Viabilidade de usar o Neovent em ambientes com poucos recursos (Neovent)

INFORMAÇÕES ANTECEDENTES E JUSTIFICATIVA A dificuldade respiratória infantil é uma das principais causas de mortalidade de menores de 5 anos em todo o mundo, resultando em mais de um milhão de mortes infantis todos os anos. Mais de 99% destas mortes ocorrem em países de rendimento baixo a médio. Para estas crianças vulneráveis, a ventilação não invasiva é preferida, pois está associada a taxas mais baixas de doença pulmonar crónica e pneumonia associada à ventilação mecânica do que os modos invasivos de ventilação. Métodos amplamente utilizados de suporte respiratório não invasivo para bebês com dificuldade respiratória incluem pressão positiva contínua nasal nas vias aéreas (NCPAP) e ventilação com pressão positiva intermitente nasal (NIPPV). NCPAP consiste em fornecer uma pressão constante, normalmente de 5 a 8 cm H2O, para recrutar e estabilizar os alvéolos e melhorar a incompatibilidade de ventilação e perfusão. A VNIPP fornece suporte respiratório adicional com ventilação mandatória intermitente acima da pressão basal constante, por ex. 15 cm H2O sobre 5 cm H2O. A pressão mais baixa é denominada "P baixa" e a pressão mais alta é denominada "P alta". Esse suporte respiratório adicional reduz o trabalho respiratório3. Em comparação com o NCPAP, foi demonstrado que a VNIPP diminui a necessidade de ventilação de bebês prematuros, diminui a falha pós-extubação e pode diminuir ainda mais a frequência de episódios de apneia.

O Bubble NCPAP é um meio simples, não elétrico e fácil de usar de fornecer CPAP que foi implementado com sucesso em ambientes com recursos baixos e altos 7,8. Infelizmente, até o presente, não houve um meio análogo, simples, não elétrico e fácil de usar, para administrar VNIPP. O equipamento convencional de VNIPP custa mais de 10.000 dólares, requer eletricidade contínua e muitos operadores altamente treinados (médico, terapeuta respiratório, técnico de equipamento biomédico), todos os quais servem como barreiras à implementação em ambientes com recursos limitados.

Para enfrentar essas barreiras, um novo dispositivo de VNIPP de bolha, o NeoVent, foi desenvolvido e demonstrou ser viável e seguro em um berçário com mais recursos. Com o NeoVent, os médicos podem definir parâmetros-chave de forma independente: nível superior de pressão, nível inferior de pressão e frequência (ciclos/min). A tecnologia não é elétrica e é visualmente intuitiva para configurar e operar. No simulador pulmonar infantil ASL 6000, o NeoVent forneceu volumes e formas de onda de pressão comparáveis ​​aos ventiladores convencionais. Em coelhos sedados, o NeoVent foi capaz de obter ventilação comparável, conforme demonstrado pelos valores da gasometria arterial, a um ventilador convencional13. Em um primeiro estudo de segurança em humanos, o NeoVent alcançou um perfil de segurança semelhante ao do bolha NCPAP 14. Em um estudo mais amplo de segurança, o NeoVent alcançou novamente um perfil de segurança semelhante ao CPAP de bolha. Os resultados foram publicados/apresentados em fóruns revisados ​​por pares, incluindo Pesquisa Pediátrica, Cuidados Respiratórios, Academia Americana de Pediatria, Academia Indiana de Pediatria, Sociedade Canadense de Terapeutas Respiratórios, Medicins Sans Frontieres e Grandes Desafios em Saúde Global da Fundação USAID/Gates.

Os investigadores acreditam que a VNIPP usando o Neovent é viável para uso por profissionais de saúde em creches com poucos recursos no Nepal e na Nigéria; que a VNIPP fornecida pela Neovent será tão segura quanto o suporte respiratório fornecido por máquina de CPAP e os recém-nascidos em Neovent não terão mais irritação nasal ou sangramento nasal, mais problemas estomacais ou ar ao redor dos pulmões do que os recém-nascidos em máquina de CPAP.

