RCT no jogo de computador interativo no controle de tronco no CP

A paralisia cerebral (PC) é a deficiência física mais comum na infância, afetando 2 a 2,5 por 1.000 nascidos vivos em todo o mundo e cerca de 1,3 por 1.000 nascidos vivos em Hong Kong. É uma lesão não progressiva do sistema nervoso central em desenvolvimento afetando o controle de movimentos e posturas em crianças. As crianças com PC geralmente são classificadas usando o Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) de acordo com as habilidades funcionais motoras grossas específicas da idade e a dependência de dispositivos auxiliares (como auxiliares de locomoção ou mobilidade com rodas). É um sistema de graduação ordinal de cinco níveis (I a V), no qual movimentos autoiniciados, como sentar, levantar ou caminhar, são descritos em relação a diferentes faixas etárias. As crianças dos níveis I e II geralmente podem andar sem ajuda, enquanto as crianças do nível III podem andar com ajuda em distâncias curtas, mas geralmente escolhem a mobilidade com rodas em ambientes comunitários. As crianças no nível IV têm capacidade motora limitada em ficar em pé, pisar e fazer transferências. Crianças classificadas como nível V são totalmente dependentes para transporte em cadeira de rodas e não possuem controle postural antigravitacional. Numerosos estudos demonstraram que crianças com PC, independentemente de seus níveis de GMFCS, apresentam problemas em seu controle postural ao sentar e levantar, o que, por sua vez, afeta sua função e participação na vida diária. Os principais déficits no controle postural em sentar para crianças com PC são a falta de habilidade para recrutar músculos específicos da direção em crianças mais graves (GMFCS níveis IV e V) ou incapacidade de ajustar o grau de contração muscular de acordo com situações específicas. A contração excessiva dos antagonistas é uma estratégia compensatória comum. Essas estratégias ineficazes para compensar seu equilíbrio nas posições sentada ou em pé afetarão as funções diárias das crianças, como trabalho de mesa na escola, transferências e deambulação.

O controle postural envolve controlar a posição do corpo no espaço para estabilidade e mobilidade. Um bom controle postural ao redor do tronco ou 'controle de tronco' em suma, permite que um indivíduo execute diferentes tarefas em uma postura ereta e vertical sem perder o equilíbrio. O controle do tronco para manter o equilíbrio nas posições sentada ou em pé é geralmente testado nas três condições a seguir: equilíbrio estático, equilíbrio antecipatório e equilíbrio reativo. A avaliação do controle do tronco em crianças geralmente faz parte de uma avaliação motora, como o Teste de Proficiência Motora de Bruininks-Osteretsky. A principal limitação dessas avaliações motoras é que o tronco é considerado uma unidade durante um ato motor, apesar de haver diferentes segmentos na coluna vertebral. Achados preliminares em lactentes muito jovens mostraram que lactentes com controle lombar tinham melhor qualidade de movimento nas ações de alcance quando comparados àqueles com controle apenas torácico. Parece que medidas de resultado específicas no controle do tronco são necessárias para demonstrar melhora na qualidade do movimento como este. Existem medidas de resultado específicas avaliando o equilíbrio, uma indicação do controle do tronco na recuperação da estabilidade após perturbações internas ou externas, como Teste de alcance pediátrico (PRT), Escala de equilíbrio pediátrico e Avaliação segmentar do controle do tronco (SATCo). Verificou-se que muito poucas das medidas de resultados comumente usadas em equilíbrio cobrem a avaliação de todos os três aspectos do equilíbrio, conforme mencionado acima. A maioria dessas medidas de resultados exige que as crianças sejam capazes de sentar-se independentemente com ou sem apoio de mão, tornando-o inadequado para crianças com PC de GMFCS níveis IV e V. Além disso, a maioria dessas medidas de resultados tem a mesma limitação em considerar o tronco como uma unidade inteira, não consistindo de diferentes regiões. Entre todas as avaliações comumente usadas do controle do tronco, o SATCo é uma avaliação recentemente refinada do controle segmentar do tronco em crianças. O controle do tronco da criança é examinado reduzindo progressivamente o suporte do tronco desde a cintura escapular até a pelve, a fim de avaliar o controle da cabeça, tórax superior, tórax médio, tórax inferior, lombar superior, lombar inferior e controle total do tronco. O controle do tronco é testado em 3 condições diferentes na posição sentada: para manter a postura (controle estático), durante os movimentos voluntários da cabeça (controle ativo) e recuperação do controle do tronco após uma perturbação do equilíbrio por um nudge (controle reativo). (Butler et al, 2010) Os resultados preliminares do SATCo mostraram uma alta confiabilidade entre avaliadores (ICC ≥ 0,8) e correlações moderadas a boas com outras avaliações motoras estabelecidas (r de 0,65 a 0,88). Além de avaliar o tronco em diferentes segmentos, o SATCO é um dos raros capazes de avaliar o equilíbrio reativo. Tem sido recomendado que, para aumentar a abrangência na avaliação do mecanismo de equilíbrio em crianças com PC, os pesquisadores possam usar o SATCo em combinação com medidas de resultados que avaliam o equilíbrio sentado mais dinâmico, como o PRT.

