Viabilidad de utilizar Neovent en entornos de bajos recursos (Neovent)

INFORMACIÓN GENERAL Y FUNDAMENTO La dificultad respiratoria infantil es una de las principales causas de mortalidad de niños menores de cinco años en todo el mundo, lo que provoca más de un millón de muertes infantiles cada año. Más del 99% de estas muertes ocurren en países de ingresos bajos y medios. Para estos bebés vulnerables, se prefiere la ventilación no invasiva, ya que se asocia con tasas más bajas de enfermedad pulmonar crónica y neumonía asociada al ventilador que los modos de ventilación invasivos. Los métodos ampliamente utilizados de asistencia respiratoria no invasiva para bebés con dificultad respiratoria incluyen la presión positiva continua nasal en las vías respiratorias (NCPAP) y la ventilación con presión positiva intermitente nasal (NIPPV). La NCPAP consiste en administrar una presión constante, generalmente de 5 a 8 cm H2O, para reclutar y estabilizar los alvéolos y mejorar el desajuste de ventilación y perfusión. NIPPV proporciona soporte respiratorio adicional con ventilación obligatoria intermitente por encima de la presión inicial constante, p. 15 cm H2O sobre 5 cm H2O. La presión más baja se denomina "P baja" y la presión más alta se denomina "P alta". Este soporte respiratorio adicional reduce el trabajo respiratorio3. En comparación con la NCPAP, se ha demostrado que la NIPPV disminuye la necesidad de ventilación de los recién nacidos prematuros, disminuye el fracaso post-extubación y puede disminuir aún más la frecuencia de los episodios de apnea.

Bubble NCPAP es un medio simple, no eléctrico y fácil de usar para administrar CPAP que se ha implementado con éxito en entornos de bajos y altos recursos 7,8. Desafortunadamente, hasta el momento no ha existido un medio análogo simple, no eléctrico y fácil de usar para administrar NIPPV. El equipo NIPPV convencional cuesta más de $10,000, requiere electricidad continua y muchos operadores altamente capacitados (médico, terapeuta respiratorio, técnico de equipos biomédicos), todo lo cual sirve como barreras para la implementación en entornos con recursos limitados.

Para abordar estas barreras, se ha desarrollado un novedoso dispositivo NIPPV de burbujas, NeoVent, que ha demostrado ser factible y seguro en un vivero con mayores recursos. Con NeoVent, los médicos pueden establecer parámetros clave de forma independiente: nivel superior de presión, nivel inferior de presión y frecuencia (ciclos/min). La tecnología no es eléctrica y su configuración y funcionamiento son visualmente intuitivos. En el simulador de pulmón infantil ASL 6000, NeoVent entregó volúmenes y formas de onda de presión comparables a los de los ventiladores convencionales. En conejos sedados, NeoVent pudo lograr una ventilación comparable, como lo demuestran los valores de gases en sangre arterial, a la de un ventilador convencional13. En un primer estudio de seguridad en humanos, NeoVent logró un perfil de seguridad similar al de la burbuja NCPAP 14. En un estudio de seguimiento más amplio sobre seguridad, NeoVent volvió a lograr un perfil de seguridad similar al de la CPAP de burbuja. Los resultados se han publicado/presentado en foros revisados ​​por pares, incluidos Pediatric Research, Respiratory Care, American Academy of Pediatrics, Indian Academy of Pediatrics, Canadian Society of Respiratory Therapists, Medicins Sans Frontieres y Grand Challenges in Global Health de USAID/Gates Foundation.

Los investigadores creen que NIPPV con Neovent es factible para que lo utilicen proveedores de atención médica en guarderías de menores recursos en Nepal y Nigeria; que la NIPPV proporcionada por Neovent será tan segura como el soporte respiratorio proporcionado por la máquina CPAP y que los recién nacidos con Neovent no tendrán más irritación o sangrado nasal, más problemas estomacales o aire alrededor de sus pulmones que los recién nacidos con una máquina CPAP.

