Haalbaarheid van het gebruik van Neovent in omgevingen met weinig middelen (Neovent)

ACHTERGRONDINFORMATIE EN RATIONALE Ademhalingsproblemen bij kinderen zijn wereldwijd een van de belangrijkste oorzaken van sterfte onder de 5 jaar, met jaarlijks meer dan een miljoen sterfgevallen onder kinderen tot gevolg. Meer dan 99% van deze sterfgevallen vindt plaats in landen met lage tot middeninkomens. Voor deze kwetsbare kinderen heeft niet-invasieve beademing de voorkeur, omdat dit gepaard gaat met lagere percentages chronische longziekten en beademingsgerelateerde longontsteking dan invasieve beademingsmethoden. Veelgebruikte methoden voor niet-invasieve ademhalingsondersteuning voor zuigelingen met ademnood zijn onder meer nasale continue positieve luchtwegdruk (NCPAP) en nasale intermitterende positieve drukventilatie (NIPPV). NCPAP bestaat uit het leveren van een constante druk, doorgaans van 5 - 8 cm H2O, om de longblaasjes te recruteren en te stabiliseren en de ventilatie en perfusiemismatch te verbeteren. NIPPV biedt aanvullende ademhalingsondersteuning met intermitterende verplichte beademing boven de constante basisdruk, b.v. 15 cm H2O boven 5 cm H2O. De lagere druk wordt "P laag" genoemd en de hogere druk wordt "P hoog" genoemd. Deze extra ademhalingsondersteuning vermindert de ademhalingsarbeid3. In vergelijking met NCPAP is aangetoond dat NIPPV de behoefte aan beademing van premature baby's vermindert, het falen na extubatie vermindert en de frequentie van apneu-episodes verder kan verlagen.

Bubble NCPAP is een eenvoudige, niet-elektrische en gemakkelijk te gebruiken manier om CPAP te leveren die met succes is geïmplementeerd in instellingen met lage en hoge bronnen 7,8. Helaas is er tot op heden geen analoog, eenvoudig, niet-elektrisch en gemakkelijk te gebruiken middel geweest om NIPPV te leveren. Conventionele NIPPV-apparatuur kost $10.000+, vereist continue elektriciteit en vereist veel hoogopgeleide operators (arts, ademhalingstherapeut, biomedische apparatuurtechnicus), die allemaal een belemmering vormen voor implementatie in omgevingen met beperkte middelen.

Om deze barrières aan te pakken is een nieuw bubble NIPPV-apparaat, NeoVent, ontwikkeld, waarvan is aangetoond dat het zowel haalbaar als veilig is in een kinderdagverblijf met meer middelen. Met NeoVent kunnen artsen onafhankelijk de belangrijkste parameters instellen: hoogste drukniveau, lagere drukniveau en snelheid (cycli/min). De technologie is niet-elektrisch en visueel intuïtief te installeren en te bedienen. In de ASL 6000-zuigelingenlongsimulator leverde NeoVent vergelijkbare volumes en drukgolfvormen als conventionele ventilatoren. Bij verdoofde konijnen kon NeoVent, zoals blijkt uit arteriële bloedgaswaarden, vergelijkbare ventilatie bereiken als een conventionele ventilator13. In een eerste onderzoek naar de veiligheid bij mensen bereikte NeoVent een soortgelijk veiligheidsprofiel als bubble NCPAP 14. In een groter vervolgonderzoek naar veiligheid bereikte NeoVent opnieuw een vergelijkbaar veiligheidsprofiel als bubble CPAP. De resultaten zijn gepubliceerd/gepresenteerd in peer-reviewed forums, waaronder Pediatric Research, Respiratory Care, American Academy of Pediatrics, Indian Academy of Pediatrics, Canadian Society of Respiratory Therapists, Medicins Sans Frontieres en USAID/Gates Foundation's Grand Challenges in Global Health.

De onderzoekers zijn van mening dat NIPPV met behulp van de Neovent haalbaar is voor gebruik door zorgverleners in kinderdagverblijven met minder middelen in Nepal en Nigeria; dat NIPPV geleverd door Neovent net zo veilig zal zijn als ademhalingsondersteuning door machinale CPAP en dat pasgeborenen op Neovent niet meer neusirritatie of neusbloedingen, meer maagproblemen of lucht rond hun longen zullen hebben dan pasgeborenen op machinale CPAP.

