Folaatbehandeling om het overlijdensrisico te verminderen in het jaar na een infectiegerelateerde acute nierbeschadiging (FOL-AKI)

1. Achtergrondinformatie Acute nierinsufficiëntie (AKI) treft elk jaar meer dan 13 miljoen mensen en heeft een ziekenhuissterfte van 20-40%. Het wordt gekenmerkt door een abrupt verlies van nierfunctie en gaat gepaard met meerdere langetermijngevolgen, waaronder chronische nierziekte (CKD) en afhankelijkheid van niervervangende therapie (RRT). Patiënten met AKI leggen een aanzienlijke financiële last op de gezondheidszorgbronnen. Ongeveer 19%-37% van de patiënten met AKI herstelt de nierfunctie niet binnen één jaar, en 33% van de patiënten ontwikkelt acute nierziekte (AKD), en van deze subgroep ontwikkelt bijna 27% CKD binnen 90 dagen na de AKI-diagnose. Dit benadrukt het cruciale belang van vroege detectie en effectief beheer van AKI om progressie te voorkomen.

   1.1 Epidemiologie van AKI AKI treft alle landen, en de prevalentie varieert van <1% tot 66%. Naast populatievariatie dragen verschillende classificatiesystemen gebruikt in epidemiologische studies bij aan de uiteenlopende schatting van de AKI-incidentie. Er is weinig epidemiologische gegevens beschikbaar voor AKI in Hong Kong (HK). Szeto en Pang rapporteerden dat AKI aanwezig was bij 9,1% van alle ziekenhuisopnames van volwassenen in HK. Het ruwe sterftecijfer van AKI bij patiënten die een spoedeisende hulp (ED) in HK bezoeken is 25%.

   1.2 Etiologie van AKI AKI is een complex syndroom. De oorzaken van AKI kunnen worden ingedeeld in prerenale, intrinsieke renale en postrenale. Prerenale oorzaken omvatten verminderde renale perfusie door medicatie, hartfalen, infecties, sepsis of volumetekort (bijv., overmatig gebruik van diuretica, ernstige uitdroging en diarree). Intrinsieke renale oorzaken omvatten directe schade aan de nierstructuren, waaronder reeds bestaande nierfunctiestoornissen (bijv., glomerulonefritis, interstitiële nefritis en vasculitis), en nefrotoxische geneesmiddelen. Postrenale AKI is te wijten aan obstructie van de urinestroom (bijv., nierstenen en tumoren), en komt vooral veel voor bij oudere mannen. Sepsis, infecties en het gebruik van nefrotoxische geneesmiddelen zijn algemene oorzaken van AKI, wat leidt tot verminderde renale bloedstroom. In intensive care (ICU)-settings komt AKI voor bij meer dan de helft van de patiënten, en de helft van alle patiënten met AKI op de ICU heeft sepsis. Geneesmiddel-geïnduceerde AKI komt voor in 20% van de ziekenhuisgevallen. Geassocieerde geneesmiddelen zijn onder meer niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), angiotensine-converterende enzymremmers (ACE-remmers), angiotensine II-receptorblokkers [ARB's], metformine, aminoglycosiden, diuretica en jodiumhoudende röntgencontrastmiddelen.

   De uiteenlopende etiologieën van AKI samen met andere comorbiditeiten maken het moeilijk om de pathofysiologie van AKI te bepalen en te begrijpen. Onlangs is oxidatieve stress geaccepteerd als de primaire mediator van nadelige uitkomsten bij AKI, die een cruciale rol speelt bij zowel het initiëren als de verdere ontwikkeling van AKI. In de context van tekortschietende renale bloedstroom bij AKI vertegenwoordigt ischemie-reperfusie het meest voorkomende mechanisme waarbij zuurstof- en voedingsstoffentoevoer evenals afvalverwijdering worden aangetast; deze mismatch van zuurstofvoorziening en -vraag, en ophoping van afval leiden tot cellulaire schade en zelfs dood. Sepsis-geïnduceerde AKI triggert ook oxidatieve stress. Oxidatieve stress als een sleutelcomponent in de pathofysiologie van AKI biedt een doelwit voor potentiële therapeutische middelen.

