Mindfulness vid frakturrehabilitering och minskning av opioidberoende: Utvärdering av genomförbarheten att implementera en kort, mindfulnessbaserad intervention för att hantera smärta och ångest före och efter frakturoperation (MIRROR)

1.0 INLEDNING 1.1 Smärta, ångest och opioidanvändning efter fraktur Att bryta ett ben är både fysiskt traumatiskt och psykiskt påfrestande. Ångest är vanligt när patienter som väntar på frakturoperation snabbt måste bearbeta vad som har hänt med dem och fundera över de risker och osäkerheter som nu ligger framför dem. Utöver denna akuta psykiska påfrestning lider frakturpatienter ofta av svår fysisk smärta både före och efter kirurgisk behandling. Under sin postoperativa vårdtid på sjukhus får frakturpatienter ofta både opioidbaserade och neuromodulerande läkemedel för att hantera sin smärta. Patienterna skrivs sedan ut från sjukhuset med instruktioner för rehabilitering och ett recept för smärtlindrande läkemedel - oftast opioider. I själva verket ordinerar ortopediska kirurger fler opioida läkemedel än någon annan kirurgisk specialitet, och nordamerikanska ortopedikirurgipatienter tar långt fler opioider än patienter i andra delar av världen. Trots den utbredda användningen av opioider fortsätter patienterna ofta att kämpa med svår smärta och är inte mer nöjda med sin smärtbehandling. I sammanhanget med den nuvarande opioidepidemin kräver bristen på icke-farmakologiska interventioner för att hantera smärta hos frakturpatienter en brådskande utvärdering av alternativa behandlingsstrategier som rimligen skulle kunna integreras i nuvarande vårdvägar.

1.2 Mindfulness-baserade interventioner Randomiserade kontrollerade studier (RCT) indikerar att mindfulness-baserade interventioner (MBI) effektivt kan hantera smärta i många populationer. Tyvärr finns det många utmaningar när man överväger hur man ska implementera en MBI på sjukhus kort efter ett traumatiskt händelseförlopp, som en fraktur. Vad frakturpatienter behöver är en intervention som är tillräckligt kort för att kunna ges vid strategiska tidpunkter under deras sjukhusvistelse, men ändå tillräckligt omfattande för att lära dem strategier för självhantering av smärta som kan uppmuntra meningsfull förbättring av smärtan under den känsliga, subakuta återhämtningsperioden (dvs. vecka 1-6).

1.3 Behovet av en pilotstudie För att framgångsrikt implementera en multicentrisk, randomiserad kontrollerad studie som skulle utvärdera effekterna av en kort, perioperativ mindfulness-baserad intervention på smärta, ångest och opioidanvändning före och efter frakturkirurgi, är en pilotstudie nödvändig för att informera om studiens design och genomförbarhet. Den föreslagna pilotstudien kommer att (1) fastställa om deltagarrekrytering är genomförbar, (2) bedöma nyckelaspekter av protokollet inklusive behandlingsallokeringsföljsamhet och uppföljning, och (3) bedöma andelen patienter som upplever smärta sex veckor efter randomisering för att stödja beräkningen av urvalsstorleken för en större, definitiv studie.

2.0 MÅL 2.1 Genomförbarhetsmål

Det primära målet är att bedöma designen och genomförbarheten av studien som förberedelse för en definitiv multicenterstudie. Specifikt:

1. Fastställa genomförbarheten av deltagarrekrytering;
2. Bedöma följsamhet till interventionen; och
3. Bedöma och förfina datainsamlingsmetoder. 2.2 Primärt kliniskt mål Det primära kliniska målet är att fastställa om den korta MBI, jämfört med kontroll, minskar smärtintensitet och smärtpåverkan över 6 veckor efter randomisering.

2.3 Sekundära kliniska mål

De sekundära kliniska målen är att fastställa om MBI, jämfört med kontroll:

1. Minskar akut smärta under den perioperativa perioden;
2. Minskar akut ångest under den perioperativa perioden;
3. Minskar smärtkatastrofisering över 6 veckor efter randomisering; och
4. Minskar opioidanvändning över 6 veckor efter randomisering. 3.0 STUDIEDESIGN Denna pilotstudie kommer att använda en randomiserad kontrollerad studie design för att utvärdera genomförbarheten av att implementera en studie som involverar att erbjuda en kort, 2-delad mindfulness-baserad intervention (MBI) till patienter medan de är på sjukhus före och efter frakturkirurgi.

