Maak een einde aan diagnostische overschaduwing: het aanpakken van bekwaamheid bij diagnoses (EDO)

Doel 1: Identificeren en begrip creëren van de mechanismen die ten grondslag liggen aan diagnostische overschaduwing.

Een baseline-audit van het gebruik van CPT-codes bij patiënten van 3 tot 89 jaar oud met en zonder specifieke handicaps.

De hypothese is dat er een statistisch verschil zal zijn in het gebruik van CPT E/M-codes tussen mensen met de gespecificeerde handicaps en mensen zonder de gespecificeerde handicaps.

2) De onderzoekers zullen ook handmatige overzichten van PWD's uitvoeren met lagere en hogere CPT E/M-codes die betrekking hebben op demografische kenmerken: leeftijdsverhogingen, geslacht, ras/etniciteit, stad/platteland, comorbiditeiten, type handicap, type verzekering en ernst van ziekte [relevant voor de locatie]), en de volgende 10 kwesties voorgesteld door belanghebbenden: betrokken zorgverlener, overdracht/verwijzing vanuit een andere instelling, verbale, comorbiditeitsaantallen en -types, eventuele geweigerde tests, anamnesebezoeken/opnames voor hetzelfde probleem, voortdurend gebruik van medische apparatuur, gebruik van chemische of fysieke beperkingen tijdens bezoeken en opnames, geschiedenis van trauma en negatieve descriptoren (15 termen waarvoor zwarte vs. blanke patiënten een hogere oddsratio hadden voor gebruik in medische dossiers).

De hypothese is dat er informatie zal worden ontwikkeld die kan worden gebruikt bij de ontwikkeling van neptracers en bij het participatieve plannings- en besluitvormingsproces om thema's te identificeren die ten grondslag kunnen liggen aan diagnostische overschaduwing.

3) Op basis van gevonden verschillen met basisaudits van het gebruik van CPT E/M-codes en vervolgoverzichten, zullen de onderzoekers gerichte interviews met het personeel houden en vervolgens contact opnemen met belanghebbenden om individuele neptracers in de stijl van de Joint Commission te ontwikkelen om te volgen de zorg voor de hierboven genoemde specifieke populaties met PWD, en het ontwikkelen van een systeem van zorgtracers gericht op het evalueren van het systeem rond diagnostische overschaduwing, inclusief trauma-geïnformeerde zorg.

De hypothese is dat er voldoende informatie zal worden ontwikkeld om nep-tracers te ontwikkelen die de zorg voor de specifieke populaties van PWD en systemen van zorgtracers volgen.

Doel 2: Coproductie van een raamwerk van thema's die ten grondslag liggen aan diagnostiek die DO overschaduwen, om algoritmen te ontwikkelen om patiënten met de gespecificeerde handicaps te identificeren die risico lopen op DO; Coproduceer vervolgens casestudy's voor onderwijs over DO, en EPD-prompts, waarschuwingen en beslissingsondersteuning met betrekking tot de algoritmen, samen met onderwijs over het EPD-materiaal.

De hypothese is dat er informatie zal worden ontwikkeld die kan worden gebruikt om algoritmen te ontwikkelen voor het identificeren van PWD in de specifieke populaties met een risico op DO, zoals blijkt uit het gebruik van CPT E/M-codes en DE als bewijs op basis van de tijd tot diagnostische evaluatie.

Doel 3: Evaluatie van veranderingen na implementatie van algoritmen om patiënten met de gespecificeerde handicaps te identificeren die risico lopen op DO.

De hypothesen zijn dat er statistische veranderingen zullen optreden in het gebruik van CPT E/M-codes voor PWD ten opzichte van de gespecificeerde populaties.

Evaluatie van gegevens. CPT-codes zijn ontwikkeld door de American Medical Association en ondergaan periodieke herzieningen en voortdurend onderhoud. CPT-codes zijn de universele manier waarop zorgverleners hun diensten documenteren en zorgen voor gestandaardiseerde rapportage die nodig is voor de facturering en vergoeding van zorgverleners, waaronder artsen, verpleegkundigen, arts-assistenten en andere professionals. Het systeem biedt numerieke codes voor zaken als: 1. De locatie van de service (bijvoorbeeld afdeling spoedeisende hulp, intramurale, poliklinische, preventieve diensten); 2. De dienstverlening; 3. De complexiteit van het verzamelen van klinische informatie en besluitvorming, en 4) Bestede tijd. Elke instelling heeft een specifieke groep CPT E/M-codes, variërend van de laagste tijd en complexiteit van besluitvorming tot de hoogste tijd en complexiteit van besluitvorming.

