Fattibilità dell'utilizzo di Neovent in ambienti con risorse limitate (Neovent)

INFORMAZIONI DI BASE E MOTIVAZIONE Il distress respiratorio infantile è una delle principali cause di mortalità sotto i 5 anni in tutto il mondo, provocando oltre un milione di morti infantili ogni anno. Oltre il 99% di questi decessi si verifica in paesi a reddito medio-basso. Per questi bambini vulnerabili, la ventilazione non invasiva è preferita poiché è associata a tassi inferiori di malattie polmonari croniche e polmonite associata al ventilatore rispetto alle modalità di ventilazione invasive. I metodi ampiamente utilizzati di supporto respiratorio non invasivo per i neonati in difficoltà respiratoria comprendono la pressione positiva continua nasale delle vie aeree (NCPAP) e la ventilazione a pressione positiva intermittente nasale (NIPPV). La NCPAP consiste nell'erogazione di una pressione costante, generalmente compresa tra 5 e 8 cm H2O, per reclutare e stabilizzare gli alveoli e migliorare il disadattamento tra ventilazione e perfusione. La NIPPV fornisce ulteriore supporto respiratorio con ventilazione obbligatoria intermittente rispetto alla pressione basale costante, ad es. 15 cm H2O oltre 5 cm H2O. La pressione più bassa è chiamata "P bassa" e la pressione più alta è chiamata "P alta". Questo ulteriore supporto respiratorio riduce il lavoro respiratorio3. Rispetto alla NCPAP, è stato dimostrato che la NIPPV diminuisce la necessità di ventilazione dei neonati pretermine, diminuisce il fallimento post-estubazione e può diminuire ulteriormente la frequenza degli episodi di apnea.

Bubble NCPAP è un mezzo semplice, non elettrico e facile da usare per erogare CPAP che è stato implementato con successo in ambienti con risorse basse e alte 7,8. Sfortunatamente, fino ad oggi, non esisteva un mezzo analogo, semplice, non elettrico e facile da usare per somministrare la NIPPV. Le apparecchiature NIPPV convenzionali costano oltre 10.000 dollari, richiedono elettricità continua e richiedono molti operatori altamente qualificati (medico, terapista della respirazione, tecnico di apparecchiature biomediche), che costituiscono tutti ostacoli all’implementazione in contesti con risorse limitate.

Per affrontare queste barriere, è stato sviluppato un nuovo dispositivo NIPPV a bolle, NeoVent, che si è dimostrato fattibile e sicuro in un asilo nido con risorse più elevate. Con NeoVent, i medici possono impostare in modo indipendente i parametri chiave: livello di pressione superiore, livello di pressione inferiore e frequenza (cicli/min). La tecnologia non è elettrica ed è visivamente intuitiva da configurare e utilizzare. Nel simulatore polmonare infantile ASL 6000, NeoVent ha erogato volumi e forme d'onda di pressione paragonabili a quelli dei ventilatori convenzionali. Nei conigli sedati, NeoVent è stato in grado di ottenere una ventilazione comparabile, come dimostrato dai valori dei gas nel sangue arterioso, a quella di un ventilatore convenzionale13. In un primo studio di sicurezza condotto sull'uomo, NeoVent ha raggiunto un profilo di sicurezza simile alla bolla NCPAP 14. In uno studio successivo più ampio sulla sicurezza, NeoVent ha nuovamente raggiunto un profilo di sicurezza simile a quello della Bubble CPAP. I risultati sono stati pubblicati/presentati in forum sottoposti a revisione paritaria, tra cui Pediatric Research, Respiratory Care, American Academy of Pediatrics, Indian Academy of Pediatrics, Canadian Society of Respiratory Therapists, Medicins Sans Frontieres e Grand Challenges in Global Health della USAID/Gates Foundation.

I ricercatori ritengono che la NIPPV che utilizza Neovent sia fattibile per l'uso da parte degli operatori sanitari negli asili nido con risorse inferiori in Nepal e Nigeria; che la NIPPV fornita da Neovent sarà sicura quanto il supporto respiratorio fornito dalla macchina CPAP e che i neonati trattati con Neovent non avranno più irritazioni nasali o sangue dal naso, più problemi di stomaco o aria attorno ai polmoni rispetto ai neonati sottoposti a CPAP macchina.

