Mindfulness na Recuperação de Fraturas e Redução da Dependência de Opioides: Avaliação da Viabilidade de Implementar uma Intervenção Breve Baseada em Mindfulness para Gerir a Dor e a Ansiedade Antes e Depois da Cirurgia de Fratura (MIRROR)

1.0 INTRODUÇÃO 1.1 Dor, Ansiedade e Uso de Opioides Após Fratura Fraturar um osso é fisicamente traumático e psicologicamente angustiante. A ansiedade é comum, pois os pacientes que aguardam cirurgia de fratura lutam para processar rapidamente o que lhes aconteceu e consideram os riscos e incertezas que agora se apresentam. Para além deste sofrimento psicológico agudo, os doentes com fraturas sofrem frequentemente de dores físicas intensas, tanto antes como após o tratamento cirúrgico. Durante a hospitalização pós-operatória, os doentes com fraturas recebem frequentemente medicamentos à base de opioides e neuromoduladores para controlar a dor. Os doentes são depois dados de alta do hospital com instruções para reabilitação e uma prescrição de medicamentos analgésicos - na maioria das vezes opioides. Na verdade, os cirurgiões ortopédicos prescrevem mais medicamentos opioides do que qualquer outra especialidade cirúrgica e os doentes de cirurgia ortopédica da América do Norte tomam muito mais opioides do que os doentes noutras partes do mundo. Apesar do uso generalizado de opioides, os doentes continuam frequentemente a lutar contra dores intensas e não ficam mais satisfeitos com o seu controlo da dor. No contexto da atual epidemia de opioides, a falta de intervenções não farmacológicas disponíveis para abordar a dor em doentes com fraturas exige uma avaliação urgente de estratégias de tratamento alternativas que possam ser viáveis para integrar nos atuais percursos de cuidados.

1.2 Intervenções Baseadas em Mindfulness Ensaios controlados randomizados (ECR) indicam que as intervenções baseadas em mindfulness (IBM) podem gerir eficazmente a dor em muitas populações. Infelizmente, existem muitos desafios quando se considera como implementar uma IBM no hospital pouco depois de um evento traumático, como uma fratura. O que os doentes com fraturas precisam é de uma intervenção que seja suficientemente breve para ser administrada em momentos estratégicos durante a sua estadia no hospital, mas suficientemente abrangente para lhes ensinar estratégias de autogestão da dor capazes de encorajar uma melhoria significativa da dor durante o período de recuperação subagudo e sensível (ou seja, semanas 1-6).

1.3 Necessidade de um Ensaio Piloto Para implementar com sucesso um ensaio controlado randomizado multicêntrico que avalie os efeitos de uma breve intervenção baseada em mindfulness perioperatória na dor, ansiedade e uso de opioides antes e depois da cirurgia de fratura, é necessário um ensaio piloto para informar o desenho e a viabilidade do ensaio. O ensaio piloto proposto irá (1) determinar se o recrutamento de participantes é viável, (2) avaliar aspetos-chave do protocolo, incluindo a conformidade da alocação do tratamento e o acompanhamento, e (3) avaliar a proporção de doentes que apresentam dor às seis semanas após a randomização para apoiar o cálculo do tamanho da amostra para um ensaio maior e definitivo.

2.0 OBJETIVOS 2.1 Objetivos de Viabilidade

O objetivo principal é avaliar o desenho e a viabilidade do ensaio em preparação para um ensaio multicêntrico definitivo. Especificamente:

1. Determinar a viabilidade do recrutamento de participantes;
2. Avaliar a conformidade com a intervenção; e
3. Avaliar e aperfeiçoar os métodos de recolha de dados. 2.2 Objetivo Clínico Primário O objetivo clínico primário é determinar se a breve IBM, em comparação com o controlo, diminui a intensidade e interferência da dor ao longo de 6 semanas após a randomização.

2.3 Objetivos Clínicos Secundários

Os objetivos clínicos secundários são determinar se a IBM, em comparação com o controlo:

1. Diminui a dor aguda durante o período perioperatório;
2. Diminui a ansiedade aguda durante o período perioperatório;
3. Diminui a catastrofização da dor ao longo de 6 semanas após a randomização; e
4. Diminui o uso de opioides ao longo de 6 semanas após a randomização. 3.0 DESENHO DO ENSAIO Este ensaio piloto utilizará um desenho de ensaio controlado randomizado para avaliar a viabilidade de implementar um ensaio que envolve oferecer uma breve intervenção baseada em mindfulness (IBM) de 2 partes aos doentes durante a hospitalização antes e depois da cirurgia de fratura.