Objetivo principal: entre los bebés (≤ 28 días) con dificultades respiratorias, la VPNI de burbuja con Neovent es factible para que la utilicen proveedores de atención médica en guarderías con menores recursos en Nigeria y Nepal. Esto pondrá a prueba la hipótesis de que al menos el 80% de los proveedores de atención médica (clínicos/enfermeros) en guarderías con menores recursos en Nigeria y Nepal pueden 1) configurar, 2) operar y 3) solucionar problemas de NIPPV de burbuja utilizando Neovent y será evaluado cualitativamente. 3 meses después de la introducción de la NIPPV en su UCIN según encuesta/cuestionario/y demostración.

Objetivos secundarios

• Demostrar que los proveedores de atención médica en guarderías de menores recursos en Nigeria y Nepal podrán evaluar la seguridad y evaluar/estadificar correctamente la lesión del tabique nasal, las hemorragias nasales, la distensión abdominal y el neumotórax clínicamente significativo. Esto pondrá a prueba la hipótesis de que los proveedores de atención médica en guarderías de bajos recursos pueden acceder correctamente a las principales preocupaciones de seguridad que se esperan al usar Neovent.
• Demostrar tasas comparables de complicaciones a corto plazo (neumotórax, lesión del tabique nasal, hemorragias nasales, distensión abdominal) entre la NIPPV de burbuja y las observadas anteriormente con CPAP de burbuja. Esto pondrá a prueba la hipótesis de que las tasas de efectos secundarios son comparables en guarderías con menores recursos a las observadas tanto con CPAP de burbuja como con Neovent en guarderías con mayores recursos.

Diseño: Durante 6 meses, 60 bebés (≤28 días) y (≥30 semanas de EG o ≥1000 gramos si se desconoce la EG) con dificultad respiratoria de leve a moderada en hospitales de referencia con recursos limitados en Nigeria y Nepal serán colocados en NIPPV de burbuja con un Puntuación de Downes de 2-7. Capacidad de los proveedores de atención médica (enfermeras y médicos) para configurar, operar y solucionar problemas de NIPPV de burbuja, incluida la monitorización de la seguridad y la evaluación de lesiones del tabique nasal, distensión abdominal y neumotórax clínicamente significativo.

Impacto potencial: Si se demuestra que la NIPPV de burbuja es factible y segura en entornos con recursos limitados, esto justificará más ensayos controlados aleatorios de eficacia.

Nombre y descripción del producto o intervención en investigación NeoVent ofrece ventilación con presión positiva intermitente nasal de burbujas y es fabricado por Phoenix Medical Systems.

• Vídeo de 1 minuto que describe la función del dispositivo: https://www.youtube.com/watch?v=cYZwbZK7lW4
• Descripción del producto: https://www.phoenixmedicalsystems.com/infant-care/neovent Hallazgos de estudios clínicos y no clínicos Estudios preclínicos En maniquíes neonatales prematuros y a término, la NIPPV de burbuja administró de manera confiable presiones alternas consistentes con el equipo NIPPV estándar9 ,10. En el simulador de pulmón de prueba IngMar ASL 5000, las formas de onda de presión administradas y los volúmenes tidales de NIPPV de burbuja fueron comparables con los de 2 ventiladores convencionales (Dräger Evita Infinity V500 y Hamilton G5) con los siguientes ajustes de presión: 8/5, 12/5 y 15/5cmH2O11,12. Para simular pacientes con neumonía, taquipnea transitoria del recién nacido y síndrome de aspiración de meconio, la resistencia pulmonar se fijó en 100 cm H2O/L/s y la distensibilidad se fijó en 0,5, 1,0 y 2,0 ml/cm H2O15.

En conejos anestesiados, la NIPPV de burbuja administró de manera confiable dos niveles de presión en las vías respiratorias, lo que resultó en una normalización de los gases en sangre comparable a la lograda con un ventilador tradicional13.