O jogo de computador interativo (ICP) tornou-se popular na reabilitação de pessoas com deficiências motoras, incluindo crianças com PC. Durante uma ICP, a criança interage e brinca com objetos virtuais em um ambiente gerado por computador, por meio do uso de um console ou plataforma de computador e do software, permitindo que a criança controle os jogos por meio de determinados movimentos corporais. Como os jogos de computador são divertidos e divertidos, a criança repetirá os movimentos corporais necessários inúmeras vezes para obter uma pontuação alta no jogo sem perder o interesse. Essas inúmeras repetições (essencialmente prática em massa) e o feedback das pontuações do jogo (conhecimento do desempenho e resultados) são importantes no aprendizado motor e no aprimoramento da neuroplasticidade. Assim, o ICP pode ser uma maneira viável de melhorar o controle do tronco em crianças com PC, além das terapias convencionais. Até o momento, existem seis estudos publicados usando ICP ou realidade virtual para melhorar o equilíbrio em crianças com PC. Desses 6 estudos publicados, resultados promissores, embora conflitantes, foram encontrados se o ICP é eficaz para melhorar o controle do tronco em crianças com PC. As principais limitações desses estudos são os baixos níveis gerais de qualidade do estudo, tamanhos de amostra pequenos e grupos populacionais heterogêneos sob o termo genérico CP. Na verdade, conclusões semelhantes para estudos futuros com tamanhos de amostra maiores e desenhos de estudo rigorosos foram repetidas nas quatro revisões sistemáticas recentes sobre o assunto.

Uma das possíveis razões para a conclusão conflitante sobre o uso de ICP na reabilitação de crianças com PC pode ser a falta de medidas de resultado sensíveis para capturar as mudanças específicas no controle do tronco pós-intervenção. Os estudos acima mencionados estavam usando avaliações motoras gerais ou medidas de resultados com propriedades psicométricas desconhecidas para avaliar a postura dos participantes. Além disso, quando a criança recebe a intervenção do PIC na posição ortostática, estratégias compensatórias, devido aos graus de liberdade descontrolados nos membros inferiores, podem ser utilizadas para manter o controle do tronco nesta posição mais desafiadora do que na posição sentada. Essas estratégias compensatórias podem, por sua vez, atenuar o efeito geral da intervenção do ICP no controle do tronco. A maioria desses estudos examinou apenas um ou dois aspectos do controle do tronco para testar o equilíbrio estático ou antecipatório das crianças. Os consoles de jogos comerciais, como o Nintendo Wii Fit, não são desenvolvidos especificamente para crianças com PC para provocar movimentos direcionados para superar sua deficiência e o software pode não ser sensível o suficiente para traduzir as mudanças sutis de movimento em um aumento nas pontuações do jogo também a um desafio adequado para essas crianças.