4.0 METODER 4.1 Miljö Denna studie kommer att koordineras av Data Coordinating Centre vid Surgical Methods Centre, McMaster University, Hamilton, Ontario. Surgical Methods Centre kommer att ansvara för studieövervakning, datahantering, dataanalys och kunskapsspridning. Hamilton Health Sciences ortopediska traumatforskningsgrupp vid Hamilton General Hospital kommer att övervaka deltagarrekrytering, uppföljning och all datainsamling.

4.3 Patientscreening och informerat samtycke Alla patienter 18 år eller äldre med en öppen eller sluten fraktur i appendikulära skelettet som presenterar sig på sjukhuset före intern fixeringskirurgi kommer att screenas. Patienter som uppfyller urvalskriterierna kommer att ombes delta i studien medan de väntar på frakturkirurgi. Om de samtycker kommer skriftligt informerat samtycke att erhållas. Processen för att erhålla och dokumentera informerade samtyckesformulär kommer att slutföras i enlighet med lokala Good Clinical Practice-rekommendationer. Deltagare kan när som helst dra tillbaka sitt samtycke.

4.4. Randomiseringsmetoder För att säkerställa dold allokering kommer berättigade patienter som lämnar informerat samtycke att randomiseras med hjälp av randomiseringsfunktionen inom REDCap Cloud-systemet. Berättigade deltagare kommer att randomiseras till 1 av 2 grupper: (1) 2-fas MBI-behandlingsarm eller (2) tidsmatchad, ljudinspelningskontrollarm.

4.5 Intervention MBI består av två faser: en före-operation fas (Fas 1) och en efter-operation fas (Fas 2). Data kommer att samlas in före och efter varje fas av interventionen. Forskningspersonal kommer att underlätta den preoperativa interventionen genom att förse deltagarna med en iPad och hörlurar. Efter operationen kommer forskningspersonal återigen att ordna för att underlätta den postoperativa interventionen innan deltagaren skrivs ut från sjukhuset.

Intervention före operation (Fas 1): Deltagare i MBI-behandlingsarmen kommer att förses med en iPad och hörlurar för att lyssna på en 7-minuters, ljudguidad medveten andningsövning medan de väntar på operation.

Intervention efter operation (Fas 2): Under sin postoperativa sjukhusvistelse kommer deltagarna återigen att förses med en iPad och hörlurar för att lyssna på ytterligare en 7-minuters, ljudguidad mindfulness-övning fokuserad på smärthantering. Forskningspersonal kommer att säkerställa att patienterna har återhämtat sig fullständigt från kirurgisk anestesi innan de underlättar interventionen efter operationen.

4.6 Jämförelse Deltagare randomiserade till kontrollarmen kommer att förses med en iPad och hörlurar för att lyssna på tidsmatchade ljudinspelningar i fasen före operation (Fas 1) och fasen efter operation (Fas 2). Forskningspersonal kommer att säkerställa att patienterna har återhämtat sig fullständigt från kirurgisk anestesi innan de underlättar interventionen efter operationen.

4.7 Utfall 4.7.1 Genomförbarhetsutfall (Primärt)

Genomförbarheten för deltagarrekrytering kommer att bedömas genom att övervaka screening- och rekryteringsmått, inklusive:

1. Andel berättigade patienter som lämnar informerat samtycke.
2. Tiden det tar att rekrytera 50 deltagare.
3. Granskning av orsaker till uteslutning.

Genomförbarheten för interventionen och datainsamling kommer att bedömas med följande mått:

1. Andel deltagare tilldelade behandlingsarmen som slutför båda faserna av MBI.

2. Andel kompletta data i alla fallrapportformulär. 3. Andel deltagare som drar tillbaka sitt samtycke att delta. 4.7.2 Kliniska utfall (Utforskande):

1. Smärtintensitet/påverkan över 6 veckor efter randomisering kommer att mätas med frågeformuläret Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG).20
2. Akut smärta under den perioperativa tidsperioden kommer att mätas med Numeric Pain Rating Scale (NPRS).
3. Akut ångest under den perioperativa tidsperioden kommer att mätas med en visuell analog skala (Ångest VAS) från 0 (ingen ångest) till 10 (den mest ångest du kan föreställa dig).
4. Smärtkatastrofisering över 6 veckor efter randomisering kommer att mätas med Pain Catastrophizing Scale.
5. Opioidanvändning över 6 veckor efter randomisering kommer att mätas i Morfin Milligram Ekvivalenter (MME) per dag, vilket kommer att bedömas med timeline follow-back (TLFB)-metoden.

