Papel do Doppler da artéria renal em crianças gravemente doentes com lesão renal aguda

Criança gravemente doente é definida como uma criança cujo estado básico de saúde mudou significativamente e cuja vida está em risco como resultado de uma doença ou lesão e que necessita de cuidados intensivos, seja médica ou cirúrgica.

A lesão renal aguda (LRA) é caracterizada por um comprometimento súbito e geralmente reversível da função renal, envolvendo incapacidade de manter a homeostase, podendo ou não ser acompanhada por redução da diurese. (1) A lesão renal aguda (LRA) é altamente prevalente entre crianças hospitalizadas, com taxas de incidência variando de 5% em crianças não gravemente enfermas a 50% naquelas internadas em unidades de emergência pediátrica (2). Esta doença está fortemente associada a piores resultados, incluindo aumento da mortalidade, aumento do uso de ventilação mecânica e internação hospitalar prolongada (3). A prevalência de LRA por sepse varia de 9% a 40%, envolve mau prognóstico e está associada a uma taxa de mortalidade de 70% (4). Entre os pacientes com insuficiência renal grave, cerca de 6% o choque séptico, é uma das principais causas de LRA. podem necessitar de terapia renal substitutiva (TRS), com taxa de mortalidade aumentada em 50 a 80%, particularmente associada a sepse, choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos e sistemas MODS (5).

Durante a infância, as principais causas de LRA são sepse, drogas nefrotóxicas e isquemia renal em pacientes críticos (1). Esses pacientes, principalmente aqueles internados em unidades de terapia intensiva, estão expostos a uma série de condições que podem resultar em comprometimento renal, aumentando assim significativamente a taxa de morbidade e mortalidade. (6).

Entre as principais causas que devem ser citadas: hipovolemia levando à hipoperfusão e consequente hipóxia; eventos inflamatórios e trombóticos causados ​​por bacteremia; inflamação sistêmica por trauma, cirurgias de grande porte, circulação extracorpórea; uso de drogas vasodilatadoras como inibidores de fosfodiesterase, sedativos, bloqueio peridural; vasopressores; e uso de drogas nefrotóxicas como aminoglicosídeos, anfotericina B, contrastes radiológicos e drogas que interferem na hemodinâmica renal, como inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores dos receptores de angiotensina II (3).

Em 2004, uma definição consensual para LRA foi proposta pela Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI): os critérios RIFLE (risco, lesão, falha, perda, doença renal terminal) (7). e depois aplicado e validado em pacientes pediátricos e renomeado como critério RIFLE pediátrico. pRIFLE estratifica LRA de leve (RIFLE R, risco) a grave (RIFLE F, falha) com base em alterações no SCR ou depuração estimada de creatinina e produção de urina. Semelhante a estudos em adultos, a LRA definida por esses critérios foi um fator de risco independente para aumento hospitalar tempo de permanência e mortalidade.

Atualmente, o critério mais utilizado para diagnóstico e estadiamento de LRA é o critério Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), que se baseia em alterações agudas na creatinina sérica (sCr) e/ou redução do débito urinário (UO) (8). Esses critérios têm limitações, especialmente em crianças. Elevações significativas da CrS podem ser retardadas 24 a 48 horas após um insulto renal e são comumente observadas somente após pelo menos 50% de perda da função renal. Além disso, as crianças podem ter níveis de sCr muito baixos no início do estudo, o que pode dificultar a identificação de aumentos relativos quando os valores permanecem dentro dos limites normais. Para superar essas limitações, a ultrassonografia no local de atendimento foi proposta como um método confiável e seguro para diagnosticar e prever a ocorrência de LRA em pacientes de UTI (8).

Os métodos de diagnóstico de LRA incluem: avaliação clínica do débito urinário e exames laboratoriais como análise de urina, nitrogênio ureico sanguíneo e creatinina, porém com baixa sensibilidade e especificidade.(9). Biomarcadores para detecção precoce de LRA estão atualmente sob investigação, entre eles lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos (NGAL), cistatina C, interleucina 18 e molécula de lesão renal-1 (KIM1). Embora esses marcadores apresentem boa sensibilidade e especificidade, eles não são utilizados rotineiramente devido à sua baixa disponibilidade e altos custos(10). Portanto, há necessidade de um método válido, precoce e simples para detecção precoce de LRA.

Os parâmetros baseados no Doppler arterial renal, como o índice de resistência renal (IRR) ou o índice de pulsatilidade renal (IPR), são variáveis ​​rápidas, não invasivas e repetíveis que podem ser promissoras para a detecção precoce de LRA. Por refletir a resistência ao fluxo sanguíneo, valores mais baixos de IRR estão associados a melhor perfusão renal, enquanto valores aumentados estão associados à progressão para NTA (11). No entanto, faltam evidências que apoiem o uso desta técnica em UTIP. Portanto, este estudo tem como objetivo avaliar a acurácia da ultrassonografia Doppler arterial renal (RDU) para prever LRA em crianças sob ventilação mecânica.

O sistema complemento, que faz parte do sistema imunológico inato, está envolvido no mecanismo da LRA e, portanto, poderia apresentar um alvo terapêutico unificador na fisiopatologia do desenvolvimento da LRA em crianças gravemente enfermas. A cascata do complemento é composta por três vias de ativação: clássica, alternativa e lectina. Essas três vias alimentam a “cascata do complemento terminal”. Essas vias geram fragmentos de proteínas que podem ser quantificados para determinar o nível de ativação do complemento em cada via em uma determinada doença: C4a (vias clássica e de lectina), Fatores Ba e Bb (via alternativa), C3a (todas as três vias) e sC5b -9 (via terminal). O rim é particularmente suscetível à ativação do complemento porque as proteínas do complemento estão concentradas no rim através da filtração glomerular e a ativação é promovida através do ambiente ácido do rim e da síntese de amônia (12). Demonstrou-se que os fatores do complemento são fundamentais na patogênese da LRA em modelos científicos básicos de sepse e lesão de isquemia-reperfusão (13,14). Todas as três vias foram implicadas na patogênese de uma ampla variedade de doenças renais (11,15,16).