RCT na interaktivním počítači Hrajte na ovládání kufru v CP

Dětská mozková obrna (DMO) je nejčastějším tělesným postižením v dětství, postihuje 2 až 2,5 z 1000 živě narozených dětí na celém světě a asi 1,3 z 1000 živě narozených dětí v Hongkongu. Je to neprogresivní léze vyvíjejícího se centrálního nervového systému postihující kontrolu pohybů a držení těla u dětí. Děti s CP jsou obvykle klasifikovány pomocí systému klasifikace funkcí hrubé motoriky (GMFCS) podle věkově specifických funkčních schopností hrubé motoriky a spoléhání se na pomocná zařízení (jako jsou pomůcky pro chůzi nebo pohyblivost na kolečkách). Jedná se o ordinální klasifikační systém pěti úrovní (I až V), ve kterém jsou samostatně iniciované pohyby, jako je sezení, stání nebo chůze, popsány ve vztahu k různým věkovým skupinám. Děti úrovně I a II mohou obecně chodit bez pomůcek, zatímco děti úrovně III mohou chodit s pomůckami na krátké vzdálenosti, ale obvykle volí pohyb na kolečkách v komunitním prostředí. Děti na úrovni IV mají omezené motorické schopnosti při asistovaném stoje, došlapu a přesunech. Děti klasifikované jako stupeň V jsou zcela závislé na přepravě na invalidním vozíku a postrádají antigravitační posturální kontrolu. Četné studie prokázaly, že děti s CP, bez ohledu na jejich hladiny GMFCS, vykazují problémy s posturální kontrolou v sedě a stání, což následně ovlivňuje jejich funkci a účast v každodenním životě. Hlavní deficity v posturální kontrole při sezení u dětí s CP jsou nedostatečná schopnost nabírat směrově specifické svaly u závažnějších dětí (GMFCS úrovně IV a V) nebo neschopnost doladit stupeň svalové kontrakce podle konkrétních situací. Nadměrná kontrakce antagonistů je běžnou kompenzační strategií. Tyto neúčinné strategie pro kompenzaci jejich rovnováhy v sedě nebo ve stoje ovlivní každodenní funkce dětí, jako je práce ve škole, přesuny a chůze.

Posturální kontrola zahrnuje kontrolu polohy těla v prostoru pro stabilitu a pohyblivost. Dobrá kontrola držení těla kolem trupu nebo zkráceně „kontrola trupu“ umožňuje jedinci provádět různé úkoly ve vzpřímeném a vertikálním držení těla bez ztráty rovnováhy. Ovládání trupu k udržení rovnováhy v sedě nebo ve stoje se obvykle testuje za následujících tří podmínek: statická rovnováha, anticipační rovnováha a reaktivní rovnováha. Hodnocení kontroly trupu u dětí je běžně součástí motorického hodnocení, jako je Bruininks-Osteretsky Test of Motor Proficiency. Hlavním omezením těchto motorických hodnocení je to, že trup je při motorickém aktu považován za jeden celek, přestože v páteři jsou různé segmenty. Předběžné nálezy u velmi malých kojenců ukázaly, že kojenci s bederní kontrolou měli lepší kvalitu pohybu při dosahování akcí ve srovnání s těmi, kteří měli pouze hrudní kontrolu. Zdá se, že k prokázání zlepšení kvality pohybu, jako je tento, jsou nezbytná specifická výsledná měření kontroly trupu. Existují specifická výsledná měřítka hodnotící rovnováhu, indikace kontroly trupu při obnově stability po vnitřních nebo vnějších poruchách, jako je Pediatric Reach Test (PRT), Pediatric Balance Scale a Segmental Assessment on Trunk control (SATCo). Bylo zjištěno, že jen velmi málo běžně používaných výsledných ukazatelů rovnováhy pokrývalo posouzení všech tří aspektů rovnováhy, jak je uvedeno výše. Většina těchto výsledných opatření vyžaduje, aby děti byly schopny sedět samostatně s oporou rukou nebo bez ní, což je nevhodné pro děti s CP úrovní GMFCS IV a V. Kromě toho má většina těchto výsledných měření stejné omezení při zvažování trupu jako jeden celek, neskládající se z různých regionů. Mezi všemi běžně používanými hodnoceními kontroly trupu je SATCo nedávno vylepšeným hodnocením segmentální kontroly trupu u dětí. Kontrola trupu dítěte se vyšetřuje postupným snižováním podpory trupu od pletence ramenního k pánvi, aby se posoudila kontrola hlavy, horní hrudní, střední hrudní, dolní hrudní, horní bederní, dolní bederní a plná kontrola trupu. Ovládání trupu je testováno za 3 různých podmínek v sedě: pro udržení pozice (statická kontrola), při dobrovolných pohybech hlavy (aktivní kontrola) a obnovení kontroly trupu po narušení rovnováhy šťouchnutím (reaktivní kontrola). (Butler et al, 2010) Předběžné výsledky SATCo ukázaly vysokou spolehlivost mezi hodnotícími (ICC ≥ 0,8) a střední až dobré korelace s jinými zavedenými hodnoceními motoriky (r od 0,65 do 0,88). Kromě hodnocení kmene v různých segmentech je SATCO jedním z mála, který dokáže posoudit reaktivní rovnováhu. Bylo doporučeno, aby pro zvýšení komplexnosti při posuzování mechanismu rovnováhy u dětí s CP mohli výzkumníci použít SATCo v kombinaci výsledných opatření hodnotících dynamičtější rovnováhu v sedě, jako je PRT.

