Mindfulnessin vaikutus murtuman toipumiseen ja opioidiriippuvuuden vähentämiseen: Lyhyen mindfulness-pohjaisen intervention käyttöönoton toteutettavuuden arviointi kivun ja ahdistuksen hallitsemiseksi ennen ja jälkeen murtumaleikkauksen (MIRROR)

1.0 JOHDANTO 1.1 Kipu, ahdistus ja opioiden käyttö murtuman jälkeen Luun murtuminen on sekä fyysisesti traumaattinen että psykologisesti ahdistava. Ahdistus on yleistä, kun potilaat odottavat murtumaleikkausta ja kamppailevat nopeasti prosessoidakseen tapahtuneen ja pohtiakseen riskejä ja epävarmuuksia, jotka ovat nyt edessä. Tämän akuutin psykologisen ahdistuksen lisäksi murtumapotilaat kärsivät usein vakavasta fyysisestä kivusta sekä ennen leikkausta että sen jälkeen. Leikkauksen jälkeisen sairaalahoidon aikana murtumapotilaat saavat usein sekä opioideihin perustuvia että neuromoduloivia lääkkeitä kivun hoitoon. Potilaat sitten kotiutetaan sairaalasta kuntoutusohjeiden ja kipulääkkeiden reseptin kanssa - useimmiten opioideja. Itse asiassa ortopediset kirurgit määräävät enemmän opioideja kuin mikään muu kirurginen erikoisala, ja Pohjois-Amerikan ortopedisten leikkausten potilaat käyttävät paljon enemmän opioideja kuin potilaat muualla maailmassa. Huolimatta opioiden laajasta käytöstä potilaat kamppailevat usein edelleen vakavan kivun kanssa eivätkä ole tyytyväisempiä kivunhoidostaan. Nykyisen opioidiepidemian kontekstissa murtumapotilaiden kivun hoitoon saatavilla olevien ei-farmakologisten interventioiden puute edellyttää kiireellistä vaihtoehtoisten hoitostrategioiden arviointia, joita voitaisiin toteuttaa nykyisiin hoitopolkujen.

1.2 Mindfulness-perusteiset interventiot Satunnaistetut kontrolloidut kokeet (RCT) osoittavat, että mindfulness-perusteiset interventiot (MBI) voivat tehokkaasti hallita kipua monilla väestöryhmillä. Valitettavasti on monia haasteita, kun harkitaan MBI:n toteuttamista sairaalassa pian traumaattisen tapahtuman, kuten murtuman, jälkeen. Murtumapotilaat tarvitsevat interventiota, joka on riittävän lyhyt toteutettavaksi strategisina aikoina sairaalaoloissa, mutta riittävän kattava opettaakseen heille kivun itsensähallintastrategioita, jotka voivat edistää merkittävää paranemista kivussa herkän, subakuutin toipumisjakson aikana (eli viikot 1-6).

1.3 Pilottitutkimuksen tarve Menestyksekkään monikeskus-, satunnaistetun kontrolloidun kokeen toteuttamiseksi, joka arvioisi lyhyen, perioperatiivisen mindfulness-perusteisen intervention vaikutuksia kipuun, ahdistukseen ja opioiden käyttöön ennen ja jälkeen murtumaleikkauksen, pilottitutkimus on tarpeen kokeen suunnittelun ja toteutettavuuden arvioimiseksi. Ehdotettu pilottitutkimus (1) määrittää, onko osallistujien rekrytointi toteutettavissa, (2) arvioi protokollan keskeisiä osia, mukaan lukien hoitomuodon noudattaminen ja seuranta, ja (3) arvioi niiden potilaiden osuutta, joilla on kipua kuusi viikkoa satunnaistamisen jälkeen, tukeakseen otoskoko-laskelmaa suurempaa, lopullista tutkimusta varten.

2.0 TUTKIMUSTAVOITTEET 2.1 Toteutettavuustavoitteet

Ensisijainen tavoite on arvioida tutkimuksen suunnittelua ja toteutettavuutta valmistautumassa lopulliseen monikeskustutkimukseen. Erityisesti:

1. Määrittää osallistujien rekrytoinnin toteutettavuus;
2. Arvioida intervention noudattamista; ja
3. Arvioida ja hioa tietojenkeruumenetelmiä. 2.2 Ensisijainen kliininen tavoite Ensisijainen kliininen tavoite on määrittää, vähentääkö lyhyt MBI verrattuna kontrolliin kivun voimakkuutta ja häiriötekijöitä 6 viikon aikana satunnaistamisen jälkeen.

2.3 Toissijaiset kliiniset tavoitteet

Toissijaiset kliiniset tavoitteet ovat määrittää, vähentääkö MBI verrattuna kontrolliin:

1. Akuttia kipua perioperatiivisen ajanjakson aikana;
2. Akuttia ahdistusta perioperatiivisen ajanjakson aikana;
3. Kivun katastrofointia 6 viikon aikana satunnaistamisen jälkeen; ja
4. Opioiden käyttöä 6 viikon aikana satunnaistamisen jälkeen. 3.0 TUTKIMUSSUUNNITTELU Tämä pilottitutkimus käyttää satunnaistettua kontrolloitua tutkimussuunnitelmaa arvioidakseen kokeen toteutettavuutta, joka sisältää lyhyen, 2-osaisen mindfulness-perusteisen intervention (MBI) tarjoamisen potilaille sairaalassa ennen ja jälkeen murtumaleikkauksen.

4.0 MENETELMÄT 4.1 Toimipaikka Tätä tutkimusta koordinoi Data Coordinating Centre Surgical Methods Centre:ssä, McMaster University, Hamilton, Ontario. Surgical Methods Centre vastaa tutkimuksen valvonnasta, tietojen hallinnasta, tietojen analysoinnista ja tiedon levittämisestä. Hamilton Health Sciencesin ortopedisen trauman tutkimusryhmä Hamilton General Hospitalissa vastaa osallistujien rekrytoinnista, seurannasta ja kaikesta tietojenkeruusta.

4.3 Potilaiden seulonta ja tietoinen suostumus Kaikkia 18-vuotiaita tai vanhempia potilaita, joilla on avoinen tai suljettu lisäkeletkan murtuma ja jotka saapuvat sairaalaan ennen sisäistä kiinnitysleikkausta, seulotaan. Kelpoisuuskriteerit täyttäviä potilaita pyydetään osallistumaan tutkimukseen odottaessaan murtumaleikkausta. Jos he suostuvat, heiltä hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus. Tietoisen suostumuksen hankkimisen ja dokumentoinnin prosessi suoritetaan paikallisten hyvän kliinisen käytännön suositusten mukaisesti. Osallistujat voivat peruuttaa suostumuksensa milloin tahansa.

4.4. Satunnaistusmenetelmät Varmistaakseen piilotetun allokoinnin, kelvolliset potilaat, jotka antavat tietoisen suostumuksen, satunnaistetaan käyttämällä REDCap Cloud -järjestelmän satunnaistusfunktiota. Kelvolliset osallistujat satunnaistetaan 1:een 2 ryhmästä: (1) 2-vaiheinen MBI-hoitoryhmä tai (2) aikaan sovitettu, ääninauhoite-kontrolliryhmä.

4.5 Intervention MBI koostuu kahdesta vaiheesta: leikkausta edeltävästä vaiheesta (Vaihe 1) ja leikkauksen jälkeisestä vaiheesta (Vaihe 2). Tietoja kerätään ennen ja jälkeen kunkin intervention vaiheen. Tutkimushenkilöstö helpottaa leikkausta edeltävää interventiota tarjoamalla osallistujille iPadin ja kuulokkeet. Leikkauksen jälkeen tutkimushenkilöstö järjestää jälleen leikkauksen jälkeisen intervention helpottamisen ennen kuin osallistuja kotiutetaan sairaalasta.

Leikkausta edeltävä interventio (Vaihe 1): MBI-hoitoryhmän osallistujille tarjotaan iPad ja kuulokkeet kuunnella 7-minuuttista, ääniohjattua mindfulness-hengitysharjoitusta odottaessaan leikkausta.

Leikkauksen jälkeinen interventio (Vaihe 2): Leikkauksen jälkeisen sairaalaolon aikana osallistujille tarjotaan jälleen iPad ja kuulokkeet kuunnella toista 7-minuuttista, ääniohjattua mindfulness-harjoitusta, joka keskittyy kivun hallintaan. Tutkimushenkilöstö varmistaa, että potilaat ovat täysin toipuneet leikkausanestesiasta ennen leikkauksen jälkeisen intervention helpottamista.

4.6 Vertailuryhmä Kontrolliryhmään satunnaistetuille osallistujille tarjotaan iPad ja kuulokkeet kuunnella aikaan sovitettuja ääninauhoituksia leikkausta edeltävässä vaiheessa (Vaihe 1) ja leikkauksen jälkeisessä vaiheessa (Vaihe 2). Tutkimushenkilöstö varmistaa, että potilaat ovat täysin toipuneet leikkausanestesiasta ennen leikkauksen jälkeisen intervention helpottamista.

4.7 Tulokset 4.7.1 Toteutettavuustulokset (Ensisijaiset)

Osallistujien rekrytoinnin toteutettavuus arvioidaan seuraamalla seulonta- ja rekrytointimittareita, mukaan lukien:

1. Kelpoisten potilaiden osuus, jotka antavat tietoisen suostumuksen.
2. Aika, joka kuluu 50 osallistujan rekrytoimiseen.
3. Poissulkemisen syiden tarkastelu.

Intervention ja tietojenkeruun toteutettavuus arvioidaan seuraavilla mittareilla:

1. Hoitoryhmään allokoitujen osallistujien osuus, jotka suorittavat molemmat MBI:n vaiheet.

2. Täydellisten tietojen osuus kaikissa tapausraportointilomakkeissa. 3. Osallistujien osuus, jotka peruuttavat suostumuksensa osallistumiseen. 4.7.2 Kliiniset tulokset (Tutkivat):

1. Kivun voimakkuus/häiriötekijät 6 viikon aikana satunnaistamisen jälkeen mitataan Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG) -kyselyllä.20
2. Akuttia kipua perioperatiivisen ajanjakson aikana mitataan Numeric Pain Rating Scale (NPRS) -asteikolla.
3. Akuttia ahdistusta perioperatiivisen ajanjakson aikana mitataan visuaalisella analogiaskaalalla (Ahdistuksen VAS) asteikolla 0 (ei ahdistusta) - 10 (suurin kuviteltavissa oleva ahdistus).
4. Kivun katastrofointia 6 viikon aikana satunnaistamisen jälkeen mitataan Pain Catastrophizing Scale -asteikolla.
5. Opioiden käyttöä 6 viikon aikana satunnaistamisen jälkeen mitataan Morphine Milligram Equivalents (MME) per päivä, joka arvioidaan käyttämällä timeline follow-back (TLFB) -menetelmää.

4.8 Tietojenkeruu ja seuranta 4.8.1 Perioperatiiviset tietojenkeruumenettelyt Tietoisen suostumuksen saamisen jälkeen osallistujat täyttävät perustietojen tapausraportointilomakkeet (CRF) tutkimushenkilöstön tuella tarvittaessa. Vammatiedot saadaan osallistujalta, osallistujan sairauskertomuksesta tai osallistujan hoitavilta lääkäreiltä. Perustietojen keruukohteet sisältävät osallistujan ominaisuudet ja vammatiedot, kuten ikä, sukupuoli, sukupuoli-identiteetti, komorbiditeetit, vamman mekanismi, tupakointitila ja ennen vammaa tapahtunut opioiden käyttö. Osallistujia seulotaan masennuksen, ahdistuksen ja kroonisen kivun varalta käyttämällä lyhyttä Patient Health Questionnaire (PHQ-2) -kyselyä, lyhyttä General Anxiety Disorder (GAD-2) -kyselyä ja Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG) -kyselyä vastaavasti. Lisäksi osallistujat täyttävät akuutin kivun (Numeric Pain Rating Scale) ja ahdistuksen (Ahdistuksen visuaalinen analogiaskaala) kyselyt välittömästi ennen ja jälkeen kunkin intervention vaiheen saamisen. Perustietojen kyselyt koostuvat vain yhdeksästä kysymyksestä, joten tutkijat odottavat perustietojen keruun kestävän alle viisi minuuttia. Seuraavat perioperatiiviset tietojenkeruut (Vaiheen 1 intervention jälkeen; ennen ja jälkeen Vaiheen 2 intervention) sisältävät vain kaksi kysymystä ja sen pitäisi siksi kestää alle minuutin.

4.8.2 Seurantatietojen keruumenettelyt Seurantakäynnit tapahtuvat 2 ja 6 viikon kuluttua satunnaistamisesta, mikä vastaa aikaikkunaa, jolloin potilaat palaavat murtumapoliklinikalle standardihuoltokäynneille kirurginsa kanssa. Jokaisella seurantakäynnillä osallistujat täyttävät Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG) - ja Pain Catastrophizing Scale (PCS) -kyselyt. Lisäksi seuraavat tiedot myös tallennetaan jokaisella seurantakäynnillä: 1) mahdollinen kotona tapahtuva mindfulness-harjoittelu; 2) kivunhallintalääkkeet, ja 3) vakavat haittatapahtumat (SAE), jotka voivat liittyä osallistumiseen tutkimukseen.

