupos: (1) brazo de tratamiento MBI de 2 fases o (2) brazo de control de grabación de audio emparejado en tiempo.

4.5 Intervención La MBI consta de dos fases: una fase preoperatoria (Fase 1) y una fase postoperatoria (Fase 2). Se recopilarán datos antes y después de cada fase de la intervención. El personal de investigación facilitará la intervención preoperatoria proporcionando a los participantes un iPad y auriculares. Después de la cirugía, el personal de investigación volverá a organizar la facilitación de la intervención postoperatoria antes de que el participante sea dado de alta del hospital.

Intervención preoperatoria (Fase 1): A los participantes en el brazo de tratamiento MBI se les proporcionará un iPad y auriculares para escuchar una práctica de respiración consciente guiada por audio de 7 minutos mientras esperan la cirugía.

Intervención postoperatoria (Fase 2): Durante su estancia hospitalaria postoperatoria, a los participantes se les proporcionará nuevamente un iPad y auriculares para escuchar otra práctica de mindfulness guiada por audio de 7 minutos centrada en el manejo del dolor. El personal de investigación se asegurará de que los pacientes se hayan recuperado completamente de la anestesia quirúrgica antes de facilitar la intervención postoperatoria.

4.6 Comparador A los participantes aleatorizados al brazo de control se les proporcionará un iPad y auriculares para escuchar grabaciones de audio emparejadas en tiempo en la fase preoperatoria (Fase 1) y la fase postoperatoria (Fase 2). El personal de investigación se asegurará de que los pacientes se hayan recuperado completamente de la anestesia quirúrgica antes de facilitar la intervención postoperatoria.

4.7 Resultados 4.7.1 Resultados de viabilidad (Primarios)

La viabilidad del reclutamiento de participantes se evaluará mediante el monitoreo de métricas de cribado y reclutamiento, incluyendo:

1. Proporción de pacientes elegibles que proporcionan consentimiento informado.
2. Tiempo que lleva reclutar a 50 participantes.
3. Revisión de las razones de exclusión.

La viabilidad de la intervención y la recolección de datos se evaluará utilizando las siguientes métricas:

1. Proporción de participantes asignados al brazo de tratamiento que completan ambas fases de la MBI.

2. Proporción de datos completos en todos los formularios de reporte de casos. 3. Proporción de participantes que retiran su consentimiento para participar. 4.7.2 Resultados clínicos (Exploratorios):

1. La intensidad/interferencia del dolor durante las 6 semanas posteriores a la aleatorización se medirá mediante el cuestionario Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG).20
2. El dolor agudo durante el período perioperatorio se medirá utilizando la Escala Numérica de Valoración del Dolor (NPRS).
3. La ansiedad aguda durante el período perioperatorio se medirá utilizando una escala visual analógica (EVA de ansiedad) de 0 (sin ansiedad) a 10 (la mayor ansiedad que puedas imaginar).
4. La catastrofización del dolor durante las 6 semanas posteriores a la aleatorización se medirá utilizando la Escala de Catastrofización del Dolor.
5. El uso de opioides durante las 6 semanas posteriores a la aleatorización se medirá en Equivalentes de Miligramos de Morfina (MME) por día, lo cual se evaluará utilizando el método de seguimiento retrospectivo de línea de tiempo (TLFB).

4.8 Recolección de datos y seguimiento 4.8.1 Procedimientos de recolección de datos perioperatorios Después de obtener el consentimiento informado, los participantes completarán los formularios de reporte de casos (CRF) basales con el apoyo del personal de investigación según sea necesario. Los datos de la lesión se obtendrán del participante, de la historia clínica del participante o del médico tratante del participante. Los puntos de recolección de datos basales incluyen características del participante y detalles de la lesión, como edad, sexo, género, comorbilidades, mecanismo de la lesión, estado de tabaquismo y uso de opioides antes de la lesión. Se cribará a los participantes para depresión, ansiedad y dolor crónico utilizando el breve Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-2), el breve Trastorno de Ansiedad Generalizada (GAD-2) y los cuestionarios Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG), respectivamente. Además, los participantes completarán los cuestionarios de dolor agudo (Escala Numérica de Valoración del Dolor) y ansiedad (Escala Visual Analógica de Ansiedad) inmediatamente antes y después de recibir cada fase de la intervención. Los cuestionarios basales consisten en un total de solo nueve preguntas, por lo que los investigadores anticipan que la recolección de datos basales tomará menos de cinco minutos. La recolección de datos perioperatorios subsiguiente (después de la intervención de la Fase 1; antes y después de la intervención de la Fase 2) solo incluirá dos preguntas y, por lo tanto, debería tomar menos de un minuto.