Interaktivní počítačová hra (ICP) se stala populární v rehabilitaci u lidí s motorickým postižením, včetně dětí s CP. Během ICP dítě interaguje a hraje si s virtuálními objekty v počítačově generovaném prostředí pomocí počítačové konzole nebo platformy a softwaru, což umožňuje dítěti ovládat hry určitými pohyby těla. Protože jsou počítačové hry zábavné a zábavné, dítě bude mnohokrát opakovat požadované pohyby těla, aby ve hře získalo vysoké skóre, aniž by ztratilo zájem. Tato četná opakování (v podstatě hromadná cvičení) a zpětná vazba ze skóre hry (znalost výkonu a výsledků) jsou důležité při motorickém učení a posilování neuroplasticity. ICP tedy může být vhodným způsobem, jak zlepšit kontrolu trupu u dětí s CP, navíc ke konvenčním terapiím. K dnešnímu dni existuje šest publikovaných studií využívajících ICP nebo virtuální realitu ke zlepšení rovnováhy u dětí s CP. Z těchto 6 publikovaných studií byly zjištěny slibné, i když protichůdné výsledky, zda je ICP účinná při zlepšování kontroly trupu u dětí s CP. Hlavními omezeními těchto studií jsou celkově nízká úroveň kvality studie, malá velikost vzorku a heterogenní populační skupiny pod zastřešujícím pojmem CP. Ve skutečnosti se podobné závěry pro budoucí studie s větší velikostí vzorků a rigorózním designem studií odrážely ze čtyř nedávných systematických přehledů na toto téma.

Jedním z možných důvodů rozporuplného závěru o použití ICP v rehabilitaci u dětí s CP může být nedostatek citlivých výsledných opatření k zachycení specifických změn v kontrole trupu po intervenci. Výše uvedené studie buď používaly obecné motorické hodnocení nebo výsledky měření s neznámými psychometrickými vlastnostmi k posouzení držení těla účastníků. Kromě toho, když dítě dostalo ICP intervenci ve stoje, mohly by být použity kompenzační strategie kvůli nekontrolovaným stupňům volnosti v dolních končetinách k udržení kontroly trupu v této náročnější poloze než v sedě. Tyto kompenzační strategie mohou naopak oslabit celkový účinek intervence ICP na kontrolu trupu. Většina těchto studií zkoumala pouze jeden nebo dva aspekty kontroly trupu jako testování statické nebo anticipační rovnováhy dětí. Komerční herní konzole, jako je Nintendo Wii Fit, nejsou speciálně vyvinuty pro děti s CP, aby vyvolávaly cílené pohyby, aby překonaly své postižení, a software nemusí být dostatečně citlivý, aby převedl jemné změny pohybu na zvýšení skóre hry. k adekvátní výzvě pro tyto děti.

Tymo (Tyromotion, Rakousko, www.tyromotion.com) je bezdrátová silová deska detekující pohyb centra tlaku, ať už v sedě nebo ve stoje. Sílu a rozložení hmotnosti lze měřit pomocí softwaru dodávaného s Tymo v těchto dvou polohách. Během hodnocení bude uživatel pohybovat trupem dopředu, dozadu a do stran tak daleko, jak jen může. Bude zaznamenána amplituda rozložení síly a hmotnosti mezi dvěma stranami těla. Tyto informace budou použity, když uživatel použije Tymo jako modul pro trénink rovnováhy, ve kterém bude uživatel pohybovat trupem dopředu, dozadu a do stran, aby se mohl zúčastnit počítačové hry. Například uživatel bude pohybovat svým kufrem různými směry, aby manévroval s košem a zachytil padající jablka. Obtížnosti hry budou upraveny podle informací poskytnutých během hodnocení tak, aby uživatel potřeboval odpovídajícím způsobem pohybovat svým tělem v různých směrech, aniž by ztratil rovnováhu. Toto zařízení je speciálně navrženo pro rehabilitaci pro osoby s pohybovými poruchami, a proto na rozdíl od komerčních her nedochází k blikání světel ani náhlým zvukům během her.

20 dětí s CP nebo podobným tělesným postižením bude přijato ze 2 speciálních škol pro děti s tělesným postižením v Hong Kongu. Před zahájením studie bude od rodičů nebo opatrovníků požádán o informovaný souhlas. Po počátečním hodnocení budou všechny studované děti náhodně rozděleny do kontrolní skupiny nebo léčebné skupiny (10 dětí v každé paži) pomocí „vytažení karty z klobouku“. Randomizace bude provedena v každé škole zvlášť. Děti v léčebné skupině absolvují školení o ovládání trupu pomocí Tymo v sezení 4krát týdně po dobu 20 minut na sezení. Léčba bude trvat 6 týdnů. Všechny studující děti budou pokračovat ve svých obvyklých terapiích ve škole, ale budou požádány, aby během studijního období přestaly hrát jakoukoli interaktivní počítačovou hru, která je určena k trénování rovnováhy, jako je balanční deska pro Nintendo Wii. Protože neexistují žádné silné výzkumné důkazy, že komerční počítačové hry jsou účinné při zlepšování rovnováhy u dětí s CP a tento typ komerčního hraní na počítači není rutinním cvičením pro udržení rovnováhy ve školách, má se za to, že přerušení tohoto typu „tréninku“ ' po dobu 6 týdnů by nemělo mít škodlivý vliv na rovnováhu studovaných dětí.

Veškeré hodnocení bude provádět zaslepený posuzovatel, který si není vědom skupinového zařazení dětí. Všechny děti budou vyšetřeny na začátku a 3, 6 a 12 týdnů po zahájení intervence.

Všechny děti budou zkalibrovány pomocí Tymo ve statické poloze vsedě při každém léčebném sezení výzkumným personálem a bude zaznamenána amplituda rozložení síly a hmotnosti dítěte mezi obě strany těla. Tyto informace budou použity k nastavení Tymo jako tréninkového modulu (zásahu) softwarem, ve kterém bude dítě pohybovat trupem dopředu, dozadu a do stran, aby se zapojilo do počítačové hry v sedě. Dítě si v každém léčebném sezení vybere, kterou hru chce, a před přechodem na jinou hru musí zůstat u stejné hry alespoň 10 minut. Dítě bude mít na výběr maximálně ze 2 počítačových her v každém ošetření. Všechny děti začnou na střední úrovni obtížnosti. Pouze pokud dítě není schopno získat žádný bod ve 3 pokusech za sebou, úroveň obtížnosti se sníží o jednu úroveň níže. Podobně, pokud dítě získá plný počet bodů ve 3 pokusech za sebou, úroveň obtížnosti se zvýší o jednu úroveň výše. Průběh intervence pak bude výzkumný tým bedlivě sledovat. Pro každé dítě bude použit záznamník k zaznamenání úrovně obtíží při každém léčebném sezení, počtu léčebných sezení, trvání každého sezení a obecných poznámek o dítěti při každém sezení během intervenční fáze ze strany výzkumného asistenta.