Glykemisk variasjon ved akutt hjerneslag (G-VAS)

Personer med diabetes som har hjerneslag har dårligere utfall (Burton JK et al. 2019; Muir KW et al. 2011; Masrur S et al. 2015). Bevis for tett glykemisk kontroll (f.eks. opprettholdelse av blodsukker mellom 4,0 og ~7,5 mmol/L) på dagene rett etter hjerneslag mangler; studier har ikke vist forbedrede resultater og har registrert høyere forekomst av hypoglykemi hos intensivt behandlede pasienter (Bellolio MF et al. 2014; American Heart Association. 2019). Imidlertid sier National Institute for Health and Care Excellence Guidance at "Personer med akutt hjerneslag bør behandles for å opprettholde en blodsukkerkonsentrasjon mellom 4 og 11 mmol/L og hyperglykemi (bestemt av både innleggelsesblodsukker og HbA1c) er assosiert med uønskede utfall (Nasjonalt institutt for fremragende helse og omsorg. 2017). I praksis kan det være utfordrende å opprettholde blodsukkernivåer under 12 mmol/L hos personer med akutt hjerneslag, spesielt når foreldremating er nødvendig.

Intermitterende glukosemålinger og målinger av proteinglykering gir begrenset informasjon om de dynamiske endringene i glukose over tid og tar ikke hensyn til variasjoner i glukosekonsentrasjoner. Glykemisk variasjon (GV) er konsekvensen av flere endogene og eksogene faktorer og er en målbar variabel.

For å måle GV kreves det en dataserie med glukoseverdier. Disse kan være avledet fra kontinuerlig glukoseovervåking og kan være innen en tidsperiode (som en dag) eller over flere perioder, noe som tillater sammenligninger mellom perioder. Innledende metoder for GV-beregning ble definert for egenovervåkingsdata, og nyere metoder er uttrykkelig designet for kontinuerlig overvåkingsdata.

Det er ingen minimumstid definert for tilfredsstillende beregning av glykemisk variasjon, men som med alle statistiske mål, jo større datasett, desto mer robuste er beregningene. Glukosekonsentrasjonen er ikke normalfordelt om gjennomsnittet. Det er en lang 'hale' til glukosefordelingen som strekker seg inn i det hyperglykemiske området. Tiltak som standardavvik tar ikke hensyn til denne asymmetriske fordelingen og er dermed relativt ufølsomme for hypoglykemi. Hypoglykemi er en betydelig barriere for å forbedre glykemisk kontroll og er en kilde til angst for personer med diabetes. Ikke bare det, det er ubehagelig, er assosiert med sykelighet og dødelighet og bidrar til det globale helsevesenet og den økonomiske byrden av diabetes.

In vitro-data har antydet at GV er mer skadelig enn konsistent hyperglykemi. Menneskelige navlevene-endotelceller eksponert for en glukosekonsentrasjon som veksler mellom 5 og 20 mmol/L hver 24. time viser signifikant mer apoptose enn celler eksponert for en konstant konsentrasjon på 5 mmol/L eller 20 mmol/L over 14 dager (Risso A, et al. 2001) ). Ved å bruke de samme konstante og vekslende glukosekonsentrasjonene i humane endotelceller i navlestrengen er overproduksjon av reaktive oksygenarter høyest med oscillerende glukosekonsentrasjoner (Quagliaro L, et al. 2003). I samme sekvens av studier var uttrykket av cytokinet IL-6 høyest med oscillerende glukosekonsentrasjoner (Piconi L, et al. 2004).

I humane proksimale tubulære celler utsatt for økte glukosekonsentrasjoner (25mmol/L), er cellevekst, kollagensyntese og cytokinproduksjon forhøyet, og dette økes ytterligere ved å oscillere glukosekonsentrasjonen mellom 25mmol/L og 6,1mmol/L (Jones SC, et al. 1999).

I scenariet for kritisk omsorg, der glukosekontroll anses som viktig, selv hos personer uten diabetes, er variasjon assosiert med dødelighet. Hos 7049 kritisk syke forsøkspersoner var SD for blodsukkerkonsentrasjoner en signifikant uavhengig prediktor for dødelighet på intensivavdelingen og på sykehus (Egi M, et al. 2006). Disse dataene er bekreftet av andre forfattere i 3250 forsøkspersoner med en femdobling av dødelighetsøkning mellom laveste og høyeste kvartil av standardavvik (Calles-Escandon J, et al. 2010) og hos 5728 pasienter i en studie som viste at høy variasjon ledsaget av et høyt gjennomsnittlig glukose ga den høyeste dødeligheten (Hermanides J, et al. 2010). Disse dataene er også vist på en pediatrisk intensivavdeling der en retrospektiv gjennomgang av 1094 pasienter viste at de i den høyeste kvintilen av glykemisk variasjon hadde lengre liggetid og signifikant forhøyet dødelighet (Wintergerst KA, et al. 2006).

Hos personer med hjerneslag har GV blitt undersøkt hos personer med og uten diabetes ved hjelp av fingerstikk glukosetesting. Økt GV på dag 1 etter akutt iskemisk hjerneslag har vært assosiert med dårlig funksjonelt resultat ved utskrivning fra sykehus, men denne effekten gikk tapt ved 3 måneders oppfølging (Camara-Lemarroy et al. 2016.). Tidlig nevrologisk forverring ved akutt iskemisk hjerneslag har også vært assosiert med GV (Hui et al. 2018) Hos personer uten diabetes var mer uttalte stresshyperglykemiske responser målt ved kontinuerlig glukoseovervåking de første 72 timene etter akutt hjerneslag assosiert med død eller avhengighet kl. 3 måneder (Wada et al. 2018).