Rola Dopplera tętnicy nerkowej u dzieci w stanie krytycznym z ostrym uszkodzeniem nerek

Dziecko krytycznie chore definiuje się jako dziecko, którego wyjściowy stan zdrowia uległ istotnej zmianie i którego życie jest zagrożone w wyniku choroby lub urazu oraz które wymaga intensywnej opieki medycznej lub chirurgicznej.

Ostre uszkodzenie nerek (AKI) charakteryzuje się nagłym i na ogół odwracalnym zaburzeniem czynności nerek, obejmującym niemożność utrzymania homeostazy, któremu może towarzyszyć zmniejszona diureza lub nie. (1) Ostre uszkodzenie nerek (AKI) jest bardzo rozpowszechnione wśród hospitalizowanych dzieci, a częstość jego występowania waha się od 5% u dzieci w stanie niekrytycznym do 50% u dzieci przyjmowanych na pediatryczne oddziały ratunkowe (2). Choroba ta jest silnie powiązana z gorszymi wynikami, w tym zwiększoną śmiertelnością, częstszym stosowaniem wentylacji mechanicznej i przedłużonym pobytem w szpitalu (3). Częstość występowania AKI w przebiegu posocznicy waha się od 9% do 40%, wiąże się ze złym rokowaniem i wiąże się z 70% śmiertelnością (4). Wśród krytycznie chorych pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, u około 6% pacjentów wstrząs septyczny jest jedną z głównych przyczyn AKI. mogą wymagać terapii nerkozastępczej (RRT), ze śmiertelnością zwiększoną o 50 do 80%, szczególnie związaną z posocznicą, wstrząsem septycznym oraz dysfunkcją wielu narządów i układów MODS (5).

W dzieciństwie głównymi przyczynami AKI są posocznica, leki nefrotoksyczne i niedokrwienie nerek u pacjentów w stanie krytycznym (1). Pacjenci ci, zwłaszcza przebywający na oddziałach intensywnej terapii, są narażeni na szereg schorzeń, które mogą skutkować upośledzeniem czynności nerek, znacznie zwiększając w ten sposób zachorowalność i śmiertelność. (6).

Wśród głównych przyczyn należy wymienić: hipowolemię prowadzącą do hipoperfuzji i w konsekwencji niedotlenienia; zdarzenia zapalne i zakrzepowe spowodowane bakteriemią; ogólnoustrojowe zapalenie spowodowane urazem, poważnymi operacjami, krążeniem pozaustrojowym, stosowanie leków rozszerzających naczynia, takich jak inhibitory fosfodiesterazy, środki uspokajające, blokada zewnątrzoponowa; wazopresory; oraz stosowanie leków nefrotoksycznych, takich jak aminoglikozydy, amfoterycyna B, kontrastów radiologicznych i leków zakłócających hemodynamikę nerek, takich jak inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę i blokery receptora angiotensyny II (3).

W 2004 r. Inicjatywa na rzecz jakości ostrej dializy (ADQI) zaproponowała konsensusową definicję AKI: kryteria RIFLE (ryzyko, uraz, niepowodzenie, strata, schyłkowa niewydolność nerek) (7). Definicja RIFLE opracowana dla dorosłych została zmodyfikowana , a następnie zastosowano i zwalidowano u pacjentów pediatrycznych, po czym zmieniono nazwę na kryteria pediatryczne RIFLE. prIFLE klasyfikuje AKI od łagodnej (RIFLE R, ryzyko) do ciężkiej (RIFLE F, niepowodzenie) w oparciu o zmiany SCR lub szacunkowy klirens kreatyniny i ilość wydalanego moczu. Podobnie jak w badaniach dorosłych, AKI zdefiniowana według tych kryteriów była niezależnym czynnikiem ryzyka zarówno zwiększonego długość pobytu i śmiertelność.