   1.3 Behandeling voor AKI De KDIGO-serumcreatinine-criteria worden meestal gebruikt om AKI te stadiëren. Het beheer van AKI is primair ondersteunend. De sleutel tot beheer is het waarborgen van hemodynamische stabiliteit en het voorkomen van hypovolemie om voldoende renale perfusie te verzekeren. Afhankelijk van de oorzaak en ernst van AKI omvatten behandelingen in het ziekenhuis meestal: bloeddruk- en circulerende elektrolytencontrole; lichaamsvochtbalans (bijv., met vloeistofvervanging en/of diuretica); beoordeling en stopzetting van nefrotoxische medicatie; verwijdering van de obstructie als er obstructie is; en gebruik van antibiotica. Ondervoeding treft ook patiënten met AKI, wat een nier-vriendelijk dieet, adequate voeding en beperking van kalium vereist. Er zijn geen goedgekeurde farmacologische middelen voor de behandeling van AKI.

   1.4 Foliumzuur Foliumzuur (vitamine B9) komt van nature voor in voedingsmiddelen. Foliumzuur is een synthetische, ouderverbinding van de foliumzuurfamilie. Foliumzuur wordt gemetaboliseerd tot 5-methyltetrahydrofolaat (5-MTHF). 5-MTHF is de biologisch actieve vorm van foliumzuur en de overheersende vorm van voedingsfoliumzuur in plasma.

   Een systematische review werd uitgevoerd in overeenstemming met de PRISMA-richtlijnen en geregistreerd in PROSPERO (CRD42024589377). De onderzoekers doorzochten zes databases (PubMed, MEDLINE, CINAHL, CENTRAL, Embase en Web of Science) vanaf hun oprichting tot maart 2024 en identificeerden 36 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) die foliumzuurgebruik evalueerden bij patiënten met CKD of AKI. Hiervan vergeleken 22 RCT's foliumzuurgebruik met geen gebruik bij patiënten met CKD, met behandelingsduur variërend van 4 weken tot 4,5 mediane jaren, en de meerderheid gebruikt foliumzuur. Opmerkelijk is dat er geen gepubliceerde gegevens waren gericht op AKI-populaties. Onder de geïncludeerde RCT's rapporteerden 20 dat foliumzuurgebruik homocysteïne (Hcy)-niveaus significant verlaagde, maar niet direct cardiovasculaire gebeurtenissen verminderde bij CKD-patiënten. Slechts 5 onderzoeken beoordeelden markers van nierziekteprogressie, waaronder 3 maten serumcreatinine en 2 maten geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) met inconsistente bevindingen. De grootste studie, China Stroke Primary Prevention Trial met 1671 CKD-patiënten, toonde aan dat foliumzuurgebruik de jaarlijkse daling in eGFR vertraagde vergeleken met controles (0,96 ± 5,81% vs. 1,72 ± 6,08%, respectievelijk). Evenzo observeerden Chang et al. een bescheiden reductie in serumcreatinine bij eindstadium nierfalen (ESRD)-patiënten die foliumzuur kregen (10,94 ± 2,01 vs. 11,30 ± 2,31 in controles). Veiligheidsanalyses over alle 22 RCT's onthulden geen ernstige bijwerkingen toe te schrijven aan foliumzuur, en er werden geen significante verschillen in nadelige uitkomsten opgemerkt tussen de behandelings- en controlegroepen.