4.8.2 Procedimientos de recolección de datos de seguimiento Las visitas de seguimiento ocurrirán a las 2 y 6 semanas después de la aleatorización, lo cual se alinea con la línea de tiempo en que los pacientes regresan a la clínica de fracturas para visitas de atención estándar con su cirujano. En cada visita de seguimiento, los participantes completarán el Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG) y la Escala de Catastrofización del Dolor (PCS). Además, también se registrará la siguiente información en cada visita de seguimiento: 1) cualquier práctica de mindfulness en el hogar; 2) medicamentos para el manejo del dolor, y 3) eventos adversos graves (SAE) potencialmente relacionados con la participación en el ensayo.

Las visitas de seguimiento de los participantes pueden realizarse según la preferencia y conveniencia del participante, es decir, en persona en una visita clínica programada regularmente, o mediante una combinación de teléfono, correspondencia por correo electrónico, mensaje de texto, correo postal, contacto alternativo y/o en línea a través de la Encuesta REDCap Cloud. Se puede contactar a los participantes por mensaje de texto, teléfono o correo electrónico con recordatorios de las próximas visitas de seguimiento. Los cuestionarios pueden ser completados en línea directamente por el participante o por teléfono con el personal de investigación.

5.0 TAMAÑO MUESTRAL El objetivo principal de este ensayo piloto es demostrar la viabilidad del reclutamiento (cumplir los criterios de elegibilidad y proporcionar consentimiento). Los investigadores anticipan que el estudio logrará un reclutamiento del 40% en este ensayo piloto. Si el estudio se acerca a 100 pacientes elegibles para consentimiento durante ocho semanas, el estudio obtendrá un intervalo de confianza del 95% con un margen de error del 15% (25%, 55%) alrededor de nuestra estimación puntual del 40%. Esto equivaldrá aproximadamente a 41 participantes. Los investigadores redondearán a 50 participantes para un análisis significativo.

ANÁLISIS DE DATOS 6.1 Análisis de resultados de viabilidad El resultado primario de viabilidad se determinará utilizando un sistema de 'semáforo'. Si todos los resultados caen dentro del rango de 'luz verde', el estudio definitivo se considerará factible según lo planeado. Cualquier resultado que caiga en el rango de 'luz amarilla' requerirá revisión y cambios en las secciones relevantes del protocolo antes de proceder a la fase definitiva. Si algún resultado cae dentro del rango de 'luz roja', el ensayo se considerará no factible a menos que se implementen modificaciones importantes al protocolo. Los investigadores utilizarán estadísticas descriptivas, reportadas como conteo y porcentaje o media y desviación estándar dependiendo del tipo de variable, para resumir los resultados del objetivo de viabilidad de este estudio piloto. Los resultados de viabilidad se basarán en estadísticas descriptivas reportadas como un porcentaje con el Intervalo de Confianza (IC) del 95%.

6.2 Análisis de resultados clínicos Los resultados clínicos exploratorios se analizarán utilizando estadísticas descriptivas reportadas como conteo y porcentaje o media y desviación estándar dependiendo del tipo de variable. Los resultados clínicos se compararán utilizando modelos de efectos mixtos y se reportarán como estimaciones del efecto (IC 95%). El estadístico del estudio preparará un plan de análisis estadístico detallado que describirá los análisis para el estudio definitivo en el momento en que se inicie el estudio definitivo. Los análisis para la fase piloto se realizarán utilizando el software estadístico R.