Osallistujien seurantakäynnit voidaan suorittaa osallistujan mieltymysten ja mukavuuden mukaan, esim. kasvotusten säännöllisesti ajoitetulla klinikkakäynnillä tai puhelimen, sähköpostiviestinnän, tekstiviestin, postin, vaihtoehtoisen yhteystiedon ja/tai verkossa REDCap Cloud Survey -järjestelmän kautta. Osallistujiin voidaan ottaa yhteyttä tekstiviestillä, puhelimitse tai sähköpostitse muistuttamaan tulevista seurantakäynneistä. Kyselyt voidaan täyttää verkossa suoraan osallistujan toimesta tai puhelimitse tutkimushenkilöstön kanssa.

5.0 OTOSKOKO Tämän pilottitutkimuksen ensisijainen tavoite on osoittaa rekrytoinnin toteutettavuus (täyttää kelpoisuuskriteerit ja antaa suostumuksen). Tutkijat odottavat, että tutkimus saavuttaa 40% rekrytointiosuuden tässä pilottitutkimuksessa. Jos tutkimus lähestyy 100 kelvollista potilasta suostumuksen saamiseksi kahdeksan viikon aikana, tutkimus saa 95% luottamusvälin 15% marginaalivirheellä (25%, 55%) pistearviomme 40% ympärillä. Tämä vastaa noin 41 osallistujaa. Tutkijat pyöristävät 50 osallistujaan merkityksellistä analyysiä varten.

TIETOJEN ANALYSOINTI 6.1 Toteutettavuustulosten analysointi Ensisijainen toteutettavuustulos määritetään käyttämällä 'liikennevalo'-järjestelmää. Jos kaikki tulokset ovat 'vihreän valon' alueella, lopullinen tutkimus katsotaan toteutettavaksi suunnitellusti. Kaikki tulokset, jotka putoavat 'keltainen valo' -alueelle, edellyttävät tarkastelua ja muutoksia asianomaisiin protokollaosiin ennen etenemistä lopulliseen vaiheeseen. Jos jokin tulos on 'punaisen valon' alueella, tutkimusta pidetään ei-toteutettavana, ellei protokollaan tehdä merkittäviä muutoksia. Tutkijat käyttävät kuvailevia tilastoja, raportoituina lukumääränä ja prosentteina tai keskiarvona ja keskihajontana riippuen muuttujan tyypistä, tiivistääkseen tämän pilottitutkimuksen toteutettavuustavoitetulokset. Toteutettavuustulokset perustuvat kuvaileviin tilastoihin, raportoituina prosentteina 95% luottamusvälillä (CI).

6.2 Kliinisten tulosten analysointi Tutkittavat kliiniset tulokset analysoidaan käyttämällä kuvailevia tilastoja, raportoituina lukumääränä ja prosentteina tai keskiarvona ja keskihajontana riippuen muuttujan tyypistä. Kliinisia tuloksia verrataan käyttämällä sekavaikutusmalleja ja raportoidaan vaikutusarvioina (95% CI). Tutkimuksen tilastotieteilijä laatii yksityiskohtaisen tilastoanalyysisuunnitelman, joka kuvaa lopullisen tutkimuksen analyysit tutkimuksen aloitushetkellä. Pilottivaiheen analyysit suoritetaan käyttämällä R-tilasto-ohjelmistoa.

7.0 TIETOJEN HALLINTA 7.1 Tapausraportointilomakkeet (CRF) Vaaditut tiedot, kuten CRF:issä yksityiskohtaisesti, kerätään käyttämällä Electronic Data Capture (EDC) -järjestelmää. Kliinisen toimipaikan henkilöstö saa yksilöllisen kirjautumistunnuksen ja salasanan EDC-järjestelmään ja voi tarkastella ja muokata toimipaikallaan rekrytoitujen osallistujien tietoja. Kyselyt täytetään mahdollisimman paljon suoraan osallistujien toimesta tabletilla varmistaakseen luottamuksellisuuden.

7.2 Tietojen eheys Tämä tutkimus käyttää REDCap EDC -järjestelmää, joka käyttää erilaisia mekanismeja tietojen tarkistamiseen syöttöhetkellä, mukaan lukien ohituslogiikka, alueen tarkistukset ja tietotyyppien tarkistukset. Uusien tietojen vastaanottamisen jälkeen McMaster Methods Centre -henkilöstö kyseenalaistaa kaikki puuttuvat, epäuskottavat tai epäjohdonmukaiset tiedot. Kliinisen toimipaikan henkilöstö voi tarkastella avoimia kyselyitä järjestelmässä ja heidän on vastattava niihin pikaisesti.