De incidentie onder de groepen patiënten met specifieke beperkingen zal worden berekend voor diagnoses waarvan is vastgesteld dat ze een hoge incidentie van diagnostische fouten vertonen in de algemene bevolking en voor diagnoses die zijn geïdentificeerd als problematisch voor diagnostische fouten bij kinderen. De incidentie wordt berekend op basis van de volgende primaire of secundaire ICD 10-diagnosecodes in de database: Aorta-aneurysma en -dissectie, arteriële trombo-embolie, veneuze trombo-embolie, congestief hartfalen, beroerte, myocardinfarct, spinaal abces, meningitis en encefalitis, endocarditis, sepsis, Longontsteking, longkanker, melanoom, colorectale kanker, borstkanker, prostaatkanker.

Met focus op kinderen: Arteriële ischemische beroerte, Appendicitis, Astma, Retinaal blastoom, Hersentumor, Polyateritis, Congenitale hartziekte, Duchense spierdystrofie, Inflammatoire darmziekte, sclerodermie.

Demografische informatie over diagnoses zal achtergrondinformatie bieden voor de volgende processen.

Kwaliteitsborging De Gemengde Commissie heeft neptracers ontwikkeld om te gebruiken bij de voorbereiding van accreditatiebezoeken en voor voortdurende inspanningen op het gebied van kwaliteitsborging en professionele ontwikkeling. Mock-tracers bieden informatie over patiëntervaringen, kwaliteit van de zorg, gezondheidszorgprocessen en -producten, en gebieden die verbetering behoeven; Tracers omvatten één-op-één- en kleine groepsinterviews, naast het beoordelen van patiëntendossiers en -formulieren. Voor dit project zullen de vragen zich concentreren op processen en overwegingen bij de evaluatie en het beheer van patiënten. Er wordt een dieper onderzoek verwacht op basis van antwoorden.

EPD-prompts en -waarschuwingen De fase van het diagnostische proces vereist verschillende klinische beslissingsondersteuningen; Bovendien vereisen aandoeningen die niet vaak voorkomen specifieke ondersteuning. Via standaard ordersets, waarschuwingen en herinneringen en andere vormen van diagnostische ondersteuning (bijvoorbeeld een website) heeft de arts gemakkelijker toegang tot richtlijnen.

Algoritmen. Er worden algoritmen gebruikt om diagnostische fouten aan te pakken, zoals het identificeren van patiënten die het risico lopen op vertraagde testresultaten; vertragingen bij de follow-up van de resultaten van thoraxbeelden voor hypothyreoïdie, en vertraagde/gemiste diagnoses gerelateerd aan buikpijn. In een gerandomiseerde klinische studie werden algoritmen gebruikt om prospectief patiënten te identificeren met een hoog risico op vertraagde/gemiste diagnoses van long-, colorectale of prostaatkanker. De tijd tot diagnostische evaluatie was significant korter in de interventiegroep versus de controlegroep voor colorectale en prostaatkanker, maar niet voor longkanker.

Coproductie van gezondheidszorgprogramma's Het betrekken van getroffen personen bij de coproductie van diensten die een impact op hen hebben, wordt in de gezondheidszorg beschouwd als een ethische kwestie, die de traditionele dichotomie tussen kennis- en programma-ontwikkelaars en gebruikers overstijgt. Coproductie omvat het opbouwen van samenwerking tussen mensen uit getroffen groepen bij de productie en het gebruik van kennis en programma's vanaf het begin van het proces (Figuur 1). De deelname van personen met een verstandelijke beperking die beïnvloed worden door de resultaten van onderzoek en programmaplanning beperkt zich vaak tot het leveren van input nadat belangrijke beslissingen al zijn genomen, in plaats van tijdens het hele proces. Het begin van de werkzaamheden om mensen met IDD te betrekken bij de coproductie van programma's voor gedragsmatige gezondheid wees echter op verbeteringen in de sociale netwerken en op vertrouwen in deelname. Daarnaast is coproductie gebruikt bij het ontwikkelen van een raamwerk voor kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorg. In coproductie zullen de onderzoekers samenwerken met betrokken belanghebbenden bij het verminderen van vooroordelen bij de ontwikkeling van algoritmen en andere materialen.

Participatieve planning en besluitvorming (PPDM). PPDM is een modelbouwproces gebaseerd op de principes van participatief actieonderzoek. Het is ontworpen voor groepen om oordelen te vellen over meerdere alternatieven en het belang af te wegen dat elk van deze speelt met betrekking tot de uitkomst van hun interesse. Het proces vereist eerst dat deelnemers brede domeinen/thema's en subdomeinen/subthema's identificeren of bevestigen die bijdragen aan het fenomeen dat wordt bestudeerd. Nadat de thema's en subthema's zijn geïdentificeerd, worden aan elk thema gewichten toegekend, waarna proportionele gewichten worden afgeleid. Er zijn acht basisfasen in het PPDM-proces, beginnend met pre-enquêtes over de initiële thema's, tot het presenteren van deelnemers, bijeenkomsten over de thema's en het presenteren van een definitief model van thema's aan de deelnemers. Gebaseerd op brede inbreng van leden van verschillende groepen en gemeenschappen, heeft het personeel van het University of Minnesota Institute on Community Integration dit proces met succes gebruikt om conceptuele kaders voor zelfbeschikking en coördinatie van de gezondheidszorg te ontwikkelen, en om de Home and Community-richtlijnen van het National Quality Forum te verfijnen. gebaseerd Services Outcome Measurement Framework. Deze inspanningen hebben geresulteerd in raamwerken met een hoge inhoud en gelijktijdige en voorspellende validiteit. Het gebruik van het PPDM-model en de PPDM-processen maakt het mogelijk dat een diverse groep stemmen wordt gehoord bij de ontwikkeling van gerichte onderwijsprogramma's en EPD-beslissingsondersteuningen, waardoor wordt verzekerd dat de materialen aansluiten bij de behoeften van de verschillende groepen. Bij de coproductie van algoritmen als middel voor retrospectieve beoordeling voor kwaliteitsborging en prospectief gebruik om patiënten met een handicap te identificeren die het risico lopen op diagnostische overschaduwing/diagnostische fouten, wordt verwacht dat het PPDM-proces nuttig zal zijn bij het aanpakken van vooroordelen in materialen.