Obiettivo primario: tra i neonati (≤ 28 giorni) con condizioni di distress respiratorio, la NIPPV con bolle utilizzando Neovent è fattibile per l'uso da parte degli operatori sanitari negli asili nido con risorse inferiori in Nigeria e Nepal. Ciò metterà alla prova l'ipotesi che almeno l'80% degli operatori sanitari (medici/infermieri) negli asili nido con risorse inferiori in Nigeria e Nepal possano 1) impostare, 2) gestire e 3) risolvere i problemi della bolla NIPPV utilizzando Neovent e sarà valutato qualitativamente 3 mesi dopo l'introduzione della NIPPV nella terapia intensiva neonatale sulla base di sondaggio/questionario/e dimostrazione.

Obiettivi secondari

• Dimostrare che gli operatori sanitari negli asili nido con risorse inferiori in Nigeria e Nepal saranno in grado di valutare la sicurezza e valutare/stadiare correttamente lesioni del setto nasale, sangue dal naso, distensione addominale, pneumotorace clinicamente significativo. Ciò metterà alla prova l’ipotesi che gli operatori sanitari negli asili nido con risorse limitate possano accedere correttamente per i principali problemi di sicurezza previsti quando si utilizza Neovent.
• Dimostrare tassi comparabili di complicanze a breve termine (pneumotorace, lesione del setto nasale, sangue dal naso, distensione addominale) tra la NIPPV con bolla e quelle osservate in precedenza con la CPAP con bolla. Ciò metterà alla prova l'ipotesi che i tassi di effetti collaterali siano paragonabili negli asili nido con risorse inferiori a quelli osservati sia con Bubble CPAP che con Neovent in asili nido con risorse più elevate

Progetto: Oltre 6 mesi, 60 neonati (≤28 giorni) e (≥30 settimane GA o ≥1000 grammi se GA sconosciuta) con distress respiratorio da lieve a moderato in ospedali di riferimento con risorse limitate in Nigeria e Nepal saranno sottoposti a NIPPV a bolla con un Punteggio di Downes di 2-7. Verrà valutata qualitativamente la capacità degli operatori sanitari (infermieri e medici) di impostare, gestire e risolvere i problemi della NIPPV con bolle, compreso il monitoraggio per la valutazione della sicurezza per lesioni del setto nasale, distensione addominale e pneumotorace clinicamente significativo.

Impatto potenziale: se la NIPPV con bolle si dimostra fattibile e sicura in contesti con risorse limitate, ciò giustificherà ulteriori studi randomizzati e controllati di efficacia.

Nome e descrizione del prodotto in sperimentazione o dell'intervento NeoVent eroga ventilazione nasale a pressione positiva intermittente con bolle ed è prodotto da Phoenix Medical Systems.

• Video di 1 minuto che descrive il funzionamento del dispositivo: https://www.youtube.com/watch?v=cYZwbZK7lW4
• Descrizione del prodotto: https://www.phoenixmedicalsystems.com/infant-care/neovent Risultati da studi non clinici e clinici Studi preclinici Nei manichini neonatali a termine e pretermine, la NIPPV a bolle ha erogato in modo affidabile pressioni alternate coerenti con le apparecchiature NIPPV standard9 ,10. Nel simulatore IngMar ASL 5000 Test Lung, le forme d'onda della pressione erogata e i volumi correnti della NIPPV a bolle erano paragonabili a quelli di 2 ventilatori convenzionali (Dräger Evita Infinity V500 e Hamilton G5) alle seguenti impostazioni di pressione: 8/5, 12/5 e 15/5 cmH2O11,12. Per simulare pazienti con polmonite, tachipnea transitoria del neonato e sindrome da aspirazione di meconio, la resistenza polmonare è stata impostata su 100 cm H2O/L/s e la compliance impostata su 0,5, 1,0 e 2,0 ml/cm H2O15.

Nei conigli anestetizzati, la NIPPV a bolle ha erogato in modo affidabile due livelli di pressione delle vie aeree con conseguente normalizzazione dei gas nel sangue paragonabili a quelli ottenuti con un ventilatore tradizionale13.

