Гликемическая вариабельность при остром инсульте (G-VAS)

У людей с диабетом, перенесших инсульт, исходы хуже (Burton JK et al. 2019; Muir KW et al. 2011; Masrur S et al. 2015). Доказательства жесткого гликемического контроля (например, поддержание уровня глюкозы в крови между 4,0 и ~7,5 ммоль/л) в первые дни после инсульта отсутствует; исследования не показали улучшения исходов и отметили более высокие показатели гипогликемии у пациентов, получающих интенсивное лечение (Bellolio MF et al. 2014; American Heart Association. 2019). Однако в руководстве Национального института здравоохранения и медицинской помощи говорится, что «Людей с острым инсультом следует лечить для поддержания концентрации глюкозы в крови от 4 до 11 ммоль/л, а гипергликемия (определяемая как уровнем глюкозы в крови при поступлении, так и уровнем HbA1c) связана с неблагоприятными исходами. (Национальный институт здравоохранения и передового опыта. 2017). На практике поддержание уровня глюкозы в крови ниже 12 ммоль/л у людей с острым инсультом может быть затруднено, особенно когда требуется кормление родителей.

Прерывистое измерение уровня глюкозы и измерения гликирования белка дают ограниченную информацию о динамических изменениях уровня глюкозы с течением времени и не учитывают вариабельность концентрации глюкозы. Гликемическая вариабельность (ВГ) является следствием множества эндогенных и экзогенных факторов и является измеримой переменной.

Для измерения ВГ требуется серия данных значений глюкозы. Они могут быть получены в результате непрерывного мониторинга уровня глюкозы и могут относиться к одному периоду времени (например, за день) или к нескольким периодам, что позволяет сравнивать периоды. Первоначальные методологии расчета ВГ были определены для данных самоконтроля, а более новые методологии были специально разработаны для данных непрерывного мониторинга.

Не существует минимальной продолжительности времени, определенной для удовлетворительного расчета гликемической вариабельности, но, как и для всех статистических показателей, чем больше набор данных, тем надежнее показатели. Концентрация глюкозы не имеет нормального распределения относительно среднего значения. Существует длинный «хвост» распределения глюкозы, простирающийся до гипергликемического диапазона. Такие меры, как стандартное отклонение, не учитывают это асимметричное распределение и, таким образом, относительно нечувствительны к гипогликемии. Гипогликемия является серьезным препятствием для улучшения гликемического контроля и источником беспокойства для людей с диабетом. Мало того, что это неприятно, связано с заболеваемостью и смертностью и способствует глобальному здравоохранению и финансовому бремени диабета.

Данные in vitro показали, что ВГ более опасен, чем постоянная гипергликемия. Эндотелиальные клетки пупочной вены человека, подвергшиеся воздействию глюкозы с переменной концентрацией от 5 до 20 ммоль/л каждые 24 часа, демонстрируют значительно больший апоптоз, чем клетки, подвергшиеся воздействию постоянной концентрации 5 ммоль/л или 20 ммоль/л в течение 14 дней (Risso A, et al. 2001). ). Используя одни и те же постоянные и переменные концентрации глюкозы в эндотелиальных клетках пупочной вены человека, перепроизводство активных форм кислорода является самым высоким при колеблющихся концентрациях глюкозы (Quagliaro L, et al. 2003). В той же последовательности исследований экспрессия цитокина IL-6 была самой высокой при колеблющихся концентрациях глюкозы (Piconi L, et al. 2004).

В клетках проксимальных канальцев человека, подвергшихся воздействию повышенных концентраций глюкозы (25 ммоль/л), рост клеток, синтез коллагена и продукция цитокинов повышены, и это еще больше усиливается при колебаниях концентрации глюкозы между 25 ммоль/л и 6,1 ммоль/л (Jones SC, и др., 1999).

В сценарии интенсивной терапии, где контроль уровня глюкозы считается важным, даже у людей без диабета вариабельность связана со смертностью. У 7049 пациентов в критическом состоянии SD концентрации глюкозы в крови было важным независимым предиктором смертности в отделении интенсивной терапии и в больнице (Egi M, et al., 2006). Эти данные были подтверждены другими авторами у 3250 пациентов с пятикратным увеличением смертности между самым низким и самым высоким квартилями стандартного отклонения (Calles-Escandon J, et al., 2010) и у 5728 пациентов в исследовании, которое продемонстрировало, что высокая вариабельность в сочетании с высоким средним уровнем глюкозы приводил к самой высокой смертности (Hermanides J, et al., 2010). Эти данные также были показаны в педиатрическом отделении интенсивной терапии, где ретроспективный обзор 1094 пациентов показал, что у пациентов с самым высоким квинтилем гликемической изменчивости была более длительная продолжительность пребывания в стационаре и значительно повышенная смертность (Wintergerst KA, et al., 2006).

У людей с инсультом ВГ изучался у людей с диабетом и без него с помощью теста на глюкозу из пальца. Увеличение ВГ в 1-й день после острого ишемического инсульта было связано с плохим функциональным исходом при выписке из стационара, но этот эффект был утрачен через 3 месяца наблюдения (Camara-Lemarroy et al., 2016). Раннее неврологическое ухудшение при остром ишемическом инсульте также было связано с ВГ (Hui et al. 2018). У людей без диабета более выраженные стрессовые гипергликемические реакции, измеряемые с помощью непрерывного мониторинга уровня глюкозы в течение первых 72 часов после острого инсульта, были связаны со смертью или зависимостью в 3 месяца (Вада и др., 2018).