Primaire doelstelling: Onder zuigelingen (≤ 28 dagen) met ademhalingsproblemen is bubble NIPPV met behulp van de Neovent haalbaar voor gebruik door zorgverleners in kinderdagverblijven met minder middelen in Nigeria en Nepal. Dit zal de hypothese testen dat ten minste 80% van de gezondheidszorgaanbieders (artsen/verpleegkundigen) in kinderdagverblijven met minder middelen in Nigeria en Nepal 1) NIPPV-bubbel kunnen opzetten, 2) exploiteren en 3) problemen kunnen oplossen met behulp van de Neovent, en zal kwalitatief worden beoordeeld. 3 maanden na introductie van de NIPPV op hun NICU op basis van enquête/vragenlijst/en demonstratie.

Secundaire doelstellingen

• Om aan te tonen dat zorgverleners in kinderdagverblijven met minder middelen in Nigeria en Nepal in staat zullen zijn de veiligheid te beoordelen en neusseptumletsel, neusbloedingen, opgezette buik en klinisch significante pneumothorax correct te evalueren/stadium te geven. Dit zal de hypothese testen dat zorgverleners in kinderdagverblijven met minder middelen op de juiste manier toegang kunnen krijgen voor de primaire veiligheidsproblemen die worden verwacht bij het gebruik van de Neovent.
• Om vergelijkbare percentages van kortetermijncomplicaties (pneumothorax, neusseptumletsel, neusbloedingen, opgezette buik) aan te tonen tussen bubble NIPPV en die eerder gezien met bubble CPAP. Dit zal de hypothese testen dat de bijwerkingen vergelijkbaar zijn in kinderdagverblijven met minder middelen dan die gezien worden bij zowel bubble CPAP als bij de Neovent in kinderdagverblijven met meer middelen.

Opzet: Gedurende zes maanden zullen 60 zuigelingen (≤28 dagen) en (≥30 weken GA of ≥1000 gram als GA onbekend) met milde tot matige ademnood in verwijzingsziekenhuizen met beperkte middelen in Nigeria en Nepal op bubble NIPPV worden geplaatst met een Downes-score van 2-7. Het vermogen van zorgverleners (verpleegkundigen samen met artsen) om bubble NIPPV op te zetten, te bedienen en problemen op te lossen, inclusief monitoring voor veiligheidsevaluatie op neusseptumletsel, opgezette buik en klinisch significante pneumothorax, zal kwalitatief worden beoordeeld.

Potentiële impact: Als wordt aangetoond dat bubble NIPPV haalbaar en veilig is in omgevingen met beperkte middelen, zal dit verdere gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar de werkzaamheid rechtvaardigen.

Naam en beschrijving van het onderzoeksproduct of de interventie NeoVent levert nasale intermitterende positieve-drukventilatie met bellen en wordt vervaardigd door Phoenix Medical Systems.

• Video van 1 minuut waarin de apparaatfunctie wordt beschreven: https://www.youtube.com/watch?v=cYZwbZK7lW4
• Productbeschrijving: https://www.phoenixmedicalsystems.com/infant-care/neovent Bevindingen uit niet-klinische en klinische onderzoeken Preklinische onderzoeken Bij voldragen en premature neonatale oefenpoppen leverde bubble NIPPV op betrouwbare wijze wisselende druk, consistent met standaard NIPPV-apparatuur9 ,10. In de IngMar ASL 5000 Test Lung-simulator waren de afgegeven drukgolfvormen en het teugvolume van bellen-NIPPV vergelijkbaar met die van twee conventionele ventilatoren (Dräger Evita Infinity V500 en Hamilton G5) bij de volgende drukinstellingen: 8/5, 12/5 en 15/5cm H2O11,12. Om patiënten met longontsteking, voorbijgaande tachypneu bij pasgeborenen en meconiumaspiratiesyndroom te simuleren, werd de longweerstand ingesteld op 100 cm H2O/L/s en de therapietrouw ingesteld op 0,5, 1,0 en 2,0 ml/cm H2O15.

Bij verdoofde konijnen zorgde bubble NIPPV op betrouwbare wijze voor twee niveaus van luchtwegdruk, wat resulteerde in normalisatie van bloedgassen vergelijkbaar met die bereikt met een traditioneel beademingsapparaat13.