STUDIE-EINDPUNTEN:

Primair In jaar 5, vergeleken met jaar 1, zal het gebruik van de CPT E/M-code bij de vijf geïdentificeerde groepen mensen met een handicap (kwantitatief) worden geëvalueerd op veranderingen na de implementatie van algoritmen om mensen met een handicap te identificeren die risico lopen op DO, samen met EPD-beslissingsondersteuning en prompts/waarschuwingen over specifieke problemen. Er worden statistische veranderingen verwacht.

Onderwijsprogramma's zullen worden geëvalueerd door middel van 1) pre- en post-kenniscontroles van het gebruik en 2) beschrijvende gegevens over het gebruik van specifieke EPD-beslissingsondersteuningen. Er worden statistische veranderingen in de kennis verwacht.

Er is tijd vóór de diagnostische evaluatie gepland voor 2-3 problemen die nog moeten worden vastgesteld om vertraagde/gemiste diagnoses aan te pakken. De tijd tot diagnostische evaluatie zal naar verwachting afnemen.

Secundair Voor kwantitatieve metingen (analyse van het gebruik van de CPT E/M-code, kenniscontroles, beschrijvende gegevens over het gebruik van EPD-beslissingsondersteuningen en prompts/waarschuwingen) zal ANCOVA worden gebruikt om interactie-effecten te onderzoeken met behulp van pre-testmetingen: leeftijdsverhogingen, geslacht, ras/etniciteit, stad/landelijk, comorbiditeiten, type handicap, soort verzekering en ernst van de ziekte [relevant voor de locatie]), en de 10 kwesties die door belanghebbenden (afzonderlijk of in samengestelde vormen) zijn voorgesteld als covariaten en die in de post op variatie worden geëvalueerd. -testresultaten. Er worden interactie-effecten verwacht.

De laatste proeftracers zullen worden uitgevoerd aan het einde van jaar 4 en in jaar 5. Tracer-aantekeningen zullen worden vergeleken met aantekeningen vóór de interventie met behulp van kwalitatieve analyse. Veranderingen zullen context bieden voor eventuele veranderingen in kwantitatieve metingen.

Kader Het Collective Impact Model voor sociale verandering is het organiserende raamwerk voor dit project. Meerdere getroffen groepen worden betrokken bij het probleem van diagnostische overschaduwing. Eerdere pogingen om algoritmen te ontwikkelen om patiënten met een hoog risico op diagnostische fouten te identificeren, hebben zich niet specifiek beziggehouden met diagnostische overschaduwing bij patiënten met een beperking, en ook niet eerder met intersectionaliteit. Het Collective Impact Model is niet eerder gebruikt om diagnostische overschaduwing of het algemene probleem van diagnostische fouten aan te pakken. Er moet aan de volgende vijf principes worden voldaan om de organisatie en planning met meerdere getroffen groepen voor een Collective Impact-project te vergemakkelijken: 1) het bereiken van een gemeenschappelijke agenda; 2) zorgen voor continue communicatie; 3) het identificeren van gedeelde meetstrategieën; 4) het inzetten van elkaar versterkende activiteiten om programma's en diensten te leveren die het beoogde resultaat van Collective Impact-inspanningen zullen bereiken; en 5) het inzetten van toegewijd personeel als ruggengraatondersteuning. Partnerschap vereist aandacht voor het inbrengen van de ervaringen en stemmen van alle getroffen groepen.

