RCT op Interactieve Computer Spelen op Trunk Control in CP

Cerebrale parese (CP) is de meest voorkomende lichamelijke handicap in de kindertijd en treft 2 tot 2,5 per 1000 levendgeborenen wereldwijd en ongeveer 1,3 per 1000 levendgeborenen in Hong Kong. Het is een niet-progressieve laesie van het ontwikkelende centrale zenuwstelsel die de controle over bewegingen en houdingen bij kinderen aantast. Kinderen met CP worden meestal geclassificeerd met behulp van het Gross Motor Function Classification System (GMFCS) op basis van leeftijdsspecifieke grove motorische functionele vermogens en afhankelijkheid van hulpmiddelen (zoals loophulpmiddelen of mobiliteit op wielen). Het is een ordinaal beoordelingssysteem van vijf niveaus (I tot V), waarin zelf geïnitieerde bewegingen, zoals zitten, staan ​​of lopen, worden beschreven in relatie tot verschillende leeftijdsgroepen. Kinderen van niveau I en II kunnen over het algemeen zonder hulpmiddelen lopen, terwijl kinderen van niveau III korte afstanden met hulpmiddelen kunnen lopen, maar kiezen meestal voor mobiliteit op wielen in gemeenschapsinstellingen. Kinderen op niveau IV hebben een beperkte motoriek bij geassisteerd staan, stappen en transfers. Kinderen geclassificeerd als niveau V zijn volledig afhankelijk voor vervoer in een rolstoel en hebben geen anti-zwaartekracht houdingscontrole. Talrijke onderzoeken hebben aangetoond dat kinderen met CP, ongeacht hun GMFCS-niveau, problemen vertonen met hun houdingsregulatie bij zitten en staan, die op hun beurt hun functioneren en deelname aan het dagelijks leven beïnvloeden. De belangrijkste tekortkomingen in houdingsregulatie bij zitten voor kinderen met CP zijn het gebrek aan vermogen om richtingspecifieke spieren te rekruteren bij ernstigere kinderen (GMFCS-niveaus IV en V) of het onvermogen om de mate van spiercontractie af te stemmen op specifieke situaties. Overmatige samentrekking van antagonisten is een gebruikelijke compenserende strategie. Deze ineffectieve strategieën om hun evenwicht in zittende of staande posities te compenseren, zullen het dagelijks functioneren van de kinderen beïnvloeden, zoals bureauwerk op school, transfers en ambulantie.

Houdingsregulatie omvat het beheersen van de positie van het lichaam in de ruimte voor stabiliteit en beweeglijkheid. Een goede houdingsregulatie rond de romp of kortweg 'rompcontrole' stelt een individu in staat om verschillende taken in een rechtopstaande en verticale houding uit te voeren zonder het evenwicht te verliezen. De beheersing van de romp om het evenwicht te bewaren in zittende of staande posities wordt gewoonlijk getest in de volgende drie omstandigheden: statisch evenwicht, anticiperend evenwicht en reactief evenwicht. Beoordeling van rompcontrole bij kinderen maakt gewoonlijk deel uit van een motorische beoordeling zoals Bruininks-Osteretsky Test of Motor Proficiency. De belangrijkste beperking van deze motorische beoordelingen is dat de romp tijdens een motorische handeling als één geheel wordt beschouwd, ondanks dat er verschillende segmenten in de wervelkolom zijn. Voorlopige bevindingen bij zeer jonge baby's hebben aangetoond dat baby's met lumbale controle een betere bewegingskwaliteit hadden bij het bereiken van acties in vergelijking met kinderen met alleen thoracale controle. Het lijkt erop dat specifieke uitkomstmaten voor rompcontrole nodig zijn om verbetering van de bewegingskwaliteit op deze manier aan te tonen. Er zijn specifieke uitkomstmaten die het evenwicht beoordelen, een indicatie van rompcontrole bij het herstellen van de stabiliteit na interne of externe verstoringen zoals Pediatric Reach Test (PRT), Pediatric Balance Scale en Segmental Assessment on Trunk control (SATCo). Het is gebleken dat zeer weinig van de veelgebruikte uitkomstmaten per saldo de beoordeling van alle drie aspecten van het evenwicht, zoals hierboven vermeld, omvatten. De meeste van deze uitkomstmaten vereisen dat de kinderen zelfstandig kunnen zitten met of zonder handsteun, waardoor het ongeschikt is voor kinderen met CP van GMFCS-niveaus IV en V. Bovendien hebben de meeste van deze uitkomstmaten dezelfde beperking bij het beschouwen van de romp als één geheel, niet bestaande uit verschillende regio's. Van alle veelgebruikte beoordelingen van rompcontrole is SATCo een onlangs verfijnde beoordeling van segmentale rompcontrole bij kinderen. De rompcontrole van het kind wordt onderzocht door de rompondersteuning geleidelijk te verminderen van de schoudergordel naar het bekken om de controle van het hoofd, de bovenste thoracale, mid-thoracale, onderste thoracale, bovenste lumbale, onderste lumbale en volledige rompcontrole te beoordelen. De rompcontrole wordt getest onder 3 verschillende condities in zitten: om de houding vast te houden (statische controle), tijdens vrijwillige hoofdbewegingen (actieve controle) en herstel van de rompcontrole na een verstoring van het evenwicht door een duwtje (reactieve controle). (Butler et al, 2010) De voorlopige resultaten van de SATCo toonden een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (ICC ≥ 0,8) en matige tot goede correlaties met andere gevestigde motorische beoordelingen (r van 0,65 tot 0,88). Naast het beoordelen van de romp in verschillende segmenten, is SATCO een van de weinige die in staat is om reactief evenwicht te beoordelen. Om de volledigheid van de beoordeling van het evenwichtsmechanisme bij kinderen met CP te vergroten, wordt aanbevolen dat onderzoekers de SATCo kunnen gebruiken in combinatie met uitkomstmaten die een meer dynamische zitbalans beoordelen, zoals de PRT.