4.0 MÉTODOS 4.1 Local Este ensaio será coordenado pelo Centro de Coordenação de Dados no Surgical Methods Centre, McMaster University, Hamilton, Ontário. O Surgical Methods Centre será responsável pela supervisão do ensaio, gestão de dados, análise de dados e disseminação do conhecimento. A equipa de investigação de trauma ortopédico do Hamilton Health Sciences no Hamilton General Hospital supervisionará o recrutamento de participantes, o acompanhamento e toda a recolha de dados.

4.3 Triagem de Doentes e Consentimento Informado Todos os doentes com 18 anos ou mais com uma fratura aberta ou fechada do esqueleto apendicular que se apresentem ao hospital antes da cirurgia de fixação interna serão triados. Aos doentes que cumprirem os critérios de elegibilidade será pedido para participarem no ensaio enquanto aguardam a cirurgia de fratura. Se concordarem, será obtido consentimento informado por escrito. O processo de obtenção e documentação dos formulários de consentimento informado será concluído de acordo com as recomendações locais de Boas Práticas Clínicas. Os participantes podem retirar o seu consentimento a qualquer momento.

4.4. Métodos de Randomização Para garantir a alocação oculta, os doentes elegíveis que fornecerem consentimento informado serão randomizados utilizando a função de randomização dentro do sistema REDCap Cloud. Os participantes elegíveis serão randomizados para 1 de 2 grupos: (1) braço de tratamento IBM de 2 fases ou (2) braço de controlo de gravação áudio com tempo correspondente.

4.5 Intervenção A IBM consiste em duas fases: uma fase pré-cirurgia (Fase 1) e uma fase pós-cirurgia (Fase 2). Os dados serão recolhidos antes e depois de cada fase da intervenção. O pessoal de investigação facilitará a intervenção pré-operatória fornecendo aos participantes um iPad e auscultadores. Após a cirurgia, o pessoal de investigação voltará a organizar a facilitação da intervenção pós-operatória antes de o participante receber alta hospitalar.

Intervenção Pré-Cirurgia (Fase 1): Aos participantes no braço de tratamento IBM será fornecido um iPad e auscultadores para ouvirem uma prática de respiração consciente guiada por áudio de 7 minutos enquanto aguardam a cirurgia.

Intervenção Pós-Cirurgia (Fase 2): Durante a estadia hospitalar pós-operatória, os participantes voltarão a receber um iPad e auscultadores para ouvirem outra prática de mindfulness guiada por áudio de 7 minutos focada na gestão da dor. O pessoal de investigação garantirá que os doentes recuperaram totalmente da anestesia cirúrgica antes de facilitar a intervenção pós-cirurgia.

4.6 Comparador Os participantes randomizados para o braço de controlo receberão um iPad e auscultadores para ouvirem gravações áudio com tempo correspondente na fase pré-cirurgia (Fase 1) e na fase pós-cirurgia (Fase 2). O pessoal de investigação garantirá que os doentes recuperaram totalmente da anestesia cirúrgica antes de facilitar a intervenção pós-cirurgia.

4.7 Resultados 4.7.1 Resultados de Viabilidade (Primários)

A viabilidade do recrutamento de participantes será avaliada monitorizando as métricas de triagem e recrutamento, incluindo:

1. Proporção de doentes elegíveis que fornecem consentimento informado.
2. Tempo necessário para recrutar 50 participantes.
3. Revisão dos motivos de exclusão.

A viabilidade da intervenção e recolha de dados será avaliada utilizando as seguintes métricas:

1. Proporção de participantes atribuídos ao braço de tratamento que completam ambas as fases da IBM.

2. Proporção de dados completos em todos os formulários de relato de casos. 3. Proporção de participantes que retiram o consentimento para participar. 4.7.2 Resultados Clínicos (Exploratórios):

1. A intensidade/interferência da dor ao longo de 6 semanas após a randomização será medida pelo questionário Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG).20
2. A dor aguda durante o período perioperatório será medida usando a Escala de Avaliação Numérica da Dor (NPRS).
3. A ansiedade aguda durante o período perioperatório será medida usando uma escala visual analógica (EVA de Ansiedade) de 0 (sem ansiedade) a 10 (a maior ansiedade que consegue imaginar).
4. A catastrofização da dor ao longo de 6 semanas após a randomização será medida usando a Escala de Catastrofização da Dor.
5. O uso de opioides ao longo de 6 semanas após a randomização será medido em Equivalentes de Miligramas de Morfina (MME) por dia, que será avaliado usando o método de follow-back da linha do tempo (TLFB).