Objetivo principal: entre bebês (≤ 28 dias) com problemas respiratórios, a NIPPV de bolha usando o Neovent é viável para uso por profissionais de saúde em creches com menos recursos na Nigéria e no Nepal. Isto testará a hipótese de que pelo menos 80% dos prestadores de cuidados de saúde (médicos/enfermeiros) em creches com menos recursos na Nigéria e no Nepal podem 1) configurar, 2) operar e 3) resolver problemas de bolha NIPPV usando o Neovent e serão avaliados qualitativamente 3 meses após a introdução da VNIPP na UTIN com base em pesquisa/questionário/e demonstração.

Objetivos Secundários

• Demonstrar que os prestadores de cuidados de saúde em creches com poucos recursos na Nigéria e no Nepal serão capazes de avaliar a segurança e avaliar/estadiar corretamente lesões do septo nasal, hemorragias nasais, distensão abdominal e pneumotórax clinicamente significativo. Isto testará a hipótese de que os prestadores de cuidados de saúde em creches com poucos recursos podem ter acesso correto às principais preocupações de segurança esperadas ao usar o Neovent.
• Para demonstrar taxas comparáveis ​​de complicações de curto prazo (pneumotórax, lesão do septo nasal, sangramento nasal, distensão abdominal) entre a VNIPP com bolha e aquelas observadas anteriormente com CPAP com bolha. Isto testará a hipótese de que as taxas de efeitos colaterais são comparáveis ​​em creches com menos recursos àquelas observadas tanto com o CPAP bolha quanto com o Neovent em creches com mais recursos.

Projeto: Ao longo de 6 meses, 60 bebês (≤28 dias) e (≥30 semanas de IG ou ≥1000 gramas se IG desconhecida) com dificuldade respiratória leve a moderada em hospitais de referência com recursos limitados na Nigéria e no Nepal serão colocados em NIPPV de bolha com um Pontuação de Downes de 2-7. A capacidade dos prestadores de cuidados de saúde (enfermeiros juntamente com médicos) de configurar, operar e solucionar problemas de VNIPP de bolha, incluindo monitoramento para avaliação de segurança para lesão do septo nasal, distensão abdominal e pneumotórax clinicamente significativo, será avaliada qualitativamente.

Impacto potencial: Se for demonstrado que a VNIPP de bolha é viável e segura em ambientes com recursos limitados, isso justificará mais ensaios clínicos randomizados de eficácia.

Nome e descrição do produto ou intervenção investigacional NeoVent fornece ventilação com pressão positiva intermitente nasal com bolhas e é fabricado pela Phoenix Medical Systems.

• Vídeo de 1 minuto descrevendo a função do dispositivo: https://www.youtube.com/watch?v=cYZwbZK7lW4
• Descrição do produto: https://www.phoenixmedicalsystems.com/infant-care/neovent Resultados de estudos não clínicos e clínicos Estudos pré-clínicos Em manequins neonatais a termo e pré-termo, a VNIPP com bolha forneceu pressões alternadas consistentes com o equipamento padrão de VNIPP9 ,10. No simulador IngMar ASL 5000 Test Lung, as formas de onda de pressão fornecidas e os volumes correntes de NIPPV de bolha foram comparáveis ​​aos de 2 ventiladores convencionais (Dräger Evita Infinity V500 e Hamilton G5) nas seguintes configurações de pressão: 8/5, 12/5 e 15/5cm H2O11,12. Para simular pacientes com pneumonia, taquipneia transitória do recém-nascido e síndrome de aspiração de mecônio, a resistência pulmonar foi fixada em 100 cm H2O/L/s e a complacência em 0,5, 1,0 e 2,0 mL/cm H2O15.

Em coelhos anestesiados, a VNIPP com bolha forneceu de forma confiável dois níveis de pressão nas vias aéreas, resultando na normalização dos gases sanguíneos comparáveis ​​aos alcançados em um ventilador tradicional13.

