骨折康复与减少阿片类药物依赖中的正念干预：评估在骨折手术前后实施简短正念干预以管理疼痛和焦虑的可行性 (MIRROR)

1.0 引言 1.1 骨折后的疼痛、焦虑和阿片类药物使用 骨折不仅造成身体创伤，还带来心理困扰。 等待骨折手术的患者常因需快速处理突发状况并考虑未来的风险和不确定性而感到焦虑。 除了这种急性心理困扰外，骨折患者在手术治疗前后常遭受严重的身体疼痛。 术后住院期间，骨折患者常接受阿片类药物和神经调节药物来控制疼痛。 出院时，患者会获得康复指导和镇痛药物处方——最常见的是阿片类药物。 事实上，骨科外科医生开具的阿片类药物处方量超过任何其他外科专科，且北美骨科手术患者的阿片类药物使用量远超世界其他地区患者。 尽管阿片类药物广泛使用，患者常持续遭受严重疼痛，且对疼痛管理的满意度并未提高。 在当前阿片类药物危机的背景下，骨折患者缺乏可用的非药物干预手段来应对疼痛，这迫切需要评估可整合到现有护理路径中的替代治疗策略。

1.2 正念干预 随机对照试验表明，正念干预可有效管理多种人群的疼痛。 遗憾的是，在考虑如何于创伤事件（如骨折）后短期内实施院内正念干预时，存在诸多挑战。 骨折患者需要的干预措施需足够简短，以便在住院期间的关键时间点实施，同时又需足够全面，能教授他们疼痛自我管理策略，从而在敏感的亚急性恢复期（即第1-6周）促进疼痛的显著改善。

1.3 试点试验的必要性 为成功实施一项多中心随机对照试验，评估简短围手术期正念干预对骨折手术前后疼痛、焦虑和阿片类药物使用的影响，需进行试点试验以指导试验设计和可行性评估。 拟议的试点试验将（1）确定参与者招募是否可行，（2）评估方案关键方面，包括治疗分配依从性和随访，以及（3）评估随机化后六周时疼痛患者的比例，以支持更大规模确定性试验的样本量计算。

2.0 目标 2.1 可行性目标

主要目标是为准备确定性多中心试验而评估试验的设计和可行性。 具体而言：

1. 确定参与者入组的可行性；
2. 评估干预措施的依从性；以及
3. 评估并完善数据收集方法。 2.2 主要临床目标 主要临床目标是确定简短正念干预与对照组相比，是否在随机化后6周内降低疼痛强度和干扰。

2.3 次要临床目标

次要临床目标是确定正念干预与对照组相比是否：

1. 在围手术期降低急性疼痛；
2. 在围手术期降低急性焦虑；
3. 在随机化后6周内降低疼痛灾难化；以及
4. 在随机化后6周内减少阿片类药物使用。 3.0 试验设计 本试点试验将采用随机对照试验设计，评估实施一项试验的可行性，该试验涉及在骨折手术前后住院期间向患者提供简短的两部分正念干预。

4.0 方法 4.1 设置 本试验将由加拿大安大略省汉密尔顿市麦克马斯特大学外科方法中心的数据协调中心协调。 外科方法中心将负责试验监督、数据管理、数据分析和知识传播。 汉密尔顿总医院的汉密尔顿健康科学骨科创伤研究团队将负责参与者招募、随访和所有数据收集。

4.3 患者筛选和知情同意 将对所有18岁及以上、因开放性或闭合性四肢骨折在骨折内固定手术前就诊医院的患者进行筛选。 符合资格标准的患者将在等待骨折手术期间被邀请参与试验。 若同意，将获取书面知情同意。 获取和记录知情同意书的过程将遵循当地良好临床实践建议。 参与者可随时撤回同意。

4.4. 随机化方法 为确保分配隐藏，提供知情同意的合格患者将使用REDCap Cloud系统中的随机化功能进行随机分组。 合格参与者将被随机分配到2组中的1组：（1）两阶段正念干预治疗组或（2）时间匹配的音频记录对照组。

