Mindfulness při léčbě zlomenin a snížení závislosti na opioidech: Vyhodnocení proveditelnosti implementace krátkého zásahu založeného na mindfulness pro zvládání bolesti a úzkosti před a po operaci zlomeniny (MIRROR)

1.0 ÚVOD 1.1 Bolest, úzkost a užívání opioidů po zlomenině Zlomení kosti je jak fyzicky traumatické, tak psychicky stresující. Úzkost je běžná, protože pacienti čekající na operaci zlomeniny se snaží rychle zpracovat, co se jim stalo, a uvažují o rizicích a nejistotách, které nyní leží před nimi. Kromě této akutní psychické tísně pacienti se zlomeninou často trpí silnou fyzickou bolestí jak před chirurgickou léčbou, tak po ní. Během pooperační hospitalizace pacienti se zlomeninou často dostávají jak léky na bázi opioidů, tak neuromodulační léky ke zvládání bolesti. Pacienti jsou poté propuštěni z nemocnice s pokyny pro rehabilitaci a předpisem na analgetika – nejčastěji opioidy. Ve skutečnosti ortopedičtí chirurgové předepisují více opioidních léků než jakákoli jiná chirurgická specializace a severoameričtí pacienti ortopedické chirurgie užívají mnohem více opioidů než pacienti v jiných částech světa. Navzdory rozšířenému užívání opioidů pacienti často nadále zápasí s těžkou bolestí a nejsou spokojenější se zvládáním své bolesti. V kontextu současné epidemie opioidů absence nefarmakologických intervencí dostupných k řešení bolesti u pacientů se zlomeninou vyžaduje naléhavé vyhodnocení alternativních léčebných strategií, které by bylo možné realizovat integrovat do stávajících postupů péče.

1.2 Intervence založené na všímavosti Randomizované kontrolované studie (RCT) ukazují, že intervence založené na všímavosti (MBIs) mohou účinně zvládat bolest u mnoha populací. Bohužel existuje mnoho výzev při zvažování, jak implementovat MBI v nemocnici krátce po traumatické události, jako je zlomenina. Co pacienti se zlomeninou potřebují, je intervence, která je dostatečně krátká na to, aby mohla být poskytnuta ve strategických časech během jejich pobytu v nemocnici, ale zároveň dostatečně komplexní, aby je naučila strategie samostatného zvládání bolesti schopné podpořit významné zlepšení bolesti během citlivého, subakutního období zotavení (tj. týdny 1–6).

1.3 Potřeba pilotní studie Pro úspěšnou implementaci multicentrické randomizované kontrolované studie, která by vyhodnotila účinky krátké perioperativní intervence založené na všímavosti na bolest, úzkost a užívání opioidů před a po operaci zlomeniny, je nezbytná pilotní studie, aby informovala o designu a proveditelnosti studie. Navrhovaná pilotní studie bude (1) určovat, zda je nábor účastníků proveditelný, (2) posuzovat klíčové aspekty protokolu včetně dodržování přidělení léčby a sledování, a (3) posoudit podíl pacientů, kteří pociťují bolest šest týdnů po randomizaci, aby podpořila výpočet velikosti vzorku pro větší, definitivní studii.

2.0 CÍLE 2.1 Cíle proveditelnosti

Primárním cílem je posoudit design a proveditelnost studie v přípravě na definitivní multicentrickou studii. Konkrétně:

1. Určit proveditelnost náboru účastníků;
2. Posoudit dodržování intervence; a
3. Posoudit a upravit metody sběru dat. 2.2 Primární klinický cíl Primárním klinickým cílem je určit, zda krátká MBI ve srovnání s kontrolou snižuje intenzitu a interference bolesti po dobu 6 týdnů po randomizaci.

2.3 Sekundární klinické cíle

Sekundární klinické cíle jsou určit, zda MBI ve srovnání s kontrolou:

1. Snižuje akutní bolest během perioperativního období;
2. Snižuje akutní úzkost během perioperativního období;
3. Snižuje katastrofizaci bolesti po dobu 6 týdnů po randomizaci; a
4. Snižuje užívání opioidů po dobu 6 týdnů po randomizaci. 3.0 DESIGN STUDIE Tato pilotní studie použije design randomizované kontrolované studie k vyhodnocení proveditelnosti implementace studie, která zahrnuje nabídku krátké, 2-dílné intervence založené na všímavosti (MBI) pacientům během pobytu v nemocnici před a po operaci zlomeniny.