A entrega de formas de onda de pressão e volumes correntes comparáveis ​​em simuladores pulmonares e a normalização dos valores de gases no sangue arterial em animais sedados sugerem que a VNIPP de bolha fornece tratamento que pode ser comparável à VNIPP derivada do ventilador tradicional. Assim, a NIPPV com bolha pode fornecer aos médicos em ambientes com recursos limitados uma modalidade de tratamento adicional, simples e não elétrica para o tratamento do desconforto respiratório infantil, além da bolha NCPAP sozinha.

Estudos clínicos Dados piloto num único centro no Nepal Numa coorte piloto cruzada no Nepal, 7 bebés com dificuldade respiratória moderada foram aleatorizados para 4 horas de tratamento com bolha NCPAP vs bolha NIPPV seguido de 4 horas de tratamento alternativo. Sinais vitais, escore de Downes (retrações, cianose, frequência respiratória, apnéia, grunhido expiratório) e saturações de O2 foram registrados de hora em hora. Foram registrados sobrevida e eventos adversos como pneumotórax, necrose do septo nasal e enterocolite necrosante. Todos os bebês sobreviveram com valores medianos e interquartis semelhantes de sinais vitais e escores de Downes, sem eventos adversos.

Segurança em um único centro na Índia No Paramitha Children's Hospital, um berçário com mais recursos em Hyderabad, Índia, neonatos prematuros (n=60) com desconforto respiratório moderado foram pragmaticamente alocados para NCPAP com bolha (5-8 cm H2O) ou NIPPV com bolha (P alta 8-10 cm H2O /P baixa 5-8 cm H2O) com base na disponibilidade de pessoal e equipamento. A demografia dos pacientes em NCPAP e NIPPV foi semelhante (média +- DP; idade gestacional: 34,5 (1,4) vs. 34,6 (1,1) semanas; peso ao nascer 2,2 (0,5) vs. 2,3 (0,4) kg; sexo masculino: 67% vs. 67 %), exceto o Índice de Gravidade Respiratória (RSS) inicial que foi de 1,4 (0,4) no NCPAP vs. 2,4 (1,5) na VNIPP (p = 0,0008). As medidas de resultados incluíram resultados fisiológicos (sinais vitais horários, pontuação de Downes, FiO2), necessidade de surfactante e necessidade de intubação, bem como complicações, incluindo pneumotórax clinicamente relevante, necrose septal, distensão abdominal e outras complicações comuns da prematuridade.

Um paciente em cada braço desenvolveu lesão menor do septo nasal (grau 3 no NCPAP, grau 2 na VNIPP); nenhum paciente em nenhum dos braços desenvolveu pneumotórax ou distensão abdominal clinicamente significativo. No NCPAP versus NIPPV, 4 versus 3 pacientes necessitaram de uma 1ª dose de surfactante (excluindo doses nas primeiras duas horas) e 1 versus 0 pacientes necessitaram de uma segunda dose de surfactante. Dois pacientes no braço NCPAP necessitaram de intubação em comparação com 4 pacientes no braço NIPPV. Houve uma melhora clínica e estatisticamente significativa na FiO2 e no escore de Downes na VNIPP em comparação com a NCPAP, embora os pacientes em VNIPP tenham começado com maior dificuldade respiratória.

As taxas semelhantes de lesão do septo nasal clinicamente significativa, pneumotórax e distensão abdominal sugerem que a NIPPV com bolha tem um perfil de segurança semelhante ao NCPAP com bolha para bebês prematuros com dificuldade respiratória. Ensaios clínicos randomizados comparando a eficácia da bolha NCPAP e da bolha NIPPV são garantidos.

Dada a segurança demonstrada em um hospital de referência com recursos médios, os investigadores procuram estudar a viabilidade seguida de eficácia em hospitais com recursos limitados.

Referência omitida, mas disponível mediante solicitação