Organisatiestructuren opbouwen met behulp van het Collective Impact Model In de eerste zes maanden zullen de leden van het onderzoeksteam minstens één keer per maand bijeenkomen om het team te versterken, nieuw personeel aan te nemen en structuren te creëren op basis van het Collective Impact Model. Er zullen een cross-sectoraal partnerschapsstuurcomité, het Cross-Disability Advocate Advisory Committee en drie consortiumactienetwerken (communicatie, metingen en onderwijs) worden georganiseerd. De Stuurgroep en de Cross-Disability Advocate Committee zullen de algehele verantwoordelijkheid op zich nemen voor het ontwikkelen van een gedeelde agenda (Collective Impact Tenet 1). Door voortdurende communicatie zullen praktijken worden ontwikkeld die het begrip van diagnostische overschaduwing en de identificatie van onderliggende mechanismen verbeteren. Het Communicatieactienetwerk zal verantwoordelijkheid nemen (Collective Impact Tenet 2). Het Measurement Action Network zal verantwoordelijkheid nemen voor de lopende evaluatie en de eindevaluatie in jaar 5 (Collective Impact Tenet 3). Het Education Action Network zal de verantwoordelijkheid op zich nemen voor het faciliteren van de ontwikkeling van gerichte onderwijsprogramma's en ondersteuning van EPD-beslissingen om diagnostische overschaduwing te verminderen (Collective Impact Tenet 4). De ontwikkelde infrastructuur zal elkaar versterkende activiteiten faciliteren die het delen van perspectieven en beste praktijken van de interdisciplinaire partners van het project aanmoedigen. Processen die leiden tot het bereiken van projectdoelen en -resultaten zullen worden gefaciliteerd door toegewijde backbone-medewerkers die zullen helpen met het management, de planning en de logistiek die voor het project nodig zijn. RUSH University is de leidende instelling en elke consortiumpartner heeft specifieke verantwoordelijkheden. (Collectieve impactprincipe 5).

Ontwerpdoel 1: Identificeren en begrip creëren van de mechanismen die ten grondslag liggen aan diagnostische overschaduwing.

Inleiding: Er zal een partnerschap worden opgebouwd tussen drie non-profit medische centrasystemen die aandacht besteden aan het verbeteren van de gelijkheid in de gezondheidszorg. RUSH University System for Health en aangesloten RUSH Universitair Medisch Centrum, RUSH Oak Park Hospital en RUSH Copley Medical Center; Rochester Regional Health en het aangesloten Rochester General Hospital; en Erie County Medisch Centrum (ECMC). Dit zullen sites zijn voor pre-post analyse van diagnostische overschaduwing via CPT-codegegevens, implementatie van nep-tracers en vervolgens implementatie van gerichte onderwijsprogramma's en EPD-beslissingsondersteuning. Er zullen datagebruiksovereenkomsten tussen de drie instellingen worden afgesloten.

Het verzamelen van gegevens zal in drie stappen plaatsvinden. Ten eerste zullen de onderzoekers de verschillen in complexiteit van CPT E/M-codegebruik opsporen en controleren/analyseren door de aanwezigheid van specifieke handicaps (PWD met ernstige mobiliteitsbeperkingen, geestelijke gezondheidsproblemen, ernstige visuele beperkingen/blindheid, ernstig gehoorverlies/doofheid en IDD) versus geen aanwezigheid van de gespecificeerde handicaps. De gegevens van de CPT E/M-codes van patiënten zijn afkomstig van het RUSH Universitair Medisch Centrum, het RUSH Oak Park Ziekenhuis, het RUSH Copley Ziekenhuis, het Rochester General Hospital, het Erie County Medical Center en bijbehorende poliklinieken. De onderzoekers zullen CPT E/M-codes van de spoedeisende hulp (codes 99281-99285), CPT E/M-codes van intramurale diensten (99221-99223, 99231-99233, 99238-99239), CPT E/M-codes van poliklinische diensten ophalen en analyseren. bezoeken met nieuwe patiënten (99202-99205), met gevestigde patiënten (99211-99215) en voor preventieve zorg (99384-99387) om mogelijke verschillen in gebruik te identificeren. In 2023 zijn er wijzigingen aangebracht in de E/M-codes op een manier die naar verwachting de lasten zal verminderen. Gegevens worden opgehaald voor de periode 1 januari 2023 tot en met 30 juni 2024. CPT E/M-codes zullen worden gebruikt als proxy voor diagnostische overschaduwing bij het verzamelen van klinische informatie en de complexiteit van besluitvorming; E/M is een fase in het diagnoseproces waarin fouten kunnen optreden. . Kwantitatieve methoden voor de evaluatie van CPT E/M-codegegevens zullen worden gebruikt. Gegevens worden geprogrammeerd met variabele bereikcontroles en skip-regels en worden op geautomatiseerde wijze naar SPSS geëxporteerd. Op basis van ervaring zullen patiënten met de specifieke handicaps worden geïdentificeerd aan de hand van een uitgebreide lijst van secundaire diagnosecodes voor de specifieke handicaps voor patiënten in de leeftijd van 3 tot 89 jaar oud. De gegevens worden naar leeftijd uitgesplitst in groepen van vijf jaar, met uitzondering van de groep van 3 tot 5 jaar oud. Alle variabelen worden gecontroleerd op foutieve waarden. Er zullen beschrijvende statistieken worden berekend voor alle items (CPT E/M-codes) en de verdelingen zullen worden onderzocht op niet-normaliteit en uitschieters. Voor alle maatregelen zullen beschrijvende statistieken worden gerapporteerd. Voor elk type bezoek zullen de onderzoekers eerst het totale aandeel van elke CPT E/M-code vergelijken op basis van de handicapstatus, waarbij gebruik wordt gemaakt van paarsgewijze Fisher's Exact-tests met een beschrijvende analyse van de frequentie van gevallen, leeftijdstoename, geslacht, ras/etniciteit, stad/platteland, comorbiditeiten, soort handicap, type verzekering en ernst van de ziekte [relevant voor de locatie]). Er zal worden geëvalueerd of gegevens kunnen worden samengevat in waarden van een hoger niveau en een lager niveau van complexiteit van evaluatie- en managementcodes. Als dat zo is, zal een binaire logistische regressieanalyse worden uitgevoerd met behulp van de uitkomsten van hogere en lagere niveaus van complexiteit van CPT-evaluatie- en managementcodes en waarbij de invloed van ras, etniciteit, geslacht, leeftijdscategorieën, type handicap, verzekeringsstatus en ernst van de ziekte wordt aangepakt. en 10 kaartbeoordelingsvragen (eerder beschreven). Anders zullen de onderzoekers ordinale regressieanalyse gebruiken op de uitkomsten van de CPT E/M-codes (met gebruikmaking van alle niveaus van complexiteit). Er zullen locatiespecifieke analyses worden uitgevoerd (bijv. SEH, klinische, poliklinische, preventieve zorg) en een gecombineerd model dat rekening houdt met locatie met behulp van clusterrobuuste standaardfouten.

