Glykemische variabiliteit bij acute beroerte (G-VAS)

Mensen met diabetes die een beroerte krijgen, hebben slechtere resultaten (Burton JK et al. 2019; Muir KW et al. 2011; Masrur S et al. 2015). Bewijs voor strakke glykemische controle (bijv. handhaven van bloedglucose tussen 4,0 en ~7,5 mmol/L) op de dagen direct na een beroerte ontbreekt; studies hebben geen verbeterde resultaten laten zien en hebben hogere percentages hypoglykemie vastgesteld bij intensief behandelde patiënten (Bellolio MF et al. 2014; American Heart Association. 2019). De National Institute for Health and Care Excellence Guidance stelt echter dat: 'Mensen met een acute beroerte moeten worden behandeld om een ​​bloedglucoseconcentratie tussen 4 en 11 mmol/L te behouden en hyperglykemie (bepaald door zowel opnamebloedglucose als HbA1c) wordt in verband gebracht met nadelige resultaten. (Nationaal Instituut voor Gezondheid en Zorg Excellence. 2017). In de praktijk kan het een uitdaging zijn om de bloedglucosewaarden onder de 12 mmol/L te houden bij mensen met een acute beroerte, vooral wanneer voeding door de ouders vereist is.

Intermitterende glucosemetingen en metingen van eiwitglycatie geven beperkte informatie over de dynamische veranderingen in glucose in de loop van de tijd en houden geen rekening met variabiliteit in glucoseconcentraties. Glykemische variabiliteit (GV) is het gevolg van meerdere endogene en exogene factoren en is een meetbare variabele.

Om GV te meten is een gegevensreeks van glucosewaarden vereist. Deze kunnen zijn afgeleid van continue glucosemonitoring en kunnen binnen één tijdsperiode (zoals een dag) of over meerdere perioden zijn, waardoor vergelijkingen tussen perioden mogelijk zijn. Initiële methodologieën voor GV-berekening zijn gedefinieerd voor zelfcontrolegegevens en nieuwere methodologieën zijn uitdrukkelijk ontworpen voor continue monitoringgegevens.

Er is geen minimale tijdsduur gedefinieerd voor een bevredigende berekening van de glycemische variabiliteit, maar zoals bij alle statistische metingen geldt: hoe groter de dataset, hoe robuuster de statistieken. De glucoseconcentratie is niet normaal verdeeld over het gemiddelde. Er is een lange 'staart' aan de glucosedistributie die zich uitstrekt tot in het hyperglykemische bereik. Maatregelen zoals standaarddeviatie houden geen rekening met deze asymmetrische verdeling en zijn dus relatief ongevoelig voor hypoglykemie. Hypoglykemie is een belangrijke belemmering voor het verbeteren van de glykemische controle en is een bron van angst voor mensen met diabetes. Niet alleen dat, het is onaangenaam, wordt geassocieerd met morbiditeit en mortaliteit en draagt ​​bij aan de wereldwijde gezondheidszorg en de financiële last van diabetes.

In-vitrogegevens hebben gesuggereerd dat GV schadelijker is dan consistente hyperglykemie. Menselijke endotheelcellen van de navelstrengader die worden blootgesteld aan een glucoseconcentratie die elke 24 uur wisselt tussen 5 en 20 mmol/L vertonen significant meer apoptose dan cellen die worden blootgesteld aan een constante concentratie van 5 mmol/L of 20 mmol/L gedurende 14 dagen (Risso A, et al. 2001 ). Bij gebruik van dezelfde constante en afwisselende glucoseconcentraties in endotheelcellen van de menselijke navelstrengader is de overproductie van reactieve zuurstofspecies het hoogst bij oscillerende glucoseconcentraties (Quagliaro L, et al. 2003). In dezelfde reeks onderzoeken was de expressie van het cytokine IL-6 het hoogst met oscillerende glucoseconcentraties (Piconi L, et al. 2004).

In menselijke proximale tubulaire cellen die zijn blootgesteld aan verhoogde glucoseconcentraties (25 mmol/L), zijn celgroei, collageensynthese en cytokineproductie verhoogd, en dit wordt verder verhoogd door de glucoseconcentratie te oscilleren tussen 25 mmol/L en 6,1 mmol/L (Jones SC, et al. 1999).

In het kritieke zorgscenario, waar glucoseregulatie belangrijk wordt geacht, zelfs bij mensen zonder diabetes, wordt variabiliteit geassocieerd met mortaliteit. Bij 7049 ernstig zieke proefpersonen was de SD van bloedglucoseconcentraties een significante onafhankelijke voorspeller van sterfte op de intensive care en in het ziekenhuis (Egi M, et al. 2006). Deze gegevens zijn door andere auteurs bevestigd bij 3250 proefpersonen met een vijfvoudige toename van de mortaliteit tussen het laagste en hoogste kwartiel van standaarddeviatie (Calles-Escandon J, et al. 2010) en bij 5728 patiënten in een studie die aantoonde dat een hoge variabiliteit vergezeld van een hoge gemiddelde glucose leidde tot de hoogste mortaliteit (Hermanides J, et al. 2010). Deze gegevens zijn ook getoond op een pediatrische intensive care-afdeling, waar een retrospectieve beoordeling van 1094 patiënten aantoonde dat degenen in het hoogste kwintiel van glycemische variabiliteit een langere opnameduur en significant verhoogde mortaliteit hadden (Wintergerst KA, et al. 2006).

Bij mensen met een beroerte is GV onderzocht bij mensen met en zonder diabetes met behulp van vingerprikglucosetesten. Verhoogde GV op dag 1 na acute ischemische beroerte is in verband gebracht met een slecht functioneel resultaat bij ontslag uit het ziekenhuis, maar dit effect ging verloren na 3 maanden follow-up (Camara-Lemarroy et al. 2016.). Vroege neurologische verslechtering bij acute ischemische beroerte is ook in verband gebracht met GV (Hui et al. 2018). Bij mensen zonder diabetes werden meer uitgesproken hyperglykemische stressresponsen gemeten door continue glucosemonitoring gedurende de eerste 72 uur na acute beroerte geassocieerd met overlijden of afhankelijkheid op het moment van overlijden. 3 maanden (Wada et al. 2018).