4.0 METODY 4.1 Místo konání Tato studie bude koordinována Centrem pro koordinaci dat v Centru chirurgických metod na McMaster University v Hamiltonu v Ontariu. Centrum chirurgických metod bude zodpovědné za dohled nad studií, správu dat, analýzu dat a šíření znalostí. Tým pro výzkum ortopedického traumatu Hamilton Health Sciences v Hamilton General Hospital bude dohlížet na nábor účastníků, sledování a veškerý sběr dat.

4.3 Screening pacientů a informovaný souhlas Budou screeningováni všichni pacienti ve věku 18 let a starší s otevřenou nebo uzavřenou zlomeninou apendikulární kostry, kteří přijdou do nemocnice před operací vnitřní fixace. Pacienti, kteří splňují kritéria způsobilosti, budou požádáni o účast ve studii, zatímco čekají na operaci zlomeniny. Pokud souhlasí, bude získán písemný informovaný souhlas. Proces získávání a dokumentace formulářů informovaného souhlasu bude dokončen v souladu s místními doporučeními správné klinické praxe. Účastníci mohou kdykoli odvolat svůj souhlas.

4.4. Metody randomizace Pro zajištění utajeného přidělení budou způsobilí pacienti, kteří poskytnou informovaný souhlas, randomizováni pomocí funkce randomizace v systému REDCap Cloud. Způsobilí účastníci budou randomizováni do 1 ze 2 skupin: (1) léčebná skupina 2-fázové MBI nebo (2) kontrolní skupina s časově shodným audiozáznamem.

4.5 Intervence MBI se skládá ze dvou fází: fáze před operací (Fáze 1) a fáze po operaci (Fáze 2). Data budou shromažďována před a po každé fázi intervence. Výzkumný personál usnadní předoperační intervenci poskytnutím iPadu a sluchátek účastníkům. Po operaci výzkumný personál opět zajistí usnadnění pooperační intervence před propuštěním účastníka z nemocnice.

Intervence před operací (Fáze 1): Účastníkům v léčebné skupině MBI bude poskytnut iPad a sluchátka k poslechu 7minutové audio-řízené praxe všímavého dýchání během čekání na operaci.

Intervence po operaci (Fáze 2): Během pooperačního pobytu v nemocnici bude účastníkům opět poskytnut iPad a sluchátka k poslechu další 7minutové audio-řízené praxe všímavosti zaměřené na zvládání bolesti. Výzkumný personál zajistí, aby se pacienti plně zotavili z chirurgické anestezie před usnadněním intervence po operaci.

4.6 Komparator Účastníci randomizovaní do kontrolní skupiny obdrží iPad a sluchátka k poslechu časově shodných audiozáznamů ve fázi před operací (Fáze 1) a ve fázi po operaci (Fáze 2). Výzkumný personál zajistí, aby se pacienti plně zotavili z chirurgické anestezie před usnadněním intervence po operaci.

4.7 Výstupy 4.7.1 Výstupy proveditelnosti (primární)

Proveditelnost náboru účastníků bude hodnocena sledováním metrik screeningu a náboru, včetně:

1. Podílu způsobilých pacientů, kteří poskytnou informovaný souhlas.
2. Doby, kterou trvá nábor 50 účastníků.
3. Přezkoumání důvodů pro vyloučení.

Proveditelnost intervence a sběru dat bude hodnocena pomocí následujících metrik:

1. Podíl účastníků přidělených do léčebné skupiny, kteří dokončí obě fáze MBI.

2. Podíl kompletních dat ve všech záznamech o případu. 3. Podíl účastníků, kteří odvolají souhlas s účastí. 4.7.2 Klinické výstupy (exploratorní):

1. Intenzita/interference bolesti po dobu 6 týdnů po randomizaci bude měřena dotazníkem Bolest, požitek ze života a obecná aktivita (PEG).20
2. Akutní bolest během perioperativního časového období bude měřena pomocí Numerické škály hodnocení bolesti (NPRS).
3. Akutní úzkost během perioperativního časového období bude měřena pomocí vizuální analogové škály (Anxiety VAS) od 0 (žádná úzkost) do 10 (největší úzkost, kterou si dokážete představit).
4. Katastrofizace bolesti po dobu 6 týdnů po randomizaci bude měřena pomocí Škály katastrofizace bolesti.
5. Užívání opioidů po dobu 6 týdnů po randomizaci bude měřeno v ekvivalentech miligramů morfinu (MME) denně, což bude hodnoceno pomocí metody zpětného sledování časové osy (TLFB).

