Możliwość wykorzystania Neoventu w warunkach niskich zasobów (Neovent)

PODSTAWOWE INFORMACJE I UZASADNIENIE Niewydolność oddechowa u niemowląt jest główną przyczyną umieralności dzieci poniżej 5 roku życia na całym świecie, powodując śmierć ponad miliona noworodków rocznie. Ponad 99% tych zgonów ma miejsce w krajach o niskich i średnich dochodach. W przypadku tych bezbronnych niemowląt preferowana jest wentylacja nieinwazyjna, ponieważ wiąże się ona z mniejszą częstością występowania przewlekłych chorób płuc i zapalenia płuc związanego z respiratorem niż inwazyjne metody wentylacji. Szeroko stosowane metody nieinwazyjnego wspomagania oddychania u niemowląt z niewydolnością oddechową obejmują ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych przez nos (NCPAP) i przerywaną wentylację przez nos z dodatnim ciśnieniem (NIPPV). NCPAP polega na zapewnieniu stałego ciśnienia, zazwyczaj od 5 do 8 cm H2O, w celu rekrutacji i stabilizacji pęcherzyków płucnych oraz poprawy niedopasowania wentylacji i perfuzji. NIPPV zapewnia dodatkowe wspomaganie oddychania z przerywaną wymuszoną wentylacją powyżej stałego ciśnienia bazowego, np.: 15 cm H2O na 5 cm H2O. Niższe ciśnienie określa się jako „P niskie”, a wyższe ciśnienie określa się jako „P wysokie”. To dodatkowe wspomaganie oddychania zmniejsza pracę oddechową3. W porównaniu z NCPAP wykazano, że NIPPV zmniejsza potrzebę wentylacji wcześniaków, zmniejsza niepowodzenie po ekstubacji i może dodatkowo zmniejszać częstotliwość epizodów bezdechu.

Bubble NCPAP to prosty, nieelektryczny i łatwy w użyciu sposób dostarczania CPAP, który został pomyślnie wdrożony w ustawieniach o niskim i wysokim zapotrzebowaniu na zasoby 7,8. Niestety, do chwili obecnej nie istniał analogiczny, prosty, nieelektryczny i łatwy w użyciu sposób dostarczania NIPPV. Konwencjonalny sprzęt NIPPV kosztuje ponad 10 000 dolarów, wymaga ciągłego zasilania energią elektryczną i wielu wysoko wykwalifikowanych operatorów (lekarza, terapeuty oddechowego, technika sprzętu biomedycznego), co stanowi barierę we wdrażaniu w warunkach ograniczonych zasobów.

Aby przezwyciężyć te bariery, opracowano nowatorskie urządzenie NIPPV z bąbelkami, NeoVent, które okazało się wykonalne i bezpieczne w żłobku o większych zasobach. Dzięki NeoVent lekarze mogą niezależnie ustawiać kluczowe parametry: górny poziom ciśnienia, dolny poziom ciśnienia i częstotliwość (cykle/min). Technologia ta jest nieelektryczna i wizualnie intuicyjna w konfiguracji i obsłudze. W symulatorze płuc niemowlęcia ASL 6000 NeoVent zapewniał porównywalne objętości i kształty fali ciśnienia jak konwencjonalne maski. U królików poddanych sedacji NeoVent był w stanie osiągnąć wentylację porównywalną do konwencjonalnego respiratora, co wykazano na podstawie wyników gazometrii krwi tętniczej13. W pierwszym badaniu bezpieczeństwa na ludziach NeoVent osiągnął profil bezpieczeństwa podobny do bańki NCPAP 14. W szerszym badaniu bezpieczeństwa NeoVent ponownie osiągnął podobny profil bezpieczeństwa jak bąbelkowy CPAP. Wyniki opublikowano/zaprezentowano na recenzowanych forach, w tym na forach Pediatric Research, Respiratory Care, American Academy of Pediatrics, Indian Academy of Pediatrics, Canadian Society of Respiratory Therapists, Medicins Sans Frontieres i Grand Challenges in Global Health Fundacji USAID/Gates.

Badacze uważają, że NIPPV wykorzystujący Neovent jest możliwy do wykorzystania przez podmioty świadczące opiekę zdrowotną w żłobkach o mniejszych zasobach w Nepalu i Nigerii; że NIPPV zapewniane przez Neovent będzie tak samo bezpieczne, jak wspomaganie oddychania zapewniane przez maszynowy CPAP, a noworodki stosujące Neovent nie będą miały więcej podrażnień nosa lub krwawień z nosa, więcej problemów żołądkowych ani powietrza wokół płuc niż noworodki korzystające z maszynowego CPAP.