Interactief computerspel (ICP) is populair geworden in de revalidatie van mensen met motorische beperkingen, waaronder kinderen met CP. Tijdens een ICP communiceert en speelt een kind met virtuele objecten in een door de computer gegenereerde omgeving, door het gebruik van een computerconsole of -platform en de software, waardoor het kind de spellen kan besturen door middel van bepaalde lichaamsbewegingen. Omdat de computerspellen leuk en plezierig zijn, zal het kind de vereiste lichaamsbewegingen talloze keren herhalen om een ​​hoge score in het spel te halen zonder de interesse te verliezen. Deze talrijke herhalingen (hoofdzakelijk massale oefening) en feedback van de spelscores (kennis van prestaties en resultaten) zijn belangrijk bij motorisch leren en het verbeteren van neuroplasticiteit. Daarom kan ICP een haalbare manier zijn om de rompcontrole bij kinderen met CP te verbeteren, naast de conventionele therapieën. Tot op heden zijn er zes gepubliceerde studies die ICP of virtual reality gebruiken om de balans bij kinderen met CP te verbeteren. Van deze 6 gepubliceerde studies werden veelbelovende maar tegenstrijdige resultaten gevonden over de vraag of ICP effectief is in het verbeteren van de rompcontrole bij kinderen met CP. De belangrijkste beperkingen van deze onderzoeken zijn de over het algemeen lage niveaus van studiekwaliteit, kleine steekproeven en heterogene bevolkingsgroepen onder de overkoepelende term CP. Vergelijkbare conclusies voor toekomstige studies met grotere steekproeven en rigoureuze onderzoeksontwerpen zijn zelfs terug te vinden in de vier recente systematische reviews over het onderwerp.

Een van de mogelijke redenen voor de tegenstrijdige conclusie over het gebruik van ICP bij de revalidatie van kinderen met CP kan het ontbreken zijn van gevoelige uitkomstmaten om de specifieke veranderingen in de rompcontrole na de interventie vast te leggen. De bovengenoemde onderzoeken gebruikten algemene motorische beoordelingen of uitkomstmaten met onbekende psychometrische eigenschappen om de houding van de deelnemers te beoordelen. Bovendien, wanneer het kind de ICP-interventie in staande positie heeft ondergaan, kunnen compenserende strategieën, als gevolg van ongecontroleerde vrijheidsgraden in de onderste ledematen, worden gebruikt om de controle over de romp te behouden in deze meer uitdagende positie dan in zittende positie. Deze compenserende strategieën kunnen op hun beurt het algehele effect van de ICP-interventie op de rompcontrole afzwakken. De meeste van deze onderzoeken onderzochten slechts een of twee aspecten van de rompcontrole als het testen van het statische of anticiperende evenwicht van de kinderen. De commerciële spelconsoles, zoals Nintendo Wii Fit, zijn niet specifiek ontwikkeld voor kinderen met CP om gerichte bewegingen uit te lokken om hun beperking te overwinnen en de software is mogelijk niet gevoelig genoeg om de subtiele bewegingsveranderingen ook te vertalen in een toename van de spelscores voldoende uitdaging voor deze kinderen.