4.8 Sběr dat a sledování 4.8.1 Postupy sběru perioperativních dat Po získání informovaného souhlasu účastníci vyplní základní záznamy o případu (CRFs) s podporou výzkumného personálu podle potřeby. Údaje o zranění budou získány od účastníka, z lékařské dokumentace účastníka nebo od ošetřujícího lékaře/ů účastníka. Body sběru základních dat zahrnují charakteristiky účastníka a podrobnosti o zranění, jako je věk, pohlaví, gender, komorbidity, mechanismus zranění, kuřácký stav a užívání opioidů před zraněním. Účastníci budou screeningováni na depresi, úzkost a chronickou bolest pomocí krátkého dotazníku o zdraví pacienta (PHQ-2), krátkého dotazníku generalizované úzkostné poruchy (GAD-2) a dotazníku Bolest, požitek ze života a obecná aktivita (PEG). Navíc účastníci vyplní dotazníky akutní bolesti (Numerická škála hodnocení bolesti) a úzkosti (Vizuální analogová škála úzkosti) bezprostředně před a po přijetí každé fáze intervence. Základní dotazníky se skládají pouze z celkem devíti otázek, takže vyšetřovatelé předpokládají, že sběr základních dat bude trvat méně než pět minut. Následný sběr perioperativních dat (po intervenci Fáze 1; před a po intervenci Fáze 2) bude zahrnovat pouze dvě otázky, a proto by měl trvat méně než jednu minutu.

4.8.2 Postupy sběru dat při sledování Kontroly sledování proběhnou 2 a 6 týdnů po randomizaci, což odpovídá časovému harmonogramu, kdy se pacienti vracejí na zlomeninovou kliniku na standardní návštěvy u svého chirurga. Při každé kontrole sledování účastníci vyplní dotazník Bolest, požitek ze života a obecná aktivita (PEG) a Škálu katastrofizace bolesti (PCS). Navíc budou při každé kontrole sledování zaznamenány také následující informace: 1) jakákoli domácí praxe všímavosti; 2) léky na zvládání bolesti, a 3) závažné nežádoucí příhody (SAEs) potenciálně související s účastí ve studii.

Kontroly sledování účastníků mohou být provedeny podle preference a pohodlí účastníka, tj. osobně na pravidelně naplánované klinické návštěvě, nebo kombinací telefonu, e-mailové korespondence, textové zprávy, pošty, alternativního kontaktu a/nebo online prostřednictvím průzkumu REDCap Cloud. Účastníci mohou být kontaktováni pomocí textové zprávy, telefonu nebo e-mailu s připomínkami nadcházejících kontrol sledování. Dotazníky mohou být vyplněny online přímo účastníkem nebo po telefonu s výzkumným personálem.

5.0 VELIKOST VZORKU Primárním cílem této pilotní studie je prokázat proveditelnost náboru (splnit kritéria způsobilosti a poskytnout souhlas). Vyšetřovatelé předpokládají, že studie dosáhne 40% náboru v této pilotní studii. Pokud se studie přiblíží 100 způsobilým pacientům pro souhlas během osmi týdnů, studie získá 95% interval spolehlivosti s 15% hranicí chyby (25 %, 55 %) kolem našeho bodového odhadu 40 %. To se bude rovnat přibližně 41 účastníkům. Vyšetřovatelé zaokrouhlí na 50 účastníků pro smysluplnou analýzu.

ANALÝZA DAT 6.1 Analýza výstupů proveditelnosti Primární výsledek proveditelnosti bude stanoven pomocí systému 'semafory'. Pokud všechny výsledky spadají do rozsahu 'zelené světlo', bude definitivní studie považována za proveditelnou podle plánu. Jakékoli výsledky spadající do rozsahu 'žluté světlo' budou vyžadovat přezkoumání a změny relevantních částí protokolu před přechodem do definitivní fáze. Pokud jakékoli výsledky spadají do rozsahu 'červené světlo', bude studie považována za neproveditelnou, pokud nebudou provedeny zásadní úpravy protokolu. Vyšetřovatelé použijí deskriptivní statistiku, hlášenou jako počet a procento nebo průměr a směrodatná odchylka v závislosti na typu proměnné, aby shrnuli výsledky cíle proveditelnosti této pilotní studie. Výstupy proveditelnosti budou založeny na deskriptivní statistice hlášené jako procento s 95% intervalem spolehlivosti (CI).

6.2 Analýza klinických výstupů Exploratorní klinické výstupy budou analyzovány pomocí deskriptivní statistiky hlášené jako počet a procento nebo průměr a směrodatná odchylka v závislosti na typu proměnné. Klinické výstupy budou porovnány pomocí smíšených efektových modelů a hlášeny jako odhady účinku (95% CI). Statistik studie připraví podrobný plán statistické analýzy, který popíše analýzy pro definitivní studii v době zahájení definitivní studie. Analýzy pro pilotní fázi budou provedeny pomocí statistického softwaru R.

