Achtsamkeit in der Frakturheilung und Reduzierung der Opioidabhängigkeit: Bewertung der Machbarkeit der Implementierung einer kurzen, achtsamkeitsbasierten Intervention zur Schmerz- und Angstbewältigung vor und nach Frakturoperationen (MIRROR)

1.0 EINLEITUNG 1.1 Schmerz, Angst und Opioidkonsum nach Frakturen Ein Knochenbruch ist sowohl physisch traumatisch als auch psychisch belastend. Angst ist häufig, da Patienten, die auf eine Fraktur-Operation warten, damit kämpfen, schnell zu verarbeiten, was ihnen widerfahren ist, und die Risiken und Unsicherheiten zu bedenken, die nun vor ihnen liegen. Zusätzlich zu dieser akuten psychischen Belastung leiden Frakturpatienten oft sowohl vor als auch nach der chirurgischen Behandlung unter starken körperlichen Schmerzen. Während ihres postoperativen Krankenhausaufenthalts erhalten Frakturpatienten oft sowohl opiatbasierte als auch neuromodulierende Medikamente zur Schmerzbehandlung. Anschließend werden die Patienten mit Anweisungen zur Rehabilitation und einem Rezept für Schmerzmittel – meist Opioide – aus dem Krankenhaus entlassen. Tatsächlich verschreiben orthopädische Chirurgen mehr Opioid-Medikamente als jede andere chirurgische Fachrichtung, und nordamerikanische orthopädische Chirurgie-Patienten nehmen weit mehr Opioide ein als Patienten in anderen Teilen der Welt. Trotz der weit verbreiteten Anwendung von Opioiden kämpfen Patienten oft weiterhin mit starken Schmerzen und sind nicht zufriedener mit ihrem Schmerzmanagement. Vor dem Hintergrund der aktuellen Opioid-Epidemie macht der Mangel an nicht-pharmakologischen Interventionen zur Behandlung von Schmerzen bei Frakturpatienten eine dringende Bewertung alternativer Behandlungsstrategien erforderlich, die in aktuelle Versorgungswege integriert werden könnten.

1.2 Achtsamkeitsbasierte Interventionen Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zeigen, dass achtsamkeitsbasierte Interventionen (MBIs) Schmerzen in vielen Bevölkerungsgruppen wirksam behandeln können. Leider gibt es viele Herausforderungen, wenn man bedenkt, wie man ein MBI kurz nach einem traumatischen Ereignis, wie einer Fraktur, im Krankenhaus umsetzen kann. Was Frakturpatienten brauchen, ist eine Intervention, die kurz genug ist, um zu strategischen Zeiten während ihres Krankenhausaufenthalts durchgeführt zu werden, aber umfassend genug, um ihnen Schmerz-Selbstmanagement-Strategien beizubringen, die in der sensiblen, subakuten Erholungsphase (d. h. Wochen 1-6) eine bedeutende Verbesserung der Schmerzen fördern können.

1.3 Notwendigkeit einer Pilotstudie Um eine multizentrische, randomisierte kontrollierte Studie erfolgreich umzusetzen, die die Auswirkungen einer kurzen, perioperativen achtsamkeitsbasierten Intervention auf Schmerzen, Angst und Opioidkonsum vor und nach einer Fraktur-Operation bewerten würde, ist eine Pilotstudie notwendig, um das Studiendesign und die Machbarkeit zu informieren. Die vorgeschlagene Pilotstudie wird (1) feststellen, ob die Teilnehmerrekrutierung machbar ist, (2) Schlüsselaspekte des Protokolls einschließlich der Behandlungszuteilungs-Compliance und Nachverfolgung bewerten und (3) den Anteil der Patienten, die sechs Wochen nach der Randomisierung Schmerzen haben, bewerten, um die Stichprobengrößenberechnung für eine größere, definitive Studie zu unterstützen.

2.0 ZIELE 2.1 Machbarkeitsziele

Das primäre Ziel ist es, das Design und die Machbarkeit der Studie in Vorbereitung auf eine definitive multizentrische Studie zu bewerten. Konkret:

1. Die Machbarkeit der Teilnehmerrekrutierung bestimmen;
2. Die Compliance mit der Intervention bewerten; und
3. Die Datenerhebungsmethoden bewerten und verfeinern. 2.2 Primäres klinisches Ziel Das primäre klinische Ziel ist zu bestimmen, ob das kurze MBI im Vergleich zur Kontrolle die Schmerzintensität und -beeinträchtigung über 6 Wochen nach der Randomisierung verringert.