Tymo (Tyromotion, Oostenrijk, www.tyromotion.com) is een draadloze krachtplaat die de beweging van het drukcentrum detecteert, zowel in zittende als staande positie. Kracht- en gewichtsverdeling kunnen worden gemeten met behulp van de software die bij de Tymo wordt geleverd in deze twee posities. Tijdens het onderzoek beweegt de gebruiker de romp zo ver mogelijk naar voren, naar achteren en zijwaarts. De amplitude van de kracht- en gewichtsverdeling tussen de twee zijden van het lichaam wordt geregistreerd. Deze informatie wordt gebruikt wanneer de gebruiker de Tymo gebruikt als balanstrainingsmodule, waarbij de gebruiker de romp naar voren, naar achteren en opzij beweegt om deel te nemen aan een computerspel. De gebruiker zal bijvoorbeeld zijn romp in verschillende richtingen bewegen om een ​​mand te manoeuvreren om de vallende appels op te vangen. De moeilijkheidsgraad van het spel wordt aangepast op basis van de informatie die tijdens de beoordeling wordt verstrekt, zodat de gebruiker zijn lichaam dienovereenkomstig in verschillende richtingen moet bewegen zonder zijn evenwicht te verliezen. Deze apparatuur is speciaal ontworpen voor revalidatie van mensen met bewegingsstoornissen, dus in tegenstelling tot de commerciële games zijn er geen knipperende lichten of plotselinge geluiden tijdens de games.

20 kinderen met CP of vergelijkbare lichamelijke handicaps zullen worden gerekruteerd uit 2 speciale scholen voor kinderen met fysieke handicaps in Hong Kong. Geïnformeerde toestemming zal worden gevraagd aan de ouders of voogden voordat het onderzoek begint. Na de eerste beoordeling worden alle studiekinderen willekeurig toegewezen aan een controlegroep of behandelingsgroep (10 kinderen in elke arm) met behulp van een 'kaart uit de hoed'. De randomisatie zal in elke school apart gebeuren. De kinderen in de behandelgroep krijgen training in hun rompcontrole met behulp van de Tymo door 4 keer per week 20 minuten per sessie te zitten. De behandeling duurt 6 weken. Alle studerende kinderen zullen hun gebruikelijke therapieën op school voortzetten, maar zullen worden gevraagd om tijdens de studieperiode te stoppen met het spelen van interactief computerspel, dat is ontworpen om het evenwicht te trainen, zoals het Nintendo Wii-balansbord. Aangezien er geen sterk onderzoeksbewijs is dat commerciële computerspellen effectief zijn bij het verbeteren van het evenwicht van kinderen met CP en dit soort commercieel computerspel geen routineoefening is voor het evenwicht op scholen, wordt aangenomen dat het stopzetten van dit soort 'training' ' gedurende 6 weken zou geen nadelig effect hebben op de balans van de studiekinderen.

Alle beoordelingen worden uitgevoerd door een geblindeerde beoordelaar, die niet op de hoogte is van de groepsindeling van de kinderen. Alle kinderen worden beoordeeld aan het begin en 3, 6 en 12 weken na aanvang van de interventie.

Alle kinderen worden gekalibreerd met behulp van de Tymo in een statische zittende positie in elke behandelingssessie door het onderzoekspersoneel en de amplitude van de kracht- en gewichtsverdeling die door het kind tussen de twee zijden van het lichaam wordt gegenereerd, wordt geregistreerd. Met deze informatie wordt de Tymo door de software ingericht als trainingsmodule (de interventie), waarbij het kind de romp naar voren, naar achteren en opzij beweegt om zittend deel te nemen aan een computerspel. Het kind kiest in elke behandelingssessie welk spel ze willen en ze moeten minstens 10 minuten bij hetzelfde spel blijven voordat ze overgaan op een ander spel. Per behandelsessie heeft het kind maximaal de keuze uit 2 computerspellen. Alle kinderen starten op een gemiddelde moeilijkheidsgraad. Alleen als het kind in 3 opeenvolgende proeven geen enkel punt kan scoren, wordt de moeilijkheidsgraad verlaagd naar een niveau lager. Evenzo, als het kind alle punten scoort in 3 proeven op rij, wordt de moeilijkheidsgraad verhoogd naar één niveau hoger. Het verloop van de interventie wordt dan nauwlettend gevolgd door de onderzoeksstaf. Voor elk kind wordt een logboek gebruikt waarin de moeilijkheidsgraad van elke behandelsessie, het aantal behandelsessies, de duur van elke sessie en algemene opmerkingen over het kind in elke sessie tijdens de interventiefase door een onderzoeksassistent worden vastgelegd.