7.0 SPRÁVA DAT 7.1 Záznamy o případu (CRFs) Požadovaná data, jak je podrobně uvedeno na CRFs, budou shromažďována pomocí systému elektronického sběru dat (EDC). Personál klinického místa obdrží jedinečné přihlašovací jméno a heslo do systému EDC a bude moci zobrazovat a upravovat data pro účastníky náborované na jejich klinickém místě. Dotazníky budou co nejvíce vyplňovány přímo účastníky na tabletu, aby byla zajištěna důvěrnost.

7.2 Integrita dat Tato studie použije systém EDC REDCap, který používá různé mechanismy pro kontrolu dat v době zadávání včetně skip logiky, kontrol rozsahu a kontrol typu dat. Po přijetí nových dat personál Centra metod McMaster dotáže všechna chybějící, nepravděpodobná nebo nekonzistentní data. Personál klinického místa bude moci přezkoumat otevřené dotazy v systému a je povinen na ně rychle reagovat.

7.3 Uchovávání záznamů Záznamy a dokumenty týkající se provádění této studie budou uchovávány hlavními vyšetřovateli a Centrem metod McMaster po dobu 10 let po dokončení nebo ukončení studie. Po tomto období mohou být dokumenty zničeny v souladu s místními předpisy. Žádné záznamy nesmí být zlikvidovány bez písemného schválení Centra metod McMaster.

8.0 ETIKA 8.1 Schválení etiky výzkumu Tento protokol bude před zahájením studie přezkoumán a schválen Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB).

8.2 Důvěrnost Informace o účastnících studie budou uchovávány důvěrně a budou spravovány v souladu s níže uvedenými pravidly:

1. Všechny informace související se studií budou bezpečně uloženy.
2. Všechny informace o účastnících studie budou uloženy v uzamčených skříňkách nebo databázích s omezeným přístupem a přístupné pouze personálu výzkumu na místě.
3. Všechny CRFs budou identifikovány pouze kódovaným číslem účastníka. Pokud účastník odvolá autorizaci ke shromažďování nebo používání osobních zdravotních informací, klinické místo si ponechává možnost používat všechny informace shromážděné před odvoláním autorizace účastníka.

8.3 Změny protokolu Změny protokolu, které mění průběh studie, budou vyžadovat schválení jak HiREB, tak hlavními vyšetřovateli.

8.4 Hlášení a definice nežádoucích příhod Jakékoli SAEs potenciálně související s účastí ve studii budou zaznamenány v systému EDC REDCap. Významné nové informace o probíhajících SAEs potenciálně souvisejících s účastí ve studii by také měly být neprodleně poskytnuty Centru metod prostřednictvím systému EDC REDCap.

SAEs budou hlášeny místní REB v souladu s místními požadavky na hlášení.

SAE je definována jako jakákoli nežádoucí příhoda, která je některou z následujících:

• Smrtelná
• Ohrožující život
• Vyžaduje nebo prodlužuje pobyt v nemocnici
• Výsledkem je přetrvávající nebo významné postižení nebo neschopnost
• Vrozená anomálie nebo vrozená vada
• Důležitá lékařská událost

Bezpečnostní monitorování Tato studie nebude vyžadovat Výbor pro monitorování bezpečnosti dat (DSMC), protože intervence je pro účastníky studie nízkoriziková a hlavní morbidita, mortalita nebo jiné závažné výsledky nejsou očekávány nebo hodnoceny. Toto rozhodnutí je v souladu s pokyny Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv pro zapojení DSMC do RCT.

9.0 ŠÍŘENÍ VÝSLEDKŮ Výsledky této studie budou předloženy k publikaci v recenzovaném časopise a mohou být také sdíleny ve formě posteru nebo prezentace na relevantních ortopedických konferencích a/nebo výzkumných setkáních. Pacientům srozumitelné shrnutí agregovaných výsledků bude zpřístupněno účastníkům studie, kteří souhlasili s kontaktováním s výsledky. Toto shrnutí bude také zveřejněno na klinice a na našich webových stránkách.

10.0 VÝZNAM VÝSLEDKŮ Pokud bude úspěšný, tento projekt poskytne silné důkazy pro rychlou implementaci definitivní studie k určení účinnosti začlenění krátkých MBIs do postupů péče o pacienty se zlomeninou, potenciálně doplňujících nebo nahrazujících tradiční farmakologické přístupy k zvládání bolesti po chirurgické fixaci.