4.5 干预 正念干预包括两个阶段：手术前阶段（第一阶段）和手术后阶段（第二阶段）。 数据将在干预的每个阶段前后收集。 研究人员将通过向参与者提供iPad和耳机来协助术前干预。 手术后，研究人员将再次安排，在参与者出院前协助术后干预。

术前干预（第一阶段）：正念干预治疗组的参与者将获得iPad和耳机，在等待手术期间聆听一段7分钟的音频引导正念呼吸练习。

术后干预（第二阶段）：在术后住院期间，参与者将再次获得iPad和耳机，聆听另一段7分钟的音频引导正念练习，重点为疼痛管理。 研究人员将确保患者从手术麻醉中完全恢复后再协助术后干预。

4.6 对照 随机分配到对照组的参与者将在术前阶段（第一阶段）和术后阶段（第二阶段）获得iPad和耳机，聆听时间匹配的音频记录。 研究人员将确保患者从手术麻醉中完全恢复后再协助术后干预。

4.7 结局 4.7.1 可行性结局（主要）

参与者入组的可行性将通过监测筛选和入组指标来评估，包括：

1. 提供知情同意的合格患者比例。
2. 入组50名参与者所需的时间长度。
3. 排除原因审查。

干预和数据收集的可行性将使用以下指标评估：

1. 分配到治疗组并完成正念干预两个阶段的参与者比例。

2. 所有病例报告表中完整数据的比例。 3. 撤回参与同意的参与者比例。 4.7.2 临床结局（探索性）：

1. 随机化后6周内的疼痛强度/干扰将通过疼痛、生活乐趣和一般活动问卷测量。20
2. 围手术期的急性疼痛将使用数字疼痛评分量表测量。
3. 围手术期的急性焦虑将使用视觉模拟量表（焦虑VAS）测量，范围从0（无焦虑）到10（可想象的最大焦虑）。
4. 随机化后6周内的疼痛灾难化将通过疼痛灾难化量表测量。
5. 随机化后6周内的阿片类药物使用将以每日吗啡毫克当量测量，并使用时间线回溯法评估。

4.8 数据收集和随访 4.8.1 围手术期数据收集程序 获取知情同意后，参与者将在研究人员支持下完成基线病例报告表。 损伤数据将从参与者、参与者的医疗记录或参与者的主治医生处获取。 基线数据收集点包括参与者特征和损伤细节，如年龄、性别、共病、损伤机制、吸烟状况和损伤前阿片类药物使用情况。 将分别使用简短患者健康问卷、简短广泛性焦虑障碍量表和疼痛、生活乐趣和一般活动问卷筛查参与者的抑郁、焦虑和慢性疼痛情况。 此外，参与者在接受每个干预阶段前后将立即完成急性疼痛（数字疼痛评分量表）和焦虑（焦虑视觉模拟量表）问卷。 基线问卷总共仅包含九个问题，因此研究者预计基线数据收集时间不超过五分钟。 随后的围手术期数据收集（第一阶段干预后；第二阶段干预前后）仅包括两个问题，因此应不超过一分钟。

4.8.2 随访数据收集程序 随访将在随机化后2周和6周进行，与患者返回骨折门诊接受外科医生标准护理访视的时间线一致。 每次随访时，参与者将完成疼痛、生活乐趣和一般活动问卷和疼痛灾难化量表。 此外，每次随访还将记录以下信息：1）任何家庭正念练习；2）疼痛管理药物，以及3）可能与参与试验相关的严重不良事件。

参与者随访可根据参与者的偏好和便利性进行，例如在定期门诊访视时面对面进行，或通过电话、电子邮件、短信、邮件、备用联系方式和/或通过REDCap Cloud在线调查组合进行。 可通过短信、电话或电子邮件联系参与者，提醒即将到来的随访。 问卷可由参与者在线直接完成，或通过电话与研究人员完成。

5.0 样本量 本试点试验的主要目标是证明入组可行性（符合资格标准并提供同意）。 研究者预计本研究在试点试验中能达到40%的入组率。 若研究在八周内接近100名合格患者同意参与，研究将获得95%置信区间，误差幅度为15%（25%，55%），围绕40%的点估计值。 这相当于约41名参与者。 研究者将向上取整至50名参与者以进行有意义的分析。