2.3 Sekundäre klinische Ziele

Die sekundären klinischen Ziele sind zu bestimmen, ob das MBI im Vergleich zur Kontrolle:

1. Akute Schmerzen über den perioperativen Zeitraum verringert;
2. Akute Angst über den perioperativen Zeitraum verringert;
3. Schmerzkatastrophisieren über 6 Wochen nach der Randomisierung verringert; und
4. Opioidkonsum über 6 Wochen nach der Randomisierung verringert. 3.0 STUDIENDESIGN Diese Pilotstudie wird ein randomisiertes kontrolliertes Studiendesign verwenden, um die Machbarkeit der Umsetzung einer Studie zu bewerten, die beinhaltet, Patienten während des Krankenhausaufenthalts vor und nach einer Fraktur-Operation eine kurze, 2-teilige achtsamkeitsbasierte Intervention (MBI) anzubieten.

4.0 METHODEN 4.1 Rahmenbedingungen Diese Studie wird vom Data Coordinating Centre am Surgical Methods Centre, McMaster University, Hamilton, Ontario, koordiniert. Das Surgical Methods Centre wird für die Studienaufsicht, Datenverwaltung, Datenanalyse und Wissensverbreitung verantwortlich sein. Das orthopädische Traumaforschungsteam der Hamilton Health Sciences am Hamilton General Hospital wird die Teilnehmerrekrutierung, Nachverfolgung und alle Datenerhebungen überwachen.

4.3 Patienten-Screening und informierte Einwilligung Alle Patienten ab 18 Jahren mit einer offenen oder geschlossenen Fraktur des appendikulären Skeletts, die sich vor einer internen Fixations-Operation im Krankenhaus vorstellen, werden gescreent. Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, wird während der Wartezeit auf die Fraktur-Operation die Teilnahme an der Studie angeboten. Wenn sie zustimmen, wird eine schriftliche informierte Einwilligung eingeholt. Der Prozess der Einholung und Dokumentation der Einwilligungserklärungen wird gemäß den lokalen Good Clinical Practice-Empfehlungen durchgeführt. Teilnehmer können ihre Einwilligung jederzeit widerrufen.

4.4. Randomisierungsmethoden Um eine verdeckte Zuteilung sicherzustellen, werden berechtigte Patienten, die eine informierte Einwilligung geben, mit der Randomisierungsfunktion im REDCap Cloud-System randomisiert. Berechtigte Teilnehmer werden in 1 von 2 Gruppen randomisiert: (1) 2-phasiger MBI-Behandlungsarm oder (2) zeitlich abgestimmter, Audio-Aufnahme-Kontrollarm.

4.5 Intervention Das MBI besteht aus zwei Phasen: einer präoperativen Phase (Phase 1) und einer postoperativen Phase (Phase 2). Daten werden vor und nach jeder Phase der Intervention erhoben. Forschungspersonal wird die präoperative Intervention erleichtern, indem es den Teilnehmern ein iPad und Kopfhörer zur Verfügung stellt. Nach der Operation wird das Forschungspersonal erneut die postoperative Intervention erleichtern, bevor der Teilnehmer aus dem Krankenhaus entlassen wird.

Präoperative Intervention (Phase 1): Teilnehmer im MBI-Behandlungsarm erhalten ein iPad und Kopfhörer, um während der Wartezeit auf die Operation eine 7-minütige, audio-geführte achtsame Atemübung anzuhören.

Postoperative Intervention (Phase 2): Während ihres postoperativen Krankenhausaufenthalts erhalten die Teilnehmer erneut ein iPad und Kopfhörer, um eine weitere 7-minütige, audio-geführte Achtsamkeitsübung mit Fokus auf Schmerzmanagement anzuhören. Forschungspersonal wird sicherstellen, dass die Patienten sich vollständig von der chirurgischen Anästhesie erholt haben, bevor die postoperative Intervention erleichtert wird.