De afgifte van vergelijkbare drukgolfvormen en teugvolumes in longsimulators en de normalisatie van arteriële bloedgaswaarden bij verdoofde dieren suggereert dat bubble-NIPPV een behandeling biedt die vergelijkbaar kan zijn met traditioneel beademingsapparaat NIPPV. Bubble NIPPV kan artsen in omgevingen met beperkte middelen dus voorzien van een aanvullende, eenvoudige, niet-elektrische behandelingsmodaliteit voor de behandeling van ademhalingsproblemen bij kinderen die verder gaat dan alleen bubble NCPAP.

Klinische studies Pilotgegevens in één enkel centrum in Nepal In een cross-over cohortpilot in Nepal werden 7 zuigelingen met matige ademnood gerandomiseerd naar 4 uur behandeling met bubble NCPAP versus bubble NIPPV, gevolgd door 4 uur alternatieve behandeling. Vitale functies, Downes-score (retracties, cyanose, ademhalingsfrequentie, apneu, expiratoire grunt) en O2-saturaties werden elk uur in kaart gebracht. Overleving en bijwerkingen zoals pneumothorax, necrose van het neusseptum en necrotiserende enterocolitis werden geregistreerd. Alle baby's overleefden met vergelijkbare mediaan- en interkwartielwaarden van vitale functies en Downes-scores, zonder bijwerkingen.

Veiligheid in één enkel centrum in India In het Paramitha Children's Hospital, een kinderdagverblijf met meer middelen in Hyderabad, India, werden premature (n=60) neonaten met matige ademnood pragmatisch toegewezen aan bubble NCPAP (5-8 cm H2O) of bubble NIPPV (P hoog 8-10 cm H2O /P laag 5-8 cm H2O) op basis van beschikbaarheid van personeel en apparatuur. Demografische gegevens van patiënten op NCPAP en NIPPV waren vergelijkbaar (gemiddelde +- SD; zwangerschapsduur: 34,5 (1,4) versus 34,6 (1,1) weken; geboortegewicht 2,2 (0,5) versus 2,3 (0,4) kg; mannen: 67% versus 67 %) behalve de initiële Respiratory Severity Score (RSS), die 1,4 (0,4) was op NCPAP versus 2,4 (1,5) op NIPPV (p = 0,0008). Uitkomstmaten omvatten fysiologische uitkomsten (levensfuncties per uur, Downes-score, FiO2), behoefte aan oppervlakteactieve stoffen en behoefte aan intubatie, evenals complicaties, waaronder klinisch relevante pneumothorax, septumnecrose, opgezette buik en andere veel voorkomende complicaties van vroeggeboorte.

Eén patiënt in elke arm ontwikkelde een lichte verwonding van het neusseptum (graad 3 bij NCPAP, graad 2 bij NIPPV); geen enkele patiënt in beide armen ontwikkelde een klinisch significante pneumothorax of opgezette buik. Bij NCPAP versus NIPPV hadden 4 versus 3 patiënten een eerste dosis oppervlakteactieve stof nodig (exclusief doses binnen de eerste twee uur), en hadden 1 versus 0 patiënten een tweede dosis oppervlakteactieve stof nodig. Twee patiënten in de NCPAP-arm hadden intubatie nodig, vergeleken met vier patiënten in de NIPPV-arm. Er was een klinisch en statistisch significante verbetering in de FiO2- en Downes-score bij NIPPV in vergelijking met NCPAP, hoewel patiënten die NIPPV kregen wel begonnen met toegenomen ademnood.

De vergelijkbare cijfers van klinisch significant neusseptumletsel, pneumothorax en opgezette buik suggereren dat bubble-NIPPV een vergelijkbaar veiligheidsprofiel heeft als bubble-NCPAP voor premature baby's met ademnood. Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waarin de werkzaamheid van bubble NCPAP en bubble NIPPV worden vergeleken, zijn gerechtvaardigd.

Gegeven de aangetoonde veiligheid in een verwijzingsziekenhuis met middelmatige middelen, proberen de onderzoekers de haalbaarheid te onderzoeken, gevolgd door de werkzaamheid in ziekenhuizen met beperkte middelen.

Referentie weggelaten, maar op aanvraag beschikbaar