Obecnie najczęściej stosowanymi kryteriami diagnozowania i określania stopnia zaawansowania AKI są kryteria poprawy globalnych wyników choroby nerek (KDIGO), które opierają się na ostrych zmianach w stężeniu kreatyniny w surowicy (sCr) i/lub zmniejszonym wydalaniu moczu (UO) (8). Kryteria te mają ograniczenia, szczególnie w przypadku dzieci. Znaczące zwiększenie wartości SCr może nastąpić z opóźnieniem od 24 do 48 godzin po uszkodzeniu nerek i zwykle obserwuje się je dopiero po co najmniej 50% utracie czynności nerek. Ponadto u dzieci mogą występować bardzo niskie poziomy sCr na początku badania, co może utrudniać identyfikację względnego wzrostu, gdy wartości pozostają w normalnych zakresach. Aby przezwyciężyć te ograniczenia, zaproponowano przyłóżkową ultrasonografię jako niezawodną i bezpieczną metodę zarówno diagnozowania, jak i przewidywania wystąpienia AKI u pacjentów OIT (8).

Metody diagnostyczne AKI obejmują: ocenę kliniczną wydalanego moczu oraz badania laboratoryjne, takie jak analiza moczu, azot mocznikowy i kreatynina we krwi, jednak o małej czułości i swoistości.(9). Obecnie badane są biomarkery umożliwiające wczesne wykrywanie AKI, wśród nich lipokalina związana z żelatynazą neutrofilową (NGAL), cystatyna C, interleukina 18 i cząsteczka uszkodzenia nerek-1 (KIM1). Chociaż markery te charakteryzują się dobrą czułością i swoistością, nie są rutynowo stosowane ze względu na ich małą dostępność i wysokie koszty(10). Zatem istnieje zapotrzebowanie na skuteczną, wczesną i prostą metodę wczesnego wykrywania AKI.

Parametry tętnic nerkowych oparte na badaniu dopplerowskim, takie jak wskaźnik oporu nerek (RRI) lub wskaźnik pulsacji nerek (RPI), są szybkimi, nieinwazyjnymi i powtarzalnymi zmiennymi, które mogą być obiecujące we wczesnym wykrywaniu AKI. Ponieważ odzwierciedla opór przepływu krwi, niższe wartości RRI wiążą się z lepszą perfuzją nerek, podczas gdy wyższe wartości są związane z progresją do ATN (11). Brakuje jednak dowodów potwierdzających stosowanie tej techniki na oddziałach intensywnej terapii. Dlatego też niniejsze badanie ma na celu ocenę dokładności ultrasonografii dopplerowskiej tętnic nerkowych (RDU) w przewidywaniu AKI u dzieci wentylowanych mechanicznie.

Układ dopełniacza, będący częścią wrodzonego układu odpornościowego, bierze udział w mechanizmie AKI i dlatego może stanowić jednolity cel terapeutyczny w patofizjologii rozwoju AKI u dzieci w stanie krytycznym. Kaskada dopełniacza składa się z trzech szlaków aktywacji: klasycznej, alternatywnej i lektynowej. Te trzy szlaki zasilają „końcową kaskadę dopełniacza”. Szlaki te generują fragmenty białek, które można określić ilościowo w celu określenia poziomu aktywacji dopełniacza na każdym szlaku w danej chorobie: C4a (szlaki klasyczne i lektynowe), czynniki Ba i Bb (szlak alternatywny), C3a (wszystkie trzy szlaki) i sC5b -9 (ścieżka końcowa). Nerki są szczególnie podatne na aktywację dopełniacza, ponieważ białka dopełniacza gromadzą się w nerkach poprzez filtrację kłębuszkową, a aktywacja jest wspomagana przez kwaśne środowisko nerek i syntezę amoniaku (12). Wykazano, że czynniki dopełniacza odgrywają zasadniczą rolę w patogenezie AKI w podstawowych modelach naukowych sepsy i uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjnego (13,14). Wszystkie trzy szlaki odgrywają rolę w patogenezie wielu różnych chorób nerek (11,15,16).