4.6 Vergleichsteilnehmer Teilnehmer, die dem Kontrollarm randomisiert werden, erhalten ein iPad und Kopfhörer, um zeitlich abgestimmte Audio-Aufnahmen in der präoperativen Phase (Phase 1) und der postoperativen Phase (Phase 2) anzuhören. Forschungspersonal wird sicherstellen, dass die Patienten sich vollständig von der chirurgischen Anästhesie erholt haben, bevor die postoperative Intervention erleichtert wird.

4.7 Endpunkte 4.7.1 Machbarkeitsendpunkte (Primär)

Die Machbarkeit der Teilnehmerrekrutierung wird durch die Überwachung von Screening- und Rekrutierungsmetriken bewertet, einschließlich:

1. Anteil der berechtigten Patienten, die eine informierte Einwilligung geben.
2. Zeitdauer, die benötigt wird, um 50 Teilnehmer zu rekrutieren.
3. Überprüfung der Ausschlussgründe.

Die Machbarkeit der Intervention und Datenerhebung wird anhand folgender Metriken bewertet:

1. Anteil der Teilnehmer im Behandlungsarm, die beide Phasen des MBI abschließen.

2. Anteil vollständiger Daten in allen Fallberichtsbögen. 3. Anteil der Teilnehmer, die ihre Einwilligung zur Teilnahme widerrufen. 4.7.2 Klinische Endpunkte (Explorativ):

1. Schmerzintensität/-beeinträchtigung über 6 Wochen nach Randomisierung wird mit dem Fragebogen Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG) gemessen.20
2. Akute Schmerzen über den perioperativen Zeitraum werden mit der Numerischen Schmerzskala (NPRS) gemessen.
3. Akute Angst über den perioperativen Zeitraum wird mit einer visuellen Analogskala (Angst-VAS) von 0 (keine Angst) bis 10 (die stärkste vorstellbare Angst) gemessen.
4. Schmerzkatastrophisieren über 6 Wochen nach Randomisierung wird mit der Pain Catastrophizing Scale gemessen.
5. Opioidkonsum über 6 Wochen nach Randomisierung wird in Morphine Milligram Equivalents (MME) pro Tag gemessen, was mit der Timeline Follow-Back (TLFB)-Methode bewertet wird.

4.8 Datenerhebung und Nachverfolgung 4.8.1 Perioperative Datenerhebungsverfahren Nach Einholung der informierten Einwilligung füllen die Teilnehmer die Baseline-Fallberichtsbögen (CRFs) mit Unterstützung durch Forschungspersonal bei Bedarf aus. Verletzungsdaten werden vom Teilnehmer, der Patientenakte des Teilnehmers oder dem behandelnden Arzt/den behandelnden Ärzten des Teilnehmers erhoben. Baseline-Datenerhebungspunkte umfassen Teilnehmercharakteristika und Verletzungsdetails wie Alter, Geschlecht, Gender, Komorbiditäten, Verletzungsmechanismus, Raucherstatus und Opioidkonsum vor der Verletzung. Teilnehmer werden auf Depression, Angst und chronische Schmerzen mittels des kurzen Patient Health Questionnaire (PHQ-2), des kurzen General Anxiety Disorder (GAD-2) bzw. des Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG)-Fragebogens gescreent. Zusätzlich füllen die Teilnehmer die Fragebögen zu akuten Schmerzen (Numerische Schmerzskala) und Angst (Angst-Visuelle Analogskala) unmittelbar vor und nach Erhalt jeder Phase der Intervention aus. Die Baseline-Fragebögen bestehen insgesamt aus nur neun Fragen, daher erwarten die Forscher, dass die Baseline-Datenerhebung weniger als fünf Minuten dauert. Nachfolgende perioperative Datenerhebungen (nach Phase 1-Intervention; vor und nach Phase 2-Intervention) umfassen nur zwei Fragen und sollten daher weniger als eine Minute dauern.

4.8.2 Nachverfolgungs-Datenerhebungsverfahren Nachverfolgungsbesuche erfolgen 2 und 6 Wochen nach Randomisierung, was mit dem Zeitplan übereinstimmt, in dem Patienten zur Frakturambulanz für Standard-Versorgungsbesuche bei ihrem Chirurgen zurückkehren. Bei jedem Nachverfolgungsbesuch füllen die Teilnehmer den Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG)- und den Pain Catastrophizing Scale (PCS)-Fragebogen aus. Zusätzlich werden bei jedem Nachverfolgungsbesuch folgende Informationen aufgezeichnet: 1) jegliche Achtsamkeitspraxis zu Hause; 2) Schmerzmanagement-Medikamente und 3) schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SUEs), die möglicherweise mit der Studienteilnahme zusammenhängen.