Główny cel: Wśród niemowląt (≤ 28 dni) z zaburzeniami oddechowymi możliwe jest stosowanie bańki NIPPV przy użyciu Neovent przez podmioty świadczące opiekę zdrowotną w żłobkach o mniejszych zasobach w Nigerii i Nepalu. Pozwoli to sprawdzić hipotezę, że co najmniej 80% świadczeniodawców (kliników/pielęgniarek) w żłobkach o niższych zasobach w Nigerii i Nepalu potrafi 1) założyć firmę, 2) obsługiwać i 3) rozwiązywać problemy związane z bańkową NIPPV za pomocą Neovent, co zostanie poddane ocenie jakościowej 3 miesiące po wprowadzeniu NIPPV na OITN na podstawie ankiety/kwestionariusza/i demonstracji.

Cele drugorzędne

• Wykazanie, że pracownicy służby zdrowia w żłobkach o niższych zasobach w Nigerii i Nepalu będą w stanie ocenić bezpieczeństwo i prawidłowo ocenić/stadium uszkodzenia przegrody nosowej, krwawienia z nosa, wzdęcia brzucha, klinicznie istotną odmę opłucnową. Pozwoli to sprawdzić hipotezę, że pracownicy służby zdrowia w żłobkach o niższych zasobach mogą prawidłowo uzyskać dostęp ze względu na podstawowe względy bezpieczeństwa, jakich można się spodziewać podczas korzystania z urządzenia Neovent.
• Wykazanie porównywalnego odsetka powikłań krótkoterminowych (odma opłucnowa, uszkodzenie przegrody nosowej, krwawienia z nosa, wzdęcie brzucha) pomiędzy NIPPV metodą pęcherzykową a powikłaniami obserwowanymi wcześniej w przypadku CPAP metodą pęcherzykową. To sprawdzi hipotezę, że częstość występowania skutków ubocznych jest porównywalna w żłobkach o mniejszych zasobach do tych obserwowanych zarówno w przypadku CPAP typu bubble, jak i Neoventu w żłobkach o większych zasobach

Projekt: W ciągu 6 miesięcy 60 niemowląt (≤28 dni) i (≥30 tygodni GA lub ≥1000 gramów, jeśli GA nieznane) z łagodną do umiarkowanej niewydolnością oddechową w szpitalach referencyjnych o ograniczonych zasobach w Nigerii i Nepalu zostanie umieszczonych na bąbelkowej pompie NIPPV z Wynik Downesa 2-7. Jakościowo oceniona zostanie zdolność podmiotów świadczących opiekę zdrowotną (pielęgniarki wraz z lekarzami) do konfigurowania, obsługi i rozwiązywania problemów z bańkowym NIPPV, w tym monitorowanie pod kątem bezpieczeństwa, ocena pod kątem uszkodzenia przegrody nosowej, wzdęcia brzucha i klinicznie istotnej odmy opłucnowej.

Potencjalny wpływ: Jeśli wykaże się, że metoda bubble NIPPV jest wykonalna i bezpieczna w warunkach ograniczonych zasobów, uzasadni to dalsze randomizowane, kontrolowane badania skuteczności.

Nazwa i opis badanego produktu lub interwencji NeoVent zapewnia bąbelkową, przerywaną wentylację nosową pod ciśnieniem dodatnim i jest produkowany przez firmę Phoenix Medical Systems.

• 1-minutowy film opisujący działanie urządzenia: https://www.youtube.com/watch?v=cYZwbZK7lW4
• Opis produktu: https://www.phoenixmedicalsystems.com/infant-care/neovent Wyniki badań nieklinicznych i klinicznych Badania przedkliniczne W manekinach noworodków donoszonych i wcześniaków bańka NIPPV niezawodnie dostarczała zmienne ciśnienia zgodne ze standardowym sprzętem NIPPV9 ,10. W symulatorze IngMar ASL 5000 Test Lung dostarczone kształty fali ciśnienia i objętości oddechowe pęcherzyków NIPPV były porównywalne z tymi uzyskiwanymi w przypadku dwóch konwencjonalnych respiratorów (Dräger Evita Infinity V500 i Hamilton G5) przy następujących ustawieniach ciśnienia: 8/5, 12/5 i 15/5 cm H2O11,12. Aby symulować pacjentów z zapaleniem płuc, przejściowym przyspieszonym oddechem noworodków i zespołem aspiracji smółki, opór płuc ustawiono na 100 cm H2O/l/s, a podatność na 0,5, 1,0 i 2,0 ml/cm H2O15.

U znieczulonych królików bańka NIPPV niezawodnie zapewniała dwa poziomy ciśnienia w drogach oddechowych, co skutkowało normalizacją gazów we krwi porównywalną z tą osiąganą w przypadku tradycyjnego respiratora13.