Binaire (of ordinale) regressieanalyse zal worden uitgevoerd voor elke setting (afdeling spoedeisende hulp, intramuraal, poliklinisch, preventieve zorg) waarbij de afhankelijke variabele E/M-codes zijn (afzonderlijk of opgesplitst in codes met lagere en hogere complexiteit). Onafhankelijke variabelen zijn demografische gegevens (leeftijdstoename, geslacht, ras/etniciteit, stad/platteland, comorbiditeiten, soort handicap, soort verzekering en ernst van de ziekte [relevant voor de locatie]) en de tien hierboven genoemde problemen met de kaartbeoordeling. Variabele ladingen zullen worden beoordeeld voor gebruik bij het ontwikkelen van algoritmen voor PWD uit de gespecificeerde groepen die het risico lopen op diagnostische overschaduwing.

Ten tweede zullen, op basis van gevonden verschillen uit de CPT E/M-codeanalyses, gerichte retrospectieve handmatige kaartbeoordelingen worden uitgevoerd om de identificatie van onderliggende mechanismen van diagnostische overschaduwing te verbeteren. Bij elke partnerinstelling (5) die verbonden is met de drie medische centra, zullen ten minste vijf patiëntendossiers worden beoordeeld van elk van de vijf specifieke populaties van mensen met een handicap (zie vorige paragraaf) waarvan gegevens worden verzameld (25 bij elk van de vijf instellingen en bijbehorende poliklinieken (125 in totaal).

De kaarten zullen worden beoordeeld op problemen die inzicht kunnen verschaffen in diagnostische overschaduwing. Neem in discussies met het personeel suggesties om te onderzoeken dezelfde kwesties op als hierboven vermeld in Eerder werk. Er zullen opmerkingen worden gemaakt over de bovengenoemde tien kwesties. Aantekeningen zullen voor thema's worden geëvalueerd met behulp van inductieve thematische analyse. Het team komt wekelijks bij elkaar om thema’s te bespreken. Als tijdens de kaartbeoordeling andere problemen worden vastgesteld, wordt een IRB-amendement ingediend om aanvullende problemen te evalueren.

Na de overzichtsoverzichten zullen op bepaalde gebieden interviews met het personeel worden gehouden om de perceptie te onderzoeken waarom er verschillen kunnen zijn, waarbij ten minste vijf diepte-interviews en meerdere korte interviews op elk van de vijf locaties worden verwacht die kunnen worden afgenomen tijdens ploegendiensten. " en personeelsvergaderingen.

Ten derde zullen met deze basisgegevens het Measurement Action Network en de Advocate Advisory Committee worden geraadpleegd over de ontwikkeling van afzonderlijke neptracers na de zorg voor elke specifieke populatie met PWD die vatbaar is voor diagnostische overschaduwing. Er zullen 25 retrospectieve tracers worden uitgevoerd bij patiënten (5 elk uit de hierboven genoemde specifieke populaties, waarvan 10 tracers onder kinderen en ten minste 10 onder patiënten uit gemarginaliseerde raciale/etnische groepen) in elk van de vijf partnerinstellingen met bijbehorende polikliniekpraktijken. (25 elk bij RUSH University Medical Center, RUSH Oak Park Hospital, RUSH Copley Hospital, Rochester General Hospital en Erie County Medical Center). Voor tracers zullen patiënten met problemen zoals hoge scherpte, complexiteit van de zorg (bijvoorbeeld meerdere tests, operaties), overdrachten tussen eenheden en een geschiedenis van trauma worden gekozen, waarbij wordt erkend dat kwesties die van invloed zijn op de zorg per populatie verschillen. Ook zullen systeem van zorgtracers worden uitgevoerd, gericht op het begrijpen van systeemfacilitatoren en barrières voor het verminderen van diagnostische overschaduwing, inclusief trauma-geïnformeerde zorg.

