Radioablación de arritmia estereotáctica para taquicardia ventricular (StAR-VT) (StAR-VT)

La taquicardia ventricular (TV) es una arritmia potencialmente mortal caracterizada por la reentrada eléctrica dentro de parches de fibrosis miocárdica heterogénea que conduce a latidos ventriculares consecutivos sostenidos a una frecuencia > 100 por minuto. La TV se clasifica según la estabilidad hemodinámica, la duración (menor o mayor de 30 segundos), la morfología (monomórfica o polimórfica) y el mecanismo (reentrada relacionada con la cicatriz, automaticidad, actividad desencadenada).

En pacientes con TV monomórfica, los desfibriladores cardioversores implantables (ICD, por sus siglas en inglés) se han convertido en la piedra angular de la terapia para disminuir la mortalidad, a través de la prevención de la muerte súbita por arritmia sostenida potencialmente letal en pacientes seleccionados. Sin embargo, los ICD no tienen efecto sobre el sustrato arritmogénico subyacente o la cicatriz fibrótica y, por lo tanto, son principalmente una terapia para el control de los síntomas; los pacientes pueden desarrollar shocks recurrentes y debilitantes asociados con un aumento de la mortalidad. En la actualidad, la ablación con catéter (CA) para la TV se usa como terapia complementaria para pacientes que son refractarios a la terapia médica. Una revisión sistemática reciente y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios y estudios de observación que comparan el tratamiento médico y la ablación con catéter para la TV muestran que la AC es superior al tratamiento médico para la TV relacionada con cicatrices con respecto a la recurrencia de TV y la tormenta de TV que amenaza la vida. A pesar de esto, todavía hay una alta incidencia informada de recurrencia de TV en pacientes tratados médicamente (48 %) y tratados con ablación (39 %), lo que sugiere que el paradigma de tratamiento actual no es óptimo para un buen control de esta arritmia debilitante.

En 2017, Cuculich et al. introdujo un enfoque de tratamiento novedoso para una serie de 5 pacientes con TV refractaria, usando radiación ablativa con una técnica de radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) para regiones cicatriciales arritmogénicas definidas por mapeo cardíaco no invasivo. Más recientemente, Robinson et al. informó sobre los resultados de su ensayo de radioablación cardíaca no invasiva guiada por electrofisiología para la taquicardia ventricular (ENCORE-VT), que también utilizó una técnica SBRT similar en una serie de 17 pacientes con TV refractaria. Ambos estudios informan una marcada reducción en la carga de TV, una disminución en el uso de fármacos antiarrítmicos y una mejora en la calidad de vida. Estos resultados iniciales sugieren que este nuevo paradigma de tratamiento tiene el potencial de mejorar enormemente la morbilidad y la mortalidad de los pacientes que sufren de TV por medio de una técnica mínimamente invasiva, pero requiere una mayor validación para su uso generalizado.

Además, la dosis apropiada para el efecto terapéutico de este nuevo tratamiento no está bien establecida, ya que solo se ha descrito con beneficio la prescripción de una dosis única de 25 Gy en 1 fracción. En este ensayo de fase 2, los investigadores planean ampliar la experiencia con esta técnica pero también contribuir a comprender la relación dosis-efecto a través de una estratificación de desescalada de dosis, a 20 Gy en 1 fracción, con el objetivo de minimizar posibles eventos adversos y dosis de radiación al tejido sano circundante mientras se mantiene un beneficio clínico.