4.8 Recolha de Dados e Acompanhamento 4.8.1 Procedimentos de Recolha de Dados Perioperatórios Após obtenção do consentimento informado, os participantes completarão os formulários de relato de casos (CRF) de base com o apoio do pessoal de investigação, conforme necessário. Os dados da lesão serão obtidos do participante, do registo médico do participante ou do(s) médico(s) assistente(s) do participante. Os pontos de recolha de dados de base incluem características do participante e detalhes da lesão, como idade, sexo, género, comorbilidades, mecanismo da lesão, estado tabágico e uso de opioides antes da lesão. Os participantes serão rastreados para depressão, ansiedade e dor crónica usando, respetivamente, o breve Patient Health Questionnaire (PHQ-2), o breve General Anxiety Disorder (GAD-2) e os questionários Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG). Além disso, os participantes completarão os questionários de dor aguda (Escala de Avaliação Numérica da Dor) e ansiedade (Escala Visual Analógica de Ansiedade) imediatamente antes e depois de receberem cada fase da intervenção. Os questionários de base consistem num total de apenas nove perguntas, pelo que os investigadores antecipam que a recolha de dados de base demore menos de cinco minutos. A subsequente recolha de dados perioperatórios (após a intervenção da Fase 1; antes e depois da intervenção da Fase 2) incluirá apenas duas perguntas e deverá, portanto, demorar menos de um minuto.

4.8.2 Procedimentos de Recolha de Dados de Acompanhamento As visitas de acompanhamento ocorrerão às 2 e 6 semanas após a randomização, o que se alinha com o cronograma em que os doentes regressam à clínica de fraturas para visitas de cuidados padrão com o seu cirurgião. Em cada visita de acompanhamento, os participantes completarão os questionários Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG) e Pain Catastrophizing Scale (PCS). Além disso, as seguintes informações também serão registadas em cada visita de acompanhamento: 1) qualquer prática de mindfulness em casa; 2) medicamentos para gestão da dor, e 3) eventos adversos graves (EAG) potencialmente relacionados com a participação no ensaio.

As visitas de acompanhamento dos participantes podem ser realizadas de acordo com a preferência e conveniência do participante, ou seja, presencialmente numa visita clínica regularmente agendada, ou por uma combinação de telefone, correspondência por email, mensagem de texto, correio, contacto alternativo e/ou online via REDCap Cloud Survey. Os participantes podem ser contactados por mensagem de texto, telefone ou email com lembretes das próximas visitas de acompanhamento. Os questionários podem ser completados online diretamente pelo participante ou por telefone com o pessoal de investigação.

5.0 TAMANHO DA AMOSTRA O objetivo principal deste ensaio piloto é demonstrar a viabilidade do recrutamento (cumprir critérios de elegibilidade e fornecer consentimento). Os investigadores antecipam que o estudo alcançará 40% de recrutamento neste ensaio piloto. Se o estudo se aproximar de 100 doentes elegíveis para consentimento ao longo de oito semanas, o estudo obterá um intervalo de confiança de 95% com uma margem de erro de 15% (25%, 55%) em torno da nossa estimativa pontual de 40%. Isto equivalerá a aproximadamente 41 participantes. Os investigadores arredondarão para 50 participantes para uma análise significativa.

ANÁLISE DE DADOS 6.1 Análise dos Resultados de Viabilidade O resultado primário de viabilidade será determinado usando um sistema de 'semáforo'. Se todos os resultados caírem dentro da faixa de 'luz verde', o estudo definitivo será considerado viável conforme planeado. Quaisquer resultados que caiam na faixa de 'luz amarela' exigirão revisão e alterações às secções relevantes do protocolo antes de avançar para a fase definitiva. Se algum resultado cair dentro da faixa de 'luz vermelha', o ensaio será considerado não viável, a menos que sejam implementadas modificações maiores ao protocolo. Os investigadores usarão estatísticas descritivas, relatadas como contagem e percentagem ou média e desvio padrão, dependendo do tipo de variável, para resumir os resultados dos objetivos de viabilidade deste estudo piloto. Os resultados de viabilidade basear-se-ão em estatísticas descritivas relatadas como uma percentagem com o Intervalo de Confiança a 95% (IC).

6.2 Análise dos Resultados Clínicos Os resultados clínicos exploratórios serão analisados usando estatísticas descritivas relatadas como contagem e percentagem ou média e desvio padrão, dependendo do tipo de variável. Os resultados clínicos serão comparados usando modelos de efeitos mistos e relatados como estimativas de efeito (IC 95%). O estatístico do estudo preparará um plano de análise estatística detalhado que descreverá as análises para o estudo definitivo no momento em que o estudo definitivo for iniciado. As análises para a fase piloto serão conduzidas usando o software estatístico R.

7.0 GESTÃO DE DADOS 7.1 Formulários de Relato de Casos (CRF) Os dados necessários, conforme detalhado nos CRF, serão recolhidos usando um sistema de Captura Eletrónica de Dados (EDC). O pessoal do local clínico receberá um login e palavra-passe únicos para o sistema EDC e poderá visualizar e modificar dados para participantes recrutados no seu local clínico. Os questionários serão completados diretamente pelos participantes num tablet, tanto quanto possível, para garantir a confidencialidade.

7.2 Integridade dos Dados Este estudo usará o sistema EDC REDCap, que utiliza uma variedade de mecanismos para verificar os dados no momento da entrada, incluindo lógica de salto, verificações de intervalo e verificações de tipo de dados. Após o recebimento de novos dados, o pessoal do McMaster Methods Centre questionará todos os dados em falta, implausíveis ou inconsistentes. O pessoal do local clínico poderá rever as consultas abertas no sistema e é obrigado a responder prontamente.

7.3 Retenção de Registos Os registos e documentos relativos à condução deste estudo serão retidos pelos Investigadores Principais e pelo McMaster Methods Centre durante 10 anos após a conclusão ou interrupção do estudo. Após esse período, os documentos podem ser destruídos, sujeitos a regulamentos locais. Nenhum registo pode ser eliminado sem a aprovação por escrito do McMaster Methods Centre.

8.0 ÉTICA 8.1 Aprovação de Ética em Investigação Este protocolo será revisto e aprovado pelo Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB) antes do início do estudo.

8.2 Confidencialidade As informações sobre os participantes do ensaio serão mantidas confidenciais e geridas de acordo com as seguintes regras:

1. Todas as informações relacionadas com o ensaio serão armazenadas com segurança.
2. Todas as informações dos participantes do ensaio serão armazenadas em armários de arquivo trancados ou bases de dados com acesso restrito e acessíveis apenas ao pessoal de investigação do local.
3. Todos os CRF serão identificados apenas por um número de participante codificado. Se um participante revogar a autorização para recolher ou usar informações de saúde pessoais, o local clínico mantém a capacidade de usar todas as informações recolhidas antes da revogação da autorização do participante.

8.3 Emendas ao Protocolo As emendas ao protocolo que alterem a condução do estudo exigirão aprovação tanto do HiREB como dos Investigadores Principais.

8.4 Notificação e Definições de Eventos Adversos Quaisquer EAG que sejam potencialmente relacionados com a participação no ensaio serão registados no sistema EDC REDCap. Informações novas significativas sobre EAG em curso que sejam potencialmente relacionados com a participação no ensaio também devem ser fornecidas prontamente ao Methods Centre via sistema EDC REDCap.

Os EAG serão relatados ao REB local de acordo com os requisitos de notificação locais.

Um EAG é definido como qualquer evento adverso que seja um dos seguintes:

• Fatal
• Ameaçador da vida
• Requer ou prolonga a estadia hospitalar
• Resulta em incapacidade ou invalidez persistente ou significativa
• Uma anomalia congénita ou defeito de nascença
• Um evento médico importante

Monitorização de Segurança Este ensaio não exigirá um Comité de Monitorização de Segurança de Dados (DSMC), pois a intervenção tem baixo risco para os participantes do ensaio, e não são esperados ou avaliados grandes morbilidades, mortalidade ou outros resultados graves. Esta decisão está alinhada com as diretrizes da Food and Drug Administration para envolver um DSMC num ECR.

9.0 DISSEMINAÇÃO DOS RESULTADOS Os resultados deste estudo serão submetidos para publicação numa revista com revisão por pares e também podem ser partilhados em formato de poster ou apresentação em conferências ortopédicas relevantes e/ou reuniões de investigação. Um resumo dos resultados agregados, amigável para o doente, será disponibilizado aos participantes do ensaio que consentiram em ser contactados com os resultados. Este resumo também será publicado na clínica e no nosso website.

10.0 SIGNIFICÂNCIA DOS RESULTADOS Se for bem-sucedido, este projeto forneceria fortes evidências para a rápida implementação de um ensaio definitivo para determinar a eficácia de incorporar IBM breves nos percursos de cuidados para doentes com fraturas, potencialmente complementando ou substituindo abordagens farmacológicas tradicionais para a gestão da dor após fixação cirúrgica.