De ontwikkeling en eerste basisimplementatie van neptracers en eventuele bewerkingen zullen tegen het einde van het eerste jaar bij Rush zijn voltooid. Bij andere systemen zullen in jaar 2 proeftracers worden uitgevoerd. Bij aanvang zullen dit in totaal 125 tracers zijn. Met gidsen zullen ontwikkelingsgerichte formatieve evaluatiemethoden worden gebruikt voor de neptracers, waarbij de formatieve evaluatie wordt gecommuniceerd naar de respectieve eenheden en praktijken. Gedurende jaar 3 en 4 zullen nep-tracers worden uitgevoerd op spoedeisende hulp (landelijk wordt 70% van de opgenomen patiënten in ziekenhuizen verwerkt via spoedeisende hulp), op selectieve intramurale afdelingen (inclusief kindergeneeskunde) en selectieve poliklinische praktijken (inclusief kindergeneeskunde) in de vijf instellingen - 15 tracers bij elk voor een totaal van 75.

Doel 2: Coproductie van een raamwerk van thema's die ten grondslag liggen aan diagnostische overschaduwing om algoritmen te ontwikkelen om patiënten met specifieke beperkingen te identificeren die risico lopen op DO/DE, samen met EPD-beslissingsondersteuning en aanwijzingen/waarschuwingen over specifieke kwesties. Er zal educatief materiaal over de algoritmen en de EPD-beslissingsondersteuning en prompts/waarschuwingen worden ontwikkeld, samen met casestudies om aanbieders te informeren over DO/DE- en EPD-materiaal.

Procesintroductie van participatieve planning en besluitvorming (PPDM). Tegen het einde van jaar 2 zullen de onderzoekers een gemengde methode-analyse hebben toegepast van CPT E/M-audits en -analyses, personeelsinterviews en kwantitatieve gegevens en kwalitatieve aantekeningen van grafiekbeoordelingen. Vervolgens zal een inductieve thematische analyse worden uitgevoerd van de beoordeling van de grafieken, interviews met medewerkers en nagebootste tracernotities om een ​​eerste reeks thema's van onderliggende mechanismen van diagnostische overschaduwing te identificeren voor gebruik in PPDM-processen (zie tabel 1).

Tabel 1. Participatief planning- en besluitvormingsproces (PPDM). Fase 1 ● Twee weken voorafgaand aan de bijeenkomst vullen de deelnemers een vragenlijst of interview voorafgaand aan de bijeenkomst in om hun mening te vragen over de aanvankelijk geïdentificeerde thema's die verband houden met diagnostische overschaduwing.

● Informatie die wordt opgevraagd via een reeks open vragen via een online-enquête of interview om reacties uit te lokken over de betreffende thema's.

Fase 2 ● Inbreng van belanghebbenden geanalyseerd met behulp van Constant Comparative Analysis.154,155 ● De mate van consensus zal worden bepaald over de thema's die als 'het belangrijkst' worden aangemerkt voor gerichte onderwijsprogramma's en EPD-beslissingsondersteuning. Er zullen voorlopige modellen worden gebouwd om de thema's en subthema's weer te geven die voor elke PPDM-groep zijn ontwikkeld.

Fase 3 ● Elke PPDM-groep (5-7 personen) komt 2 uur bijeen; elke groep wordt gefaciliteerd door ICI-personeel.

• Deelnemers reageren op vragen over het raamwerk van hun groep, zowel op thema- als op subthemaniveau:

  • Er zullen nominale groepsprocedures worden gebruikt om de discussie te vergemakkelijken.156
  • Voorlopig kader van thema's gebaseerd op Phases 1 & 2 zal worden gepresenteerd.
  • De facilitator zal de groepsdiscussie begeleiden van deelnemers die op weg zijn naar consensus.
  • Er zullen nominale groepsprocesprocedures worden gebruikt om de discussie te vergemakkelijken. Fase 4 ● Met behulp van tablets die worden geleverd door facilitators en door ICI ontwikkelde software, zullen belanghebbenden belangrijkheidswegingen geven op een 0-100 (of 0-10, afhankelijk van de groep) met een gelijke intervalschaal voor elk thema en subthema.
  • Alle meetelementen geïdentificeerd.
• Het hoogst beoordeelde thema en subthema binnen een thema krijgt een score van 100 (of 10, afhankelijk van de groep).
• Alle anderen zijn 0-99. (Of 0-9 afhankelijk van de groep).

