Rol van nierslagader Doppler bij ernstig zieke kinderen met acuut nierletsel

Een ernstig ziek kind wordt gedefinieerd als een kind wiens basisgezondheidstoestand aanzienlijk is veranderd en wiens leven in gevaar is als gevolg van een ziekte of letsel en dat grote behoefte heeft aan intensieve zorg, zowel medisch als operatief.

Acuut nierletsel (AKI) wordt gekenmerkt door een plotselinge en doorgaans reversibele nierfunctiestoornis, waarbij de homeostase niet kan worden gehandhaafd, en kan al dan niet gepaard gaan met een verminderde diurese. (1) Acuut nierletsel (AKI) komt veel voor bij kinderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen, met een incidentie die varieert van 5% bij niet-ernstig zieke kinderen tot 50% bij kinderen die zijn opgenomen op kinderafdelingen op de spoedeisende hulp (2). Deze ziekte wordt sterk geassocieerd met slechtere uitkomsten, waaronder een verhoogde mortaliteit, een toenemend gebruik van mechanische ventilatie en een verlengd verblijf in het ziekenhuis (3). De prevalentie van AKI als gevolg van sepsis varieert van 9% tot 40%, brengt een slechte prognose met zich mee en gaat gepaard met een sterftecijfer van 70% (4). Onder ernstig zieke patiënten met nierinsufficiëntie is bij ongeveer 6% de septische shock een van de hoofdoorzaken van AKI. kan nierfunctievervangende therapie (RRT) nodig hebben, waarbij het sterftecijfer met 50 tot 80% toeneemt, vooral in verband met sepsis, septische shock en MODS van meerdere organen en systemen (5).

Tijdens de kindertijd zijn de belangrijkste oorzaken van AKI sepsis, nefrotoxische medicijnen en nierischemie bij ernstig zieke patiënten (1). Deze patiënten, vooral degenen die op de intensive care verblijven, worden blootgesteld aan een aantal aandoeningen die kunnen leiden tot nierinsufficiëntie. waardoor het ziekte- en sterftecijfer aanzienlijk toeneemt. (6).

Een van de belangrijkste oorzaken die moeten worden genoemd: hypovolemie leidend tot hypoperfusie en daaruit voortvloeiende hypoxie; ontstekings- en trombotische voorvallen veroorzaakt door bacteriëmie; systemische ontsteking door trauma, grote operaties, extracorporale circulatie; gebruik van vasodilatatorgeneesmiddelen zoals fosfodiësteraseremmers, sedativa, epidurale blokkade; vasopressoren; en het gebruik van nefrotoxische geneesmiddelen zoals aminoglycosiden, amfotericine B, radiologische contrasten en geneesmiddelen die de hemodynamiek van de nieren verstoren, zoals angiotensine-converting-enzymremmers en angiotensine II-receptorblokkers (3).

In 2004 werd een consensusdefinitie voor AKI voorgesteld door het Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI): de RIFLE-criteria (risico, letsel, falen, verlies, nierziekte in het eindstadium) (7). De van volwassenen afkomstige RIFLE-definitie werd gewijzigd , en vervolgens toegepast en gevalideerd bij pediatrische patiënten en omgedoopt tot de pediatrische RIFLE-criteria. pRIFLE stratificeert AKI van mild (RIFLE R, risico) tot ernstig (RIFLE F, falen) op basis van veranderingen in SCR of geschatte creatinineklaring en urineproductie. Vergelijkbaar met onderzoeken bij volwassenen was AKI gedefinieerd door deze criteria een onafhankelijke risicofactor voor zowel verhoogde ziekenhuisopname als verblijfsduur en sterfte.

Momenteel zijn de meest gebruikte criteria voor het diagnosticeren en stadiëren van AKI de Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)-criteria, die gebaseerd zijn op acute veranderingen in serumcreatinine (sCr) en/of verminderde urineproductie (UO) (8). Deze criteria hebben beperkingen, vooral bij kinderen. Aanzienlijke verhogingen van de sCr kunnen 24 tot 48 uur na een nierinsufficiëntie worden uitgesteld en worden doorgaans pas waargenomen na ten minste 50% van het nierfunctieverlies. Bovendien kunnen kinderen bij aanvang zeer lage sCr-niveaus hebben, wat het moeilijk kan maken om relatieve stijgingen te identificeren wanneer de waarden binnen normale grenzen blijven. Om deze beperkingen te overwinnen is point-of-care echografie voorgesteld als een betrouwbare en veilige methode om zowel het optreden van AKI bij IC-patiënten te diagnosticeren als te voorspellen (8).

De AKI-diagnosemethoden omvatten: klinische evaluatie van de urineproductie en laboratoriumtests zoals urineanalyse, bloedureumstikstof en creatinine, echter met een lage gevoeligheid en specificiteit.(9). Biomarkers voor vroege detectie van AKI worden momenteel onderzocht, waaronder neutrofiele gelatinase-geassocieerde lipocaline (NGAL), cystatine C, interleukine 18 en nierbeschadigingsmolecuul-1 (KIM1). Hoewel deze markers een goede gevoeligheid en specificiteit hebben, worden ze niet routinematig gebruikt vanwege hun lage beschikbaarheid en hoge kosten(10). Er is dus behoefte aan een methode die geldig, vroeg en eenvoudig is voor de vroege detectie van AKI.

Renale arteriële Doppler-gebaseerde parameters, zoals renale resistieve index (RRI) of renale pulsatiliteitsindex (RPI), zijn snelle, niet-invasieve en herhaalbare variabelen die veelbelovend kunnen zijn voor vroege AKI-detectie. Omdat het de weerstand tegen de bloedstroom weerspiegelt, worden lagere RRI-waarden geassocieerd met een betere nierperfusie, terwijl hogere waarden geassocieerd zijn met progressie naar ATN (11). Er is echter een gebrek aan bewijs dat het gebruik van deze techniek op de PICU ondersteunt. Daarom heeft deze studie tot doel de nauwkeurigheid van renale arteriële Doppler-echografie (RDU) te beoordelen om AKI bij mechanisch beademde kinderen te voorspellen.

Het complementsysteem, dat deel uitmaakt van het aangeboren immuunsysteem, is betrokken bij het mechanisme van AKI en zou dus een verenigend therapeutisch doelwit kunnen vormen in de pathofysiologie van de ontwikkeling van AKI bij kinderen die ernstig ziek zijn. De complementcascade bestaat uit drie activeringsroutes: klassiek, alternatief en lectine. Deze drie routes voeden zich met de ‘terminale complementcascade’. Deze routes genereren eiwitfragmenten die kunnen worden gekwantificeerd om het niveau van complementactivatie in elke route bij een bepaalde ziekte te bepalen: C4a (klassieke en lectine-routes), factoren Ba en Bb (alternatieve route), C3a (alle drie de routes) en sC5b -9 (terminale route). De nier is bijzonder gevoelig voor complementactivatie omdat complementeiwitten in de nier worden geconcentreerd via glomerulaire filtratie en activatie wordt bevorderd via de zure omgeving van de nier en de ammoniaksynthese (12). Er is aangetoond dat complementfactoren een belangrijke rol spelen bij de pathogenese van AKI in fundamentele wetenschappelijke modellen van sepsis en ischemie-reperfusieschade (13,14). Alle drie de routes zijn betrokken bij de pathogenese van een grote verscheidenheid aan nierziekten (11,15,16).