La fornitura di forme d'onda di pressione e volumi correnti comparabili nei simulatori polmonari e la normalizzazione dei valori dei gas nel sangue arterioso negli animali sedati suggerisce che la NIPPV con bolle fornisce un trattamento che può essere paragonabile alla NIPPV derivata dal ventilatore tradizionale. Pertanto, la NIPPV con bolle può fornire ai medici in contesti con risorse limitate una modalità di trattamento aggiuntiva, semplice e non elettrica per la gestione del distress respiratorio infantile oltre alla sola NCPAP con bolle.

Studi clinici Dati pilota in un singolo centro in Nepal In un progetto pilota di coorte incrociato in Nepal, 7 neonati con distress respiratorio moderato sono stati randomizzati a 4 ore di trattamento con bubble NCPAP rispetto a bubble NIPPV seguite da 4 ore di trattamento alternativo. I segni vitali, il punteggio di Downes (retrazioni, cianosi, frequenza respiratoria, apnea, grugnito espiratorio) e le saturazioni di O2 sono stati registrati ogni ora. Sono stati registrati la sopravvivenza e gli eventi avversi quali pneumotorace, necrosi del setto nasale, enterocolite necrotizzante. Tutti i bambini sono sopravvissuti con valori mediani e interquartili simili dei parametri vitali e di Downes, senza eventi avversi.

Sicurezza in un unico centro in India Al Paramitha Children's Hospital, un asilo nido con risorse più elevate a Hyderabad, in India, i neonati pretermine (n=60) con distress respiratorio moderato sono stati pragmaticamente assegnati al sistema con bolle NCPAP (5-8 cm H2O) o con bolle NIPPV (P alto 8-10 cm H2O /P basso 5-8 cm H2O) in base alla disponibilità del personale e delle attrezzature. I dati demografici dei pazienti sottoposti a NCPAP e NIPPV erano simili (media +- DS; età gestazionale: 34,5 (1,4) vs 34,6 (1,1) settimane; peso alla nascita 2,2 (0,5) vs 2,3 (0,4) kg; maschi: 67% vs 67 %) ad eccezione del punteggio di gravità respiratoria (RSS) iniziale che era 1,4 (0,4) su NCPAP rispetto a 2,4 (1,5) con la NIPPV (p = 0,0008). Le misure di esito includevano esiti fisiologici (segni vitali orari, punteggio di Downes, FiO2), necessità di surfattante e necessità di intubazione, nonché complicazioni tra cui pneumotorace clinicamente rilevante, necrosi del setto, distensione addominale e altre complicazioni comuni della prematurità.

Un paziente in ciascun braccio ha sviluppato una lesione minore del setto nasale (grado 3 su NCPAP, grado 2 su NIPPV); nessun paziente in nessuno dei due bracci ha sviluppato uno pneumotorace clinicamente significativo o una distensione addominale. Nello studio NCPAP rispetto a NIPPV, 4 pazienti rispetto a 3 hanno richiesto una prima dose di surfattante (escluse le dosi entro le prime due ore) e 1 paziente rispetto a 0 ha richiesto una seconda dose di surfattante. Due pazienti nel braccio NCPAP hanno richiesto l’intubazione rispetto a 4 pazienti nel braccio NIPPV. Si è verificato un miglioramento clinicamente e statisticamente significativo nella FiO2 e nel punteggio di Downes nella NIPPV rispetto alla NCPAP, sebbene i pazienti sottoposti a NIPPV iniziassero con un aumento del distress respiratorio.

I tassi simili di lesioni clinicamente significative del setto nasale, pneumotorace e distensione addominale suggeriscono che la NIPPV con bolle ha un profilo di sicurezza simile a quello della NCPAP con bolle per i neonati pretermine in difficoltà respiratoria. Sono giustificati studi randomizzati e controllati che confrontino l’efficacia della bolla NCPAP e della bolla NIPPV.

Considerata la sicurezza dimostrata in un ospedale di riferimento con risorse medie, i ricercatori cercano di studiare la fattibilità seguita dall’efficacia negli ospedali con risorse limitate.

Riferimento omesso ma disponibile su richiesta