数据分析 6.1 可行性结局分析 主要可行性结局将使用“交通信号灯”系统确定。 若所有结果落在“绿灯”范围内，确定性研究将被视为按计划可行。 任何落在“黄灯”范围内的结果需要在进入确定性阶段前审查并修改相关方案部分。 若有任何结果落在“红灯”范围内，试验将被视为不可行，除非对方案进行重大修改。 研究者将使用描述性统计，根据变量类型以计数和百分比或均值和标准差报告，总结本试点研究的可行性目标结果。 可行性结局将基于以百分比和95%置信区间报告的描述性统计。

6.2 临床结局分析 探索性临床结局将使用描述性统计进行分析，根据变量类型以计数和百分比或均值和标准差报告。 临床结局将使用混合效应模型比较，并以效应估计值（95% CI）报告。 研究统计师将准备详细的统计分析计划，在确定性研究启动时描述确定性研究的分析。 试点阶段的分析将使用R统计软件进行。

7.0 数据管理 7.1 病例报告表 所需数据将使用电子数据采集系统收集，详细记录在病例报告表中。 临床现场人员将获得电子数据采集系统的唯一登录名和密码，并能查看和修改其临床现场招募的参与者数据。 问卷将尽可能由参与者直接在平板电脑上完成，以确保保密性。

7.2 数据完整性 本研究将使用REDCap电子数据采集系统，该系统在数据录入时使用多种机制检查数据，包括跳过逻辑、范围检查和数据类型检查。 收到新数据后，麦克马斯特方法中心人员将查询所有缺失、不合理或不一致的数据。 临床现场人员可审查系统中的开放查询，并需及时回复。

7.3 记录保留 与本研究实施相关的记录和文件将由主要研究者和麦克马斯特方法中心在研究完成或终止后保留10年。 此后，文件可根据当地法规销毁。 未经麦克马斯特方法中心书面批准，不得处置任何记录。

8.0 伦理 8.1 研究伦理批准 本研究方案将在研究启动前由汉密尔顿综合研究伦理委员会审查和批准。

8.2 保密性 试验参与者的信息将保密，并按照以下规则管理：

1. 所有试验相关信息将安全存储。
2. 所有试验参与者信息将存储在锁定的文件柜或访问受限的数据库中，仅现场研究人员可访问。
3. 所有病例报告表仅通过编码的参与者编号标识。 若参与者撤销收集或使用个人健康信息的授权，临床现场保留使用撤销授权前收集的所有信息的能力。

8.3 方案修订 改变研究实施的方案修订需获得汉密尔顿综合研究伦理委员会和主要研究者的批准。

8.4 不良事件报告和定义 任何可能与参与试验相关的严重不良事件将记录在REDCap电子数据采集系统中。 与参与试验相关的持续严重不良事件的重要新信息也应通过REDCap电子数据采集系统及时提供给方法中心。

严重不良事件将根据当地报告要求报告给当地研究伦理委员会。

严重不良事件定义为符合以下任一条件的任何不良事件：

• 致命
• 危及生命
• 需要或延长住院时间
• 导致持续或显著残疾或失能
• 先天性异常或出生缺陷
• 重要医疗事件

安全性监测 本试验不需要数据安全监测委员会，因为干预措施对试验参与者风险低，且未预期或评估主要发病率、死亡率或其他严重结局。 此决定符合美国食品药品监督管理局关于在随机对照试验中设立数据安全监测委员会的指南。

9.0 结果传播 本研究结果将提交至同行评审期刊发表，并可能在相关骨科会议和/或研究会议上以海报或演示形式分享。 汇总结果的通俗易懂摘要将提供给同意接收结果的试验参与者。 此摘要也将张贴在诊所和我们的网站上。

10.0 结果意义 若成功，本项目将为快速实施确定性试验提供有力证据，以确定将简短正念干预整合到骨折患者护理路径中的有效性，可能补充或替代手术固定后传统的药物疼痛管理方法。