4.8 Datainsamling och uppföljning 4.8.1 Perioperativa datainsamlingsprocedurer Efter att ha erhållit informerat samtycke kommer deltagarna att slutföra baslinjefallrapportformulären (CRF) med stöd från forskningspersonal vid behov. Skadedata kommer att erhållas från deltagaren, deltagarens journal eller deltagarens behandlande läkare. Baslinjedatainsamlingspunkter inkluderar deltagaregenskaper och skadedetaljer såsom ålder, kön, könstillhörighet, komorbiditeter, skademekanism, rökstatus och pre-skada opioidanvändning. Deltagare kommer att screenas för depression, ångest och kronisk smärta med hjälp av de korta frågeformulären Patient Health Questionnaire (PHQ-2), General Anxiety Disorder (GAD-2) och Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG). Dessutom kommer deltagarna att slutföra frågeformulären för akut smärta (Numeric Pain Rating Scale) och ångest (Ångest Visuell Analog Skala) omedelbart före och efter att ha fått varje fas av interventionen. Baslinjefrågeformulären består av totalt endast nio frågor, så forskarna förväntar sig att baslinjedatainsamlingen tar mindre än fem minuter. Efterföljande perioperativ datainsamling (efter Fas 1 intervention; före och efter Fas 2 intervention) kommer endast att inkludera två frågor och bör därför ta mindre än en minut.

4.8.2 Uppföljningsdatainsamlingsprocedurer Uppföljningsbesök kommer att ske 2 och 6 veckor efter randomisering, vilket sammanfaller med tidslinjen då patienter återvänder till frakturkliniken för standardvårdbesök hos sin kirurg. Vid varje uppföljningsbesök kommer deltagarna att slutföra frågeformulären Pain, Enjoyment of Life and General Activity (PEG) och Pain Catastrophizing Scale (PCS). Dessutom kommer följande information också att registreras vid varje uppföljningsbesök: 1) eventuell mindfulness-övning hemma; 2) smärthanteringsläkemedel, och 3) allvarliga biverkningar (SAE) potentiellt relaterade till deltagande i studien.

Deltagares uppföljningsbesök kan genomföras enligt deltagarens preferens och bekvämlighet, d.v.s. personligen vid ett regelbundet schemalagt klinikbesök, eller genom en kombination av telefon, e-postkorrespondens, sms, post, alternativ kontakt och/eller online via REDCap Cloud Survey. Deltagare kan kontaktas via sms, telefon eller e-post med påminnelser om kommande uppföljningsbesök. Frågeformulär kan slutföras online direkt av deltagaren eller över telefon med forskningspersonal.

5.0 URVALSTORLEK Det primära målet med denna pilotstudie är att demonstrera rekryteringsgenomförbarhet (uppfylla urvalskriterier och lämna samtycke). Forskarna förväntar sig att studien kommer att uppnå 40% rekrytering i denna pilotstudie. Om studien närmar sig 100 berättigade patienter för samtycke över åtta veckor kommer studien att erhålla ett 95% konfidensintervall med en felmarginal på 15% (25%, 55%) runt vår punktskattning på 40%. Detta kommer att motsvara cirka 41 deltagare. Forskarna kommer att avrunda uppåt till 50 deltagare för en meningsfull analys.

DATAANALYS 6.1 Analys av genomförbarhetsutfall Det primära genomförbarhetsutfallet kommer att fastställas med hjälp av ett 'trafikljus'-system. Om alla resultat faller inom 'grönt ljus'-området kommer den definitiva studien att anses genomförbar som planerat. Alla resultat som faller inom 'gult ljus'-området kommer att kräva granskning och ändringar av relevanta protokollsektioner innan man fortsätter till den definitiva fasen. Om några resultat faller inom 'rött ljus'-området kommer studien att anses inte genomförbar om inte större ändringar av protokollet implementeras. Forskarna kommer att använda beskrivande statistik, rapporterad som antal och procent eller medelvärde och standardavvikelse beroende på variabeltyp, för att sammanfatta genomförbarhetsmålsresultaten från denna pilotstudie. Genomförbarhetsutfall kommer att baseras på beskrivande statistik rapporterad som en procentandel med 95% konfidensintervall (CI).

6.2 Analys av kliniska utfall De utforskande kliniska utfallen kommer att analyseras med hjälp av beskrivande statistik rapporterad som antal och procent eller medelvärde och standardavvikelse beroende på variabeltyp. Kliniska utfall kommer att jämföras med hjälp av mixed effects-modeller och rapporteras som effektskattningar (95% CI). Studiens statistiker kommer att förbereda en detaljerad statistisk analysplan som kommer att beskriva analyserna för den definitiva studien när den definitiva studien initieras. Analyserna för pilotfasen kommer att utföras med R statistisk programvara.