Dostarczanie porównywalnych krzywych ciśnienia i objętości oddechowych w symulatorach płuc oraz normalizacja wartości gazów krwi tętniczej u zwierząt poddanych sedacji sugeruje, że NIPPV bąbelkowa zapewnia leczenie porównywalne z NIPPV stosowanym w tradycyjnym respiratorze. Zatem metoda pęcherzykowa NIPPV może zapewnić klinicystom pracującym w placówkach o ograniczonych zasobach dodatkową, prostą, nieelektryczną metodę leczenia zaburzeń oddechowych u niemowląt, wykraczającą poza samą metodę bąbelkową NCPAP.

Badania kliniczne Dane pilotażowe z jednego ośrodka w Nepalu W pilotażowym badaniu kohortowym przeprowadzonym w Nepalu, 7 niemowląt z umiarkowanymi zaburzeniami oddechowymi przydzielono losowo do grupy otrzymującej 4 godziny leczenia bąbelkiem NCPAP w porównaniu z bąbelkiem NIPPV, a następnie 4 godziny leczenia naprzemiennego. Co godzinę rejestrowano oznaki życiowe, wynik Downesa (cofanie się, sinica, częstość oddechów, bezdech, chrząknięcie wydechowe) i nasycenie O2. Rejestrowano przeżycie i zdarzenia niepożądane, takie jak odma opłucnowa, martwica przegrody nosowej, martwicze zapalenie jelit. Wszystkie niemowlęta przeżyły z podobnymi medianami i międzykwartylowymi wartościami parametrów życiowych oraz punktacją Downesa, bez żadnych zdarzeń niepożądanych.

Bezpieczeństwo w jednym ośrodku w Indiach W szpitalu dziecięcym Paramitha, żłobku o większych zasobach w Hyderabad w Indiach, wcześniaki (n=60) noworodki z umiarkowaną niewydolnością oddechową pragmatycznie przydzielano do bańki NCPAP (5-8 cm H2O) lub bańki NIPPV (P wysoki 8-10 cm H2O /P niski 5-8 cm H2O) w zależności od dostępności personelu i sprzętu. Dane demograficzne pacjentek w wynikach NCPAP i NIPPV były podobne (średnia +- SD; wiek ciążowy: 34,5 (1,4) vs. 34,6 (1,1) tygodnia; masa urodzeniowa 2,2 (0,5) vs. 2,3 (0,4) kg; mężczyźni: 67% vs. 67 %) z wyjątkiem początkowej oceny ciężkości układu oddechowego (RSS), która w badaniu NCPAP wyniosła 1,4 (0,4) vs. 2,4 (1,5) w przypadku NIPPV (p = 0,0008). Pomiary wyników obejmowały wyniki fizjologiczne (godzinne parametry życiowe, wynik Downesa, FiO2), zapotrzebowanie na środek powierzchniowo czynny i potrzebę intubacji, a także powikłania, w tym klinicznie istotną odmę opłucnową, martwicę przegrody, wzdęcie brzucha i inne częste powikłania wcześniactwa.

U jednego pacjenta w każdym ramieniu doszło do niewielkiego uszkodzenia przegrody nosowej (stopień 3 w badaniu NCPAP, stopień 2 w badaniu NIPPV); u żadnego pacjenta w żadnym ramieniu nie wystąpiła klinicznie istotna odma opłucnowa ani wzdęcie brzucha. W badaniu NCPAP w porównaniu z NIPPV 4 na 3 pacjentów wymagało pierwszej dawki środka powierzchniowo czynnego (z wyłączeniem dawek w ciągu pierwszych dwóch godzin), a 1 na 0 pacjentów wymagało drugiej dawki środka powierzchniowo czynnego. Dwóch pacjentów w ramieniu NCPAP wymagało intubacji w porównaniu z 4 pacjentami w ramieniu NIPPV. Nastąpiła klinicznie i statystycznie istotna poprawa w zakresie FiO2 i wyniku Downesa w NIPPV w porównaniu z NCPAP, chociaż pacjenci otrzymujący NIPPV rzeczywiście zaczynali od zwiększonej niewydolności oddechowej.

Podobna częstość występowania klinicznie istotnego uszkodzenia przegrody nosowej, odmy opłucnowej i wzdęcia brzucha sugeruje, że NIPPV metodą pęcherzykową ma podobny profil bezpieczeństwa jak NCPAP pęcherzykowy u wcześniaków z zaburzeniami oddechowymi. Uzasadnione są randomizowane, kontrolowane badania porównujące skuteczność pęcherzykowego NCPAP i pęcherzykowego NIPPV.

Biorąc pod uwagę wykazane bezpieczeństwo w jednym szpitalu referencyjnym dysponującym średnimi zasobami, badacze starają się zbadać wykonalność, a następnie skuteczność w szpitalach o ograniczonych zasobach.

Odniesienie zostało pominięte, ale dostępne na żądanie