7.3 Asiakirjojen säilytys Tähän tutkimukseen liittyvät asiakirjat ja dokumentit säilytetään pääinvestigaattoreiden ja McMaster Methods Centre:n toimesta 10 vuotta tutkimuksen päättymisen tai keskeyttämisen jälkeen. Sen jälkeen asiakirjat voidaan tuhota paikallisten säädösten mukaisesti. Mitään asiakirjoja ei saa hävittää ilman McMaster Methods Centre:n kirjallista hyväksyntää.

8.0 EETTISYYS 8.1 Tutkimuseettisen hyväksynnän saaminen Tämä protokolla tarkastetaan ja hyväksytään Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB):n toimesta ennen tutkimuksen aloittamista.

8.2 Luottamuksellisuus Tutkimukseen osallistuvien tietoja pidetään luottamuksellisina ja niitä hallitaan alla olevien sääntöjen mukaisesti:

1. Kaikki tutkimukseen liittyvät tiedot säilytetään turvallisesti.
2. Kaikki tutkimukseen osallistuvien tiedot säilytetään lukituissa kansioissa tai pääsyn rajoittamissa tietokannoissa ja vain toimipaikan tutkimushenkilöstö pääsee niihin käsiksi.
3. Kaikki CRF:t tunnistetaan vain koodatulla osallistujanumerolla. Jos osallistuja peruuttaa luvan henkilökohtaisten terveystietojen keräämiseen tai käyttöön, kliinisellä toimipaikalla on edelleen oikeus käyttää kaikkia ennen suostumuksen peruuttamista kerättyjä tietoja.

8.3 Protokollamuutokset Protokollamuutokset, jotka muuttavat tutkimuksen toteutusta, vaativat sekä HiREB:n että pääinvestigaattoreiden hyväksynnän.

8.4 Haittatapahtumaraportointi ja määritelmät Kaikki vakavat haittatapahtumat (SAE), jotka voivat liittyä osallistumiseen tutkimukseen, tallennetaan REDCap EDC -järjestelmään. Merkittävät uudet tiedot käynnissä olevista SAE:istä, jotka voivat liittyä osallistumiseen tutkimukseen, tulisi myös toimittaa pikaisesti Methods Centre:lle REDCap EDC -järjestelmän kautta.

SAE:t raportoidaan paikalliselle REB:lle paikallisten raportointivaatimusten mukaisesti.

SAE määritellään seuraavaksi:

• Kuolemaan johtava
• Elämää uhkaava
• Vaatii tai pidentää sairaalassaoloaikaa
• Johtaa pysyvään tai merkittävään vammautumiseen tai työkyvyttömyyteen
• Syntymävika tai synnynnäinen epämuodostuma
• Tärkeä lääketieteellinen tapahtuma

Turvallisuuden seuranta Tämä tutkimus ei vaadi Data Safety and Monitoring Committee (DSMC):tä, koska intervention riski tutkimukseen osallistuville on pieni, eikä suuria sairastuvuus-, kuolleisuus- tai muita vakavia tuloksia odoteta tai arvioida. Tämä päätös on linjassa Food and Drug Administrationin ohjeiden kanssa DSMC:n osallistumisesta RCT:hen.

9.0 TULOSTEN LEVITTÄMINEN Tämän tutkimuksen tulokset lähetetään julkaistavaksi vertaisarvioituun lehteen ja niitä voidaan myös jakaa posterina tai esityksenä asianomaisissa ortopedisissa konferensseissa ja/tai tutkimuskokouksissa. Potilasystävällinen yhteenveto aggregoiduista tuloksista tehdään saatavilla tutkimukseen osallistuneille, jotka ovat antaneet suostumuksen olla yhteydessä tuloksiin. Tämä yhteenveto julkaistaan myös klinikalla ja verkkosivullamme.

10.0 TULOSTEN MERKITYS Onnistuessaan tämä projekti tarjoaisi vahvan näytön lyhyiden MBI:den nopeaan toteuttamiseen lopullisessa tutkimuksessa määrittääkseen niiden tehokkuuden sisällyttämisessä murtumapotilaiden hoitopolkujen, mahdollisesti täydentäen tai korvaten perinteiset farmakologiset lähestymistavat kivunhoitoon kirurgisen kiinnityksen jälkeen.