La entrega de formas de onda de presión y volúmenes corrientes comparables en simuladores pulmonares y la normalización de los valores de gases en sangre arterial en animales sedados sugiere que la NIPPV de burbuja proporciona un tratamiento que puede ser comparable a la NIPPV tradicional derivada del ventilador. Por lo tanto, la NIPPV de burbuja puede proporcionar a los médicos en entornos con recursos limitados una modalidad de tratamiento adicional, simple y no eléctrica para el tratamiento de la dificultad respiratoria infantil más allá de la NCPAP de burbuja sola.

Estudios clínicos Datos piloto en un solo centro en Nepal En un piloto de cohorte cruzado en Nepal, 7 bebés con dificultad respiratoria moderada fueron asignados al azar a 4 horas de tratamiento con NCPAP de burbuja versus NIPPV de burbuja seguido de 4 horas de tratamiento alternativo. Los signos vitales, la puntuación de Downes (retracciones, cianosis, frecuencia respiratoria, apnea, gruñido espiratorio) y las saturaciones de O2 se registraron cada hora. Se registraron la supervivencia y los eventos adversos como neumotórax, necrosis del tabique nasal y enterocolitis necrotizante. Todos los bebés sobrevivieron con valores medianos e intercuartiles similares de signos vitales y puntuaciones de Downes, sin eventos adversos.

Seguridad en un solo centro en la India En el Paramitha Children's Hospital, una guardería con mayores recursos en Hyderabad, India, los recién nacidos prematuros (n=60) con dificultad respiratoria moderada fueron asignados pragmáticamente a NCPAP de burbujas (5-8 cm H2O) o NIPPV de burbujas (P alto 8-10 cm H2O /P bajo 5-8 cm H2O) según la disponibilidad de personal y equipo. Los datos demográficos de los pacientes con NCPAP y NIPPV fueron similares (media +- DE; edad gestacional: 34,5 (1,4) frente a 34,6 (1,1) semanas; peso al nacer 2,2 (0,5) frente a 2,3 (0,4) kg; hombres: 67 % frente a 67 %) excepto la puntuación de gravedad respiratoria (RSS) inicial, que fue 1,4 (0,4) en NCPAP frente a 2,4 (1,5) en VPNI (p = 0,0008). Las medidas de resultado incluyeron resultados fisiológicos (signos vitales horarios, puntuación de Downes, FiO2), necesidad de surfactante y necesidad de intubación, así como complicaciones que incluyen neumotórax clínicamente relevante, necrosis septal, distensión abdominal y otras complicaciones comunes de la prematuridad.

Un paciente en cada brazo desarrolló una lesión menor del tabique nasal (grado 3 en NCPAP, grado 2 en NIPPV); ningún paciente en ninguno de los brazos desarrolló un neumotórax o distensión abdominal clínicamente significativos. En NCPAP versus NIPPV, 4 versus 3 pacientes requirieron una primera dosis de surfactante (excluyendo las dosis dentro de las primeras dos horas), y 1 versus 0 pacientes requirieron una segunda dosis de surfactante. Dos pacientes del grupo NCPAP requirieron intubación en comparación con 4 pacientes del grupo NIPPV. Hubo una mejora clínica y estadísticamente significativa en la FiO2 y la puntuación de Downes en NIPPV en comparación con NCPAP, aunque los pacientes que recibieron NIPPV comenzaron con un aumento de la dificultad respiratoria.

Las tasas similares de lesión del tabique nasal clínicamente significativa, neumotórax y distensión abdominal sugieren que la NIPPV de burbuja tiene un perfil de seguridad similar a la NCPAP de burbuja para los recién nacidos prematuros con dificultad respiratoria. Se justifican ensayos controlados aleatorios que comparen la eficacia de la NCPAP de burbuja y la VPNI de burbuja.

Dada la seguridad demostrada en un hospital de referencia de recursos medios, los investigadores buscan estudiar la viabilidad seguida de la eficacia en hospitales con recursos limitados.

Referencia omitida pero disponible bajo petición