Tymo (Tyromotion, Áustria, www.tyromotion.com) é uma plataforma de força sem fio que detecta o movimento do centro de pressão, seja na posição sentada ou em pé. A distribuição de força e peso pode ser medida usando o software fornecido com o Tymo nessas duas posições. Durante a avaliação, o usuário moverá o tronco para frente, para trás e para os lados o máximo que puder. A amplitude da distribuição de força e peso entre os dois lados do corpo será registrada. Essas informações serão utilizadas quando o usuário utilizar o Tymo como um módulo de treinamento de equilíbrio, no qual o usuário moverá o tronco para frente, para trás e para os lados para participar de um jogo de computador. Por exemplo, o usuário moverá seu tronco em diferentes direções para manobrar uma cesta para pegar as maçãs que caem. As dificuldades do jogo serão ajustadas de acordo com as informações fornecidas durante a avaliação para que o usuário precise movimentar o corpo de acordo com as diferentes direções sem perder o equilíbrio. Este equipamento foi especialmente desenvolvido para a reabilitação de pessoas com distúrbios do movimento, portanto, ao contrário dos jogos comerciais, não há luzes piscando ou ruídos repentinos durante os jogos.

20 crianças com PC ou deficiências físicas semelhantes serão recrutadas em 2 escolas especiais para crianças com deficiências físicas em Hong Kong. O consentimento informado será solicitado aos pais ou responsáveis ​​antes do início do estudo. Após a avaliação inicial, todas as crianças do estudo serão alocadas aleatoriamente em um grupo de controle ou grupo de tratamento (10 crianças em cada braço) usando um 'cartão de retirada do chapéu'. A randomização será feita separadamente em cada escola. As crianças do grupo de tratamento receberão treinamento em seu controle de tronco usando o Tymo sentado 4 vezes por semana durante 20 minutos por sessão. O tratamento durará 6 semanas. Todas as crianças do estudo continuarão com suas terapias habituais na escola, mas serão solicitadas a parar de jogar qualquer jogo de computador interativo, que é projetado para treinar o equilíbrio, como o balance board do Nintendo Wii, durante o período de estudo. Como não há fortes evidências de pesquisa de que os jogos comerciais de computador sejam eficazes para melhorar o equilíbrio de crianças com PC e esse tipo de jogo comercial de computador não seja uma rotina de exercícios de treinamento de equilíbrio nas escolas, acredita-se que a interrupção desse tipo de 'treinamento ' por 6 semanas não causaria efeito prejudicial no equilíbrio das crianças do estudo.

Toda a avaliação será realizada por um avaliador cego, que não tem conhecimento da alocação do grupo das crianças. Todas as crianças serão avaliadas no início e 3, 6 e 12 semanas após o início da intervenção.

Todas as crianças serão calibradas usando o Tymo em uma posição sentada estática em cada sessão de tratamento pela equipe de pesquisa e a amplitude da distribuição de força e peso gerada pela criança entre os dois lados do corpo será registrada. Essas informações serão utilizadas para configurar o Tymo como um módulo de treinamento (a intervenção) pelo software, no qual a criança movimentará o tronco para frente, para trás e para os lados para participar de um jogo de computador sentado. A criança escolherá o jogo que deseja em cada sessão de tratamento e deverá permanecer no mesmo jogo por pelo menos 10 minutos antes de mudar para outro jogo. A criança terá uma escolha máxima de 2 jogos de computador em cada sessão de tratamento. Todas as crianças começarão em um nível médio de dificuldade. Somente se a criança não conseguir marcar nenhum ponto em 3 tentativas seguidas, o nível de dificuldade será reduzido para um nível abaixo. Da mesma forma, se a criança marcar todos os pontos em 3 tentativas seguidas, o nível de dificuldade será aumentado para um nível acima. A progressão da intervenção será monitorada de perto pela equipe de pesquisa. Um diário de bordo será usado para cada criança para registrar o nível de dificuldade em cada sessão de tratamento, o número de sessões de tratamento, a duração de cada sessão e comentários gerais sobre a criança em cada sessão durante a fase de intervenção por um assistente de pesquisa.