   Lage doses: In een rattenmodel van AKI met ischemie-reperfusie verbeterde 5-MTHF bij een lage dosis van 3 μg/kg lichaamsgewicht de nierfunctie, verlaagde plasmacreatininespiegels en verminderde oxidatieve stress binnen 24 uur. De expressie van neutrofiel gelatinase-geassocieerd lipocaline (NGAL), een marker van proximale tubulaire schade, was significant verminderd na foliumzuurbehandeling. 5-MTHF activeerde de nucleaire factor erythroid 2-gerelateerde factor 2 (Nrf2), een belangrijke regulator van het antioxidantverdedigingssysteem. Nrf2-activatie reguleert genexpressie van ontgiftingsenzymen en antioxidant-eiwitten, wat cruciaal is om antioxidantverdediging tegen oxidatieve stressschade te herstellen. Oxidatieve stress is de belangrijkste oorzaak van de nadelige uitkomsten bij AKI. De expressie van antioxidant-enzymen, superoxide dismutase-1 (SOD-1), glutathion-synthetiserende enzymen en heem oxygenase-1 (HO-1), waren allemaal opgereguleerd na foliumzuurbehandeling.

   Hoge doses: Foliumzuur, een precursor van foliumzuur, in hoge doses, bijv., 250 mg/kg lichaamsgewicht, wordt gebruikt om AKI te induceren bij dieren. Hoge doses foliumzuur blijven ongemetaboliseerd en veroorzaken AKI door de snelle vorming van foliumzuurkristallen binnen renale tubuli met daaropvolgende acute tubulaire necrose, epitheelregeneratie en renale corticale littekenvorming. Dit is alleen experimenteel bij dieren, en hoge niveaus van foliumzuur zijn niet waargenomen in klinische nierziekten.

   Voorlopige gegevens De onderzoekers voerden een retrospectieve studie uit om de epidemiologie en uitkomsten te karakteriseren van volwassen patiënten met vermoedelijke infecties en gediagnosticeerd met AKI in Queen Mary Hospital (QMH). De studie gebruikte gegevens van het Clinical Data Analysis and Reporting System (CDARS) van de Hospital Authority (HA) voor de periode tussen 1 januari 2023 en 31 december 2023. Inclusiecriteria vereisten dat patiënten 18 jaar of ouder waren, een infectie hadden, en gediagnosticeerd waren met AKI op basis van de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)-criteria. In totaal voldeden 2585 patiënten aan de toelatingscriteria, met een mediane leeftijd van 72 [IQR: 61, 84] jaar en 56,0% mannelijk. De mediane ziekenhuisverblijfsduur was 13 [IQR: 6, 26] dagen. Opmerkelijk is dat 61,2% (1581 patiënten) snel herstelden binnen één dag, en tegen 7 dagen herstelde 23,4% (605 patiënten) niet en de meerderheid van hen (543 patiënten) bleef onhersteld tegen 28 dagen. 28,1% (727 patiënten) had sepsis, en 13,8% (357 patiënten) had reeds bestaande CKD. Onder patiënten zonder reeds bestaande CKD ontwikkelde 1,5% (33 patiënten) CKD op 3 maanden na AKI-diagnose. De éénjaarssterfte was 23,2% (600 patiënten).

   Een retrospectieve analyse die foliumzuurgebruikers (206 patiënten) en niet-gebruikers (2379 patiënten) vergeleek, werd uitgevoerd. Foliumzuur werd voorgeschreven op hetzelfde moment dat AKI optrad. De meerderheid (178 patiënten) kreeg een orale dosis van 5 mg foliumzuur dagelijks. De mediane behandelingsperiode was 35,5 dagen [IQR 13,25, 83]. Resultaten onthulden dat foliumzuurgebruikers iets hogere percentages van AKI-herstel hadden na 24 uur (64,1% vs. 60,9%) en 7 dagen (79,1% vs. 76,4%), en een significant lagere éénjaarssterfte hadden [11,6% vs. 24,2% (24 vs. 576 patiënten), P < 0,001], vergeleken met niet-gebruikers. De progressie naar CKD op 3 maanden en cardiovasculaire gebeurtenissen over één jaar na AKI toonden geen significante verschillen. De onderzoekers voerden een multivariate logistische regressieanalyse uit om de verstorende factoren te analyseren, waaronder leeftijd, geslacht, CKD, