Papel del Doppler de la arteria renal en niños críticamente enfermos con lesión renal aguda

Un niño críticamente enfermo se define como un niño cuyo estado inicial de salud ha cambiado significativamente y cuya vida está en riesgo como resultado de una enfermedad o lesión y que necesita gran necesidad de cuidados intensivos, ya sea médico o quirúrgico.

La lesión renal aguda (IRA) se caracteriza por un deterioro repentino y generalmente reversible de la función renal, que implica incapacidad para mantener la homeostasis y puede ir acompañado o no de una diuresis reducida. (1) La lesión renal aguda (IRA) tiene una alta prevalencia entre los niños hospitalizados, con tasas de incidencia que van desde el 5% en niños no críticos hasta el 50% en los ingresados ​​en unidades de urgencias pediátricas (2). Esta enfermedad está fuertemente asociada con peores resultados, incluido un aumento de la mortalidad, un mayor uso de ventilación mecánica y una estancia hospitalaria prolongada (3). La prevalencia de IRA por sepsis oscila entre el 9% y el 40%, implica un mal pronóstico y se asocia con una tasa de mortalidad del 70% (4). Entre los pacientes con insuficiencia renal críticamente enfermos, aproximadamente el 6% del shock séptico es una de las principales causas de IRA. pueden necesitar terapia de reemplazo renal (TRR), con una tasa de mortalidad aumentada entre un 50 y un 80%, particularmente asociada con sepsis, shock séptico y disfunción MODS de múltiples órganos y sistemas (5).

Durante la infancia, las principales causas de IRA son la sepsis, los fármacos nefrotóxicos y la isquemia renal en pacientes críticos (1). Estos pacientes, especialmente aquellos que permanecen en unidades de cuidados intensivos, están expuestos a una serie de condiciones que pueden provocar insuficiencia renal. aumentando así significativamente la tasa de morbilidad y mortalidad. (6).

Entre las principales causas que conviene mencionar: hipovolemia que conduce a hipoperfusión y consiguiente hipoxia; eventos inflamatorios y trombóticos causados ​​por bacteriemia; inflamación sistémica por traumatismos, cirugías mayores, circulación extracorpórea; uso de fármacos vasodilatadores como inhibidores de la fosfodiesterasa, sedantes, bloqueo epidural; vasopresores; y uso de fármacos nefrotóxicos como aminoglucósidos, anfotericina B, contrastes radiológicos y fármacos que interfieren con la hemodinámica renal como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de los receptores de angiotensina II (3).

En 2004, la Iniciativa de Calidad de la Diálisis Aguda (ADQI) propuso una definición de consenso para la IRA: los criterios RIFLE (riesgo, lesión, fracaso, pérdida, enfermedad renal terminal) (7). La definición RIFLE derivada de adultos fue modificada. y luego aplicado y validado en pacientes pediátricos y renombrado como criterio RIFLE pediátrico. pRIFLE estratifica la IRA de leve (RIFLE R, riesgo) a grave (RIFLE F, falla) según los cambios en la SCR o el aclaramiento de creatinina y la producción de orina estimados. De manera similar a los estudios en adultos, la IRA definida según estos criterios fue un factor de riesgo independiente para el aumento hospitalario. duración de la estancia y mortalidad.

Actualmente, el criterio más utilizado para diagnosticar y estadificar la IRA es el criterio Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), que se basa en cambios agudos en la creatinina sérica (sCr) y/o reducción de la producción de orina (UO) (8). Estos criterios tienen limitaciones, especialmente en niños. Las elevaciones significativas de sCr pueden retrasarse 24 a 48 horas después de una lesión renal y comúnmente se observan sólo después de al menos 50% de la pérdida de la función renal. Además, los niños pueden tener niveles iniciales de sCr muy bajos, lo que puede dificultar la identificación de aumentos relativos cuando los valores permanecen dentro de los rangos normales. Para superar estas limitaciones, se ha propuesto la ecografía en el lugar de atención como un método confiable y seguro para diagnosticar y predecir la aparición de IRA en pacientes de la UCI (8).

Los métodos de diagnóstico de IRA incluyen: evaluación clínica de la diuresis y pruebas de laboratorio como análisis de orina, nitrógeno ureico en sangre y creatinina, aunque con baja sensibilidad y especificidad.(9). Actualmente se están investigando biomarcadores para la detección temprana de IRA, entre ellos la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL), la cistatina C, la interleucina 18 y la molécula 1 de lesión renal (KIM1). Aunque estos marcadores tienen buena sensibilidad y especificidad, no se utilizan de forma rutinaria debido a su baja disponibilidad y altos costos(10). Por tanto, existe la necesidad de un método válido, temprano y sencillo para la detección temprana de la IRA.

Los parámetros basados ​​en Doppler arterial renal, como el índice de resistencia renal (RRI) o el índice de pulsatilidad renal (RPI), son variables rápidas, no invasivas y repetibles que pueden ser prometedoras para la detección temprana de IRA. Debido a que refleja resistencia al flujo sanguíneo, los valores más bajos de RRI se asocian con una mejor perfusión renal, mientras que los valores elevados se asocian con la progresión a NTA (11). Sin embargo, falta evidencia que respalde el uso de esta técnica en la UCIP. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo evaluar la precisión de la ecografía Doppler de la arteria renal (RDU) para predecir la IRA en niños con ventilación mecánica.

El sistema del complemento, que forma parte del sistema inmunológico innato, participa en el mecanismo de la IRA y, por tanto, podría presentar un objetivo terapéutico unificador en la fisiopatología del desarrollo de la IRA en niños críticamente enfermos. La cascada del complemento se compone de tres vías de activación: clásica, alternativa y de lectinas. Estas tres vías alimentan la "cascada del complemento terminal". Estas vías generan fragmentos de proteínas que pueden cuantificarse para determinar el nivel de activación del complemento en cada vía en una enfermedad determinada: C4a (vías clásica y de lectinas), factores Ba y Bb (vía alternativa), C3a (las tres vías) y sC5b. -9 (vía terminal). El riñón es particularmente susceptible a la activación del complemento porque las proteínas del complemento se concentran en el riñón mediante filtración glomerular y la activación se promueve a través del ambiente ácido del riñón y la síntesis de amoníaco (12). Se ha demostrado que los factores del complemento son fundamentales en la patogénesis de la IRA en modelos científicos básicos de sepsis y lesión por isquemia-reperfusión (13,14). Las tres vías han estado implicadas en la patogénesis de una amplia variedad de enfermedades renales (11,15,16).