Fase 5 ● Na beoordelingen worden geanonimiseerde belangrijkheidsgewichten van hele groepen weergegeven. Elke deelnemer kan bekijken:

• Hun eigen belang weegt
• Geanonimiseerde belangrijkheidsgewichten van alle andere belanghebbenden
• Bereik van belangrijkheidsgewichten

• Gemiddelde belangrijkheidsgewichten van hun PPDM-groep voor alle thema's en subthema's. Fase 6

  • PPDM-groepen komen een tweede keer bij elkaar gedurende een uur.
  • Overeenkomsten en verschillen in belangrijkheidsgewichten zullen tussen de deelnemers worden besproken.
  • Deelnemers krijgen de gelegenheid om met anderen de redenering achter hun belangrijkheidswegingen te delen.
  • Er zal een beweging richting consensus worden bereikt met behulp van nominale groepsprocessen. Fase 7 ● Met behulp van tablets zullen belanghebbenden een tweede set belangrijkheidsgewichten opgeven voor alle thema's en alle subthema's.

Fase 8 ● Proportiegewichten worden automatisch berekend via het ondersteuningssysteem.

● Deelnemers krijgen een definitief model van thema's te zien.

Methoden Het PPDM-proces zal deel uitmaken van de coproductie van een raamwerk van belangrijke thema's die verband houden met de onderliggende mechanismen van DO/DE. Deelnemers aan het PPDM-proces zullen mensen zijn uit getroffen groepen, waaronder PWD, familieleden, gezondheidswerkers, studenten van gezondheidszorgprofessionals, professionals op het gebied van kwaliteitsverbetering, mensen met expertise op het gebied van de kindergezondheid, en vertegenwoordigers van organisaties die verband houden met handicaps, gezondheidszorgsystemen, betalersorganisaties, en gemeenschapsgerichte diensten.

Er zal een eerste reeks thema's worden geformuleerd met betrekking tot de onderliggende mechanismen van DO/DE. De thema's zijn inclusief en inclusief kinderen. Er worden ongeveer 100 deelnemers uit de getroffen groepen verwacht. Er zal een eerste enquête plaatsvinden, een bijeenkomst om thema's te prioriteren. De eerste prioritering wordt naar de deelnemers gestuurd en er volgt een tweede bijeenkomst om de thema’s verder te bevestigen en te prioriteren. Bij elke PPDM-bijeenkomst zal een getrainde facilitator nominale groepsprocesprocedures gebruiken om de groep te begeleiden, zodat belanghebbenden bij hun taak blijven, op vragen reageren en naar consensus streven. Om het virtuele PPDM-proces te vergemakkelijken, heeft ICI-personeel software ontwikkeld die werkt op laptops, tabletcomputers en mobiele telefoons en die een veelzijdige toepassing biedt waarmee deelnemers gemakkelijk alle thema's en subthema's (en relevante definities) kunnen bekijken die zijn geïdentificeerd als onderliggende diagnostische overschaduwing en direct toegang kunnen krijgen tot prioriteit/belangrijkheid van deze thema’s tijdens PPDM-bijeenkomsten. Een tweede medewerker, ook wel 'chauffeur' genoemd, zal dit softwaresysteem bedienen en de gegevensinvoer van deelnemers monitoren, indien nodig ondersteuning bieden, een visuele weergave geven van de geanonimiseerde wegingen zodra het beoordelingsproces is afgerond, en de procedure vastleggen. De thema's zullen voorafgaand aan de implementatie worden beoordeeld door het Cross-Disability Advocate Committee, het Education Action Network en de Stuurgroep.

Gegevensanalyse. Als onderdeel van het PPDM-proces worden de gegevens in elke fase voortdurend ‘geanalyseerd’ door belanghebbenden. Wanneer de wegingen van groepsleden aanzienlijk verschillen, wordt de discussie vergemakkelijkt om een ​​grotere mate van consensus te bereiken. Data-analyseplannen voor dit onderzoek zullen zowel kwalitatief als kwantitatief van aard zijn. Kwalitatieve analyses op basis van de vastgelegde verklaringen van belanghebbenden tijdens het PPDM-proces zullen worden uitgevoerd met NVivo-software om gemeenschappelijke thema's te onderscheiden met behulp van constante vergelijkende analyses. Elk thema dat door de PPDM-groepen wordt geproduceerd, wordt samengevat. Overeenkomsten en verschillen tussen de thema's en de weging van thema's ontwikkeld door verschillende PPDM-stakeholdergroepen zullen worden geïdentificeerd. Specifieke elementen die voor elk thema en subthema zijn geïdentificeerd, zullen vervolgens opnieuw worden geanalyseerd, waarbij overeenkomsten en verschillen tussen groepen worden geïdentificeerd. Ten slotte zal voor elke fase van het PPDM-proces worden onderzocht welk belang de PPDM-groepen aan de thema's en subthema's toekennen (Tabel 1). De bevindingen zullen de onderliggende thema's van DO/DE vertegenwoordigen. Het Cross-Disability Advocate Committee en de Consortium Action Networks zullen de thema's beoordelen, en elk zal de implicaties van de thema's voor hun werk bespreken. De Stuurgroep zal het proces beoordelen en aanbevelingen doen over eventuele aanpassingen van de plannen voor de volgende stappen.