7.0 GESTIÓN DE DATOS 7.1 Formularios de Reporte de Casos (CRF) Los datos requeridos, según se detalla en los CRF, se recopilarán utilizando un sistema de Captura Electrónica de Datos (EDC). El personal del sitio clínico recibirá un inicio de sesión y contraseña únicos para el sistema EDC y podrá ver y modificar datos para los participantes reclutados en su sitio clínico. Los cuestionarios serán completados directamente por los participantes en una tableta, en la medida de lo posible, para garantizar la confidencialidad.

7.2 Integridad de los datos Este estudio utilizará el sistema EDC REDCap, que utiliza una variedad de mecanismos para verificar los datos en el momento de la entrada, incluyendo lógica de salto, controles de rango y controles de tipo de datos. Al recibir nuevos datos, el personal del McMaster Methods Centre consultará todos los datos faltantes, implausibles o inconsistentes. El personal del sitio clínico podrá revisar las consultas abiertas en el sistema y debe responder rápidamente.

7.3 Retención de registros Los registros y documentos relacionados con la conducción de este estudio serán retenidos por los Investigadores Principales y el McMaster Methods Centre durante 10 años después de la finalización o interrupción del estudio. Después de ese período, los documentos pueden ser destruidos, sujetos a las regulaciones locales. No se puede desechar ningún registro sin la aprobación por escrito del McMaster Methods Centre.

8.0 ÉTICA 8.1 Aprobación del Comité de Ética en Investigación Este protocolo será revisado y aprobado por el Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB) antes del inicio del estudio.

8.2 Confidencialidad La información sobre los participantes del ensayo se mantendrá confidencial y se gestionará de acuerdo con las siguientes reglas:

1. Toda la información relacionada con el ensayo se almacenará de forma segura.
2. Toda la información de los participantes del ensayo se almacenará en archivadores bloqueados o bases de datos con acceso restringido y solo será accesible para el personal de investigación del sitio.
3. Todos los CRF serán identificados solo por un número de participante codificado. Si un participante revoca la autorización para recopilar o utilizar información de salud personal, el sitio clínico conserva la capacidad de utilizar toda la información recopilada antes de la revocación de la autorización del participante.

8.3 Enmiendas al protocolo Las enmiendas al protocolo que alteren la conducción del estudio requerirán la aprobación tanto del HiREB como de los Investigadores Principales.

8.4 Reporte de eventos adversos y definiciones Cualquier SAE que esté potencialmente relacionado con la participación en el ensayo se registrará en el sistema EDC REDCap. La información nueva significativa sobre SAE en curso que estén potencialmente relacionados con la participación en el ensayo también debe proporcionarse rápidamente al Methods Centre a través del sistema EDC REDCap.

Los SAE se reportarán al REB local de acuerdo con los requisitos de reporte locales.

Un SAE se define como cualquier evento adverso que sea cualquiera de los siguientes:

• Fatal
• Pone en peligro la vida
• Requiere o prolonga la estancia hospitalaria
• Resulta en discapacidad o incapacidad persistente o significativa
• Una anomalía congénita o defecto de nacimiento
• Un evento médico importante

Monitoreo de seguridad Este ensayo no requerirá un Comité de Monitoreo de Seguridad de Datos (DSMC) ya que la intervención es de bajo riesgo para los participantes del ensayo, y no se esperan ni evalúan morbilidad mayor, mortalidad u otros resultados graves. Esta decisión se alinea con las pautas de la Administración de Alimentos y Medicamentos para involucrar a un DSMC en un ECA.

9.0 DIFUSIÓN DE RESULTADOS Los resultados de este estudio se enviarán para publicación en una revista revisada por pares y también pueden compartirse en formato de póster o presentación en conferencias ortopédicas relevantes y/o reuniones de investigación. Un resumen amigable para el paciente de los resultados agregados estará disponible para los participantes del ensayo que hayan consentido ser contactados con los resultados. Este resumen también se publicará en la clínica y en nuestro sitio web.

10.0 SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS Si tiene éxito, este proyecto proporcionaría evidencia sólida para la implementación rápida de un ensayo definitivo para determinar la efectividad de incorporar MBIs breves en las vías de atención para pacientes con fractura, potencialmente complementando o reemplazando enfoques farmacológicos tradicionales para el manejo del dolor después de la fijación quirúrgica.