7.0 DATAHANTERING 7.1 Fallrapportformulär (CRF) Nödvändiga data, som specificeras på CRF:erna, kommer att samlas in med ett Electronic Data Capture (EDC)-system. Klinisk platspersonal kommer att få ett unikt inloggnings-ID och lösenord för EDC-systemet och kommer att kunna se och modifiera data för deltagare rekryterade på deras kliniska plats. Frågeformulär kommer att slutföras direkt av deltagarna på en surfplatta, så mycket som möjligt, för att säkerställa konfidentialitet.

7.2 Dataintegritet Denna studie kommer att använda REDCap EDC-systemet, som använder en rad mekanismer för att kontrollera data vid tidpunkten för inmatning inklusive hopplogik, intervallkontroller och datatypkontroller. Vid mottagandet av nya data kommer McMaster Methods Centre-personal att efterfråga alla saknade, osannolika eller inkonsekventa data. Klinisk platspersonal kommer att kunna granska öppna efterfrågningar i systemet och måste svara omgående.

7.3 Arkivering av handlingar Handlingar och dokument relaterade till genomförandet av denna studie kommer att arkiveras av huvudforskarna och McMaster Methods Centre i 10 år efter slutförande eller avbrott av studien. Efter den perioden kan dokumenten förstöras, under förutsättning av lokala bestämmelser. Inga handlingar får förstöras utan skriftligt godkännande från McMaster Methods Centre.

8.0 ETIK 8.1 Godkännande av forskningsetik Detta protokoll kommer att granskas och godkännas av Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB) före studiens start.

8.2 Konfidentialitet Information om studiedeltagare kommer att hållas konfidentiell och hanteras i enlighet med nedanstående regler:

1. All studie-relaterad information kommer att lagras säkert.
2. All information om studiedeltagare kommer att lagras i låsta arkivskåp eller åtkomstbegränsade databaser och endast tillgänglig för platsforskningspersonal.
3. Alla CRF kommer att identifieras endast med ett kodat deltagnummer. Om en deltagare återkallar tillstånd att samla in eller använda personlig hälsoinformation behåller den kliniska platsen möjligheten att använda all information som samlats in före återkallelsen av deltagartillståndet.

8.3 Protokolländringar Protokolländringar som ändrar studiens genomförande kommer att kräva godkännande av både HiREB och huvudforskarna.

8.4 Rapportering och definitioner av biverkningar Alla SAE som är potentiellt relaterade till deltagande i studien kommer att registreras i REDCap EDC-systemet. Betydande ny information om pågående SAE som är potentiellt relaterade till deltagande i studien bör också tillhandahållas omgående till Methods Centre via REDCap EDC-systemet.

SAE kommer att rapporteras till den lokala REB i enlighet med lokala rapporteringskrav.

En SAE definieras som en biverkning som är något av följande:

• Dödlig
• Livshotande
• Kräver eller förlänger sjukhusvistelse
• Resulterar i bestående eller betydande funktionsnedsättning eller oförmåga
• En medfödd missbildning eller födelsedefekt
• En viktig medicinsk händelse

Säkerhetsövervakning Denna studie kommer inte att kräva ett Data Safety and Monitoring Committee (DSMC) eftersom interventionen är lågrisk för studiedeltagare, och större morbiditet, mortalitet eller andra allvarliga utfall inte förväntas eller utvärderas. Detta beslut överensstämmer med Food and Drug Administration:s riktlinjer för att involvera ett DSMC i en RCT.

9.0 SPRIDNING AV RESULTAT Resultaten av denna studie kommer att skickas för publicering i en peer-review-tidskrift och kan också delas i affisch- eller presentationsformat på relevanta ortopediska konferenser och/eller forskningsmöten. En patientvänlig sammanfattning av de aggregerade resultaten kommer att göras tillgänglig för studiedeltagare som har samtyckt till att kontaktas med resultaten. Denna sammanfattning kommer också att publiceras på kliniken och på vår hemsida.

10.0 BETYDELSE AV RESULTAT Om framgångsrik skulle detta projekt ge starka bevis för snabb implementering av en definitiv studie för att fastställa effektiviteten av att inkorporera korta MBI i vårdvägar för frakturpatienter, potentiellt kompletterande eller ersättande traditionella farmakologiska tillvägagångssätt för smärthantering efter kirurgisk fixering.