Programma Ontwikkeling. Na fase 8 van het PPDM-proces, met een definitief model van geïdentificeerde thema's, zullen algoritmen worden ontwikkeld om patiënten met specifieke handicaps te identificeren die het risico lopen op diagnostische overschaduwing/diagnostische fouten. De onderzoekers zullen gelijktijdig samenwerken met de digitale en informatiediensten van Rush, met name EPIC, om de EPD-prompts, waarschuwingen en beslissingsondersteuningen te ontwikkelen die de dubbelzinnigheid verminderen en duidelijke richtlijnen bieden in het diagnostische proces. samen met EPD-beslissingsondersteuning en aanwijzingen/waarschuwingen over specifieke kwesties. Er zal educatief materiaal over de algoritmen en de EPD-beslissingsondersteuningen en prompts/waarschuwingen worden ontwikkeld, samen met casestudies om zorgverleners voor te lichten over diagnostische overschaduwing/diagnostische fouten. Bij deze inspanningen zal gebruik worden gemaakt van principes van instructieontwerp waarbij leeromgevingen en materialen worden ontwikkeld op een manier die het verwerven van kennis en vaardigheden motiveert. Er zullen informatiediensten bij betrokken worden. Het personeel van Rush en GIDDN, de drie medische centra (RUSH University System for Health, Rochester General Hospital, een Erie County Medical Center), en leden van de stuurgroep, de Cross-Disability Advocate Advisory Committee en Action Networks zullen in deze centra worden geïntegreerd. pogingen. Met name beschikken de drie instellingen over structuren om instructieontwerp en informatietechnologie te implementeren. Het Stuurcomité, het Adviescomité voor pleitbezorgers voor kruisoverschrijdende handicaps en het Education Action Network zullen voortdurend de ontwikkeling en implementatie van het programma beoordelen.

Data-analyseplan

In jaar 5 zal, vergeleken met jaar 1, het gebruik van CPT E/M-codes bij de vijf geïdentificeerde groepen mensen met een handicap (kwantitatief) worden uitgevoerd om te evalueren of het codeergebruik voor PWD is veranderd na de implementatie van algoritmen om mensen met een handicap te identificeren die risico lopen op diagnose. overschaduwende/diagnostische fouten samen met EPD-beslissingsondersteuning en prompts/waarschuwingen over specifieke kwesties. Binaire of ordinale pre-post ANCOVA-regressieanalyse zal worden uitgevoerd voor elke setting (SEH, intramuraal, poliklinisch, preventieve zorg), hetzij afzonderlijk of als clusters, waarbij de uitkomsten vóór de behandeling en de uitkomsten na de behandeling als binaire of ordinale percentages worden uitgevoerd. Onafhankelijke variabelen zijn de demografische gegevens van patiënten met betrekking tot leeftijdstoename, geslacht, ras/etniciteit, stad/land, comorbiditeiten, type handicap, type verzekering en toepasselijke ernstindex, en de 10 hierboven genoemde problemen met kaartoverzichten, afzonderlijk of als samengestelde items. Ontwikkelde onderwijsprogramma's zullen worden geëvalueerd door middel van 1) pre- en post-kenniscontroles van het gebruik en 2) beschrijvende gegevens over het gebruik van specifieke EPD-beslissingsondersteuningen als onafhankelijke t-tests en als regressieanalyse met onafhankelijke variabelen als omgeving, geslacht, ras/etniciteit, leeftijdscategorie, type zorgverlener en setting van de zorgverlener (SEH, ziekenhuisopname, poliklinische zorg, preventieve zorg)91 Pre-post tijd tot diagnostische evaluatie met behulp van ANCOVA om te evalueren op verschillen zal worden uitgevoerd voor 2-3 problemen die nog moeten worden vastgesteld met demografische kenmerken van patiënten met een handicap en kenmerken van zorgverleners als onafhankelijke variabelen. Interactie-effecten zullen worden geëvalueerd. Voor kwantitatieve metingen (analyse van het gebruik van CPT E/M-codes, kenniscontroles, beschrijvende gegevens over het gebruik van EPD-beslissingsondersteuningen en aanwijzingen/waarschuwingen) zal ANCOVA worden gebruikt om interactie-effecten te onderzoeken met behulp van pre-testmaatregelen en onafhankelijke variabelen uit het eerste jaar.

De laatste proeftracers en analyses zullen worden uitgevoerd aan het einde van jaar 4 en in jaar 5. Er zal een kwalitatieve analyse van de evaluatienotities worden uitgevoerd, vergeleken met de notities vóór de interventie.