Stereotactische aritmie Radioablatie voor ventriculaire tachycardie (StAR-VT) (StAR-VT)

Ventriculaire tachycardie (VT) is een potentieel levensbedreigende aritmie die wordt gekarakteriseerd door elektrische re-entry in patches van heterogene myocardiale fibrose, wat leidt tot aanhoudende opeenvolgende ventriculaire slagen met een frequentie van > 100 per minuut. VT wordt geclassificeerd op basis van hemodynamische stabiliteit, duur (minder dan of langer dan 30 seconden), morfologie (monomorf of polymorf) en mechanisme (littekengerelateerde terugkeer, automatisme, getriggerde activiteit).

Bij patiënten met monomorfe VT zijn implanteerbare cardioverter-defibrillatoren (ICD's) de hoeksteen van de therapie geworden bij het verminderen van de mortaliteit, door de preventie van plotseling overlijden door mogelijk dodelijke aanhoudende aritmie bij geselecteerde patiënten. ICD's hebben echter geen effect op het onderliggende aritmogene substraat of fibrotisch litteken en zijn dus in de eerste plaats een symptoombestrijdingstherapie; patiënten kunnen terugkerende en slopende schokken ontwikkelen die gepaard gaan met een toename van de mortaliteit. Momenteel wordt katheterablatie (CA) voor VT gebruikt als aanvullende therapie voor patiënten die ongevoelig zijn voor medische therapie. Een recente systematische review en meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken en observatiestudies waarin medische therapie en katheterablatie voor VT werden vergeleken, toont aan dat CA superieur is aan medische therapie voor littekengerelateerde VT met betrekking tot VT-recidief en de levensbedreigende VT-storm. Desondanks is er nog steeds een hoge gerapporteerde incidentie van VT-recidief bij zowel medisch behandelde (48%) als ablatiebehandelde (39%) patiënten, wat suggereert dat het huidige behandelingsparadigma niet optimaal is voor een goede controle van deze slopende aritmie.

In 2017 hebben Cuculich et al. introduceerde een nieuwe behandelingsbenadering voor een reeks van 5 patiënten met refractaire VT, met behulp van ablatieve bestraling met een stereotactische lichaamsstralingstherapie (SBRT)-techniek voor aritmogene littekengebieden gedefinieerd door niet-invasieve cardiale mapping. Meer recentelijk hebben Robinson et al. rapporteerden over de resultaten van hun door elektrofysiologie geleide niet-invasieve cardiale radioablatie voor ventriculaire tachycardie (ENCORE-VT)-studie, waarbij ook een vergelijkbare SBRT-techniek werd gebruikt in een reeks van 17 patiënten met refractaire VT. Beide onderzoeken rapporteren een duidelijke vermindering van de VT-belasting, een afname van het gebruik van anti-aritmica en een verbetering van de kwaliteit van leven. Deze eerste resultaten suggereren dat dit nieuwe behandelingsparadigma het potentieel heeft om de morbiditeit en mortaliteit enorm te verbeteren voor patiënten die lijden aan VT door middel van een minimaal invasieve techniek, maar verdere validatie vereist voor wijdverbreid gebruik.

Bovendien is de geschikte dosis voor het therapeutisch effect van deze nieuwe behandeling niet goed vastgesteld, aangezien slechts een enkelvoudig dosisvoorschrift van 25 Gy in 1 fractie met voordeel is beschreven. In deze fase 2-studie zijn de onderzoekers van plan de ervaring met deze techniek uit te breiden, maar ook door bij te dragen aan het begrijpen van de relatie tussen dosis-effectrelatie door een dosisde-escalatiestratificatie tot 20 Gy in 1 fractie, met als doel mogelijke bijwerkingen en stralingsdosis op omringend gezond weefsel met behoud van een klinisch voordeel.