Teilnehmer-Nachverfolgungsbesuche können gemäß Präferenz und Bequemlichkeit des Teilnehmers durchgeführt werden, d. h. persönlich bei einem regulär geplanten Klinikbesuch oder durch eine Kombination von Telefon, E-Mail-Korrespondenz, SMS, Post, alternativem Kontakt und/oder online über REDCap Cloud Survey. Teilnehmer können per SMS, Telefon oder E-Mail mit Erinnerungen an bevorstehende Nachverfolgungsbesuche kontaktiert werden. Fragebögen können online direkt vom Teilnehmer oder telefonisch mit Forschungspersonal ausgefüllt werden.

5.0 STICHPROBENGRÖSSE Das primäre Ziel dieser Pilotstudie ist es, die Rekrutierungsmachbarkeit (Einschlusskriterien erfüllen und Einwilligung geben) zu demonstrieren. Die Forscher erwarten, dass die Studie in dieser Pilotstudie eine 40%ige Rekrutierungsrate erreicht. Wenn die Studie über acht Wochen etwa 100 berechtigte Patienten für die Einwilligung annähert, erhält die Studie ein 95%-Konfidenzintervall mit einer 15%-Fehlermarge (25%, 55%) um unseren Punktschätzwert von 40%. Dies entspricht etwa 41 Teilnehmern. Die Forscher runden auf 50 Teilnehmer für eine aussagekräftige Analyse auf.

DATENANALYSE 6.1 Analyse der Machbarkeitsendpunkte Der primäre Machbarkeitsendpunkt wird mit einem 'Ampel'-System bestimmt. Wenn alle Ergebnisse im 'grünen Licht'-Bereich liegen, wird die definitive Studie als wie geplant machbar betrachtet. Alle Ergebnisse, die in den 'gelben Licht'-Bereich fallen, erfordern eine Überprüfung und Änderungen der relevanten Protokollabschnitte, bevor zur definitiven Phase übergegangen wird. Wenn irgendwelche Ergebnisse im 'roten Licht'-Bereich liegen, wird die Studie als nicht machbar betrachtet, es sei denn, größere Änderungen am Protokoll werden umgesetzt. Die Forscher werden deskriptive Statistiken verwenden, berichtet als Anzahl und Prozentsatz oder Mittelwert und Standardabweichung je nach Variablentyp, um die Machbarkeitszielergebnisse dieser Pilotstudie zusammenzufassen. Machbarkeitsergebnisse basieren auf deskriptiven Statistiken, berichtet als Prozentsatz mit dem 95%-Konfidenzintervall (KI).

6.2 Analyse der klinischen Endpunkte Die explorativen klinischen Endpunkte werden mit deskriptiven Statistiken analysiert, berichtet als Anzahl und Prozentsatz oder Mittelwert und Standardabweichung je nach Variablentyp. Klinische Endpunkte werden mit gemischten Effektmodellen verglichen und als Effektschätzungen (95% KI) berichtet. Der Studienstatistiker wird einen detaillierten statistischen Analyseplan erstellen, der die Analysen für die definitive Studie zum Zeitpunkt des Beginns der definitiven Studie beschreibt. Die Analysen für die Pilotphase werden mit der R-Statistiksoftware durchgeführt.

7.0 DATENVERWALTUNG 7.1 Fallberichtsbögen (CRFs) Erforderliche Daten, wie in den CRFs detailliert, werden mit einem Electronic Data Capture (EDC)-System erhoben. Klinikstandortpersonal erhält einen einzigartigen Login und Passwort für das EDC-System und kann Daten für an ihrem klinischen Standort rekrutierte Teilnehmer einsehen und ändern. Fragebögen werden nach Möglichkeit direkt von den Teilnehmern auf einem Tablet ausgefüllt, um Vertraulichkeit zu gewährleisten.

7.2 Datenintegrität Diese Studie verwendet das REDCap EDC-System, das eine Vielzahl von Mechanismen zur Datenprüfung zum Zeitpunkt der Eingabe verwendet, einschließlich Skip-Logik, Bereichsprüfungen und Datentyp-Prüfungen. Bei Erhalt neuer Daten wird das Personal des McMaster Methods Centre alle fehlenden, unplausiblen oder inkonsistenten Daten abfragen. Klinikstandortpersonal kann offene Abfragen im System einsehen und muss prompt antworten.

7.3 Aufbewahrung von Unterlagen Unterlagen und Dokumente im Zusammenhang mit der Durchführung dieser Studie werden von den Hauptuntersuchern und dem McMaster Methods Centre 10 Jahre nach Abschluss oder Abbruch der Studie aufbewahrt. Nach dieser Zeit können die Dokumente gemäß lokaler Vorschriften vernichtet werden. Keine Unterlagen dürfen ohne schriftliche Genehmigung des McMaster Methods Centre entsorgt werden.

8.0 ETHIK 8.1 Forschungsethische Genehmigung Dieses Protokoll wird vor Beginn der Studie vom Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB) überprüft und genehmigt.

8.2 Vertraulichkeit Informationen über Studien-Teilnehmer werden vertraulich behandelt und gemäß den folgenden Regeln verwaltet:

1. Alle studienbezogenen Informationen werden sicher gespeichert.
2. Alle Informationen über Studien-Teilnehmer werden in verschlossenen Aktenschränken oder zugriffsbeschränkten Datenbanken gespeichert und sind nur für Standort-Forschungspersonal zugänglich.
3. Alle CRFs werden nur durch eine kodierte Teilnehmernummer identifiziert. Wenn ein Teilnehmer die Genehmigung zur Erhebung oder Nutzung persönlicher Gesundheitsinformationen widerruft, behält der klinische Standort die Fähigkeit, alle vor dem Widerruf der Teilnehmergenehmigung erhobenen Informationen zu nutzen.

8.3 Protokolländerungen Protokolländerungen, die die Durchführung der Studie verändern, erfordern die Genehmigung sowohl durch HiREB als auch durch die Hauptuntersucher.

8.4 Meldung und Definitionen unerwünschter Ereignisse Alle SUEs, die möglicherweise mit der Studienteilnahme zusammenhängen, werden im REDCap EDC-System aufgezeichnet. Bedeutende neue Informationen über laufende SUEs, die möglicherweise mit der Studienteilnahme zusammenhängen, sollten ebenfalls prompt über das REDCap EDC-System an das Methods Centre übermittelt werden.

SUEs werden gemäß lokalen Meldepflichten an die lokale REB gemeldet.

Ein SUE ist definiert als jedes unerwünschte Ereignis, das eines der folgenden ist:

• Tödlich
• Lebensbedrohlich
• Erfordert oder verlängert Krankenhausaufenthalt
• Führt zu anhaltender oder signifikanter Behinderung oder Arbeitsunfähigkeit
• Eine angeborene Anomalie oder Geburtsfehler
• Ein wichtiges medizinisches Ereignis

Sicherheitsüberwachung Diese Studie erfordert kein Data Safety and Monitoring Committee (DSMC), da die Intervention für Studien-Teilnehmer geringes Risiko darstellt und größere Morbidität, Mortalität oder andere schwerwiegende Ergebnisse nicht erwartet oder bewertet werden. Diese Entscheidung stimmt mit den Richtlinien der Food and Drug Administration für die Einbeziehung eines DSMC in eine RCT überein.

9.0 VERBREITUNG DER ERGEBNISSE Die Ergebnisse dieser Studie werden zur Veröffentlichung in einer peer-reviewed Zeitschrift eingereicht und können auch in Poster- oder Präsentationsformat auf relevanten orthopädischen Konferenzen und/oder Forschungstreffen geteilt werden. Eine patientenfreundliche Zusammenfassung der aggregierten Ergebnisse wird Studien-Teilnehmern zur Verfügung gestellt, die zugestimmt haben, mit den Ergebnissen kontaktiert zu werden. Diese Zusammenfassung wird auch in der Klinik und auf unserer Website veröffentlicht.

10.0 BEDEUTUNG DER ERGEBNISSE Bei Erfolg würde dieses Projekt starke Evidenz für die rasche Umsetzung einer definitiven Studie liefern, um die Wirksamkeit der Einbeziehung kurzer MBIs in Versorgungswege für Frakturpatienten zu bestimmen, was möglicherweise traditionelle pharmakologische Ansätze zur Schmerzbehandlung nach chirurgischer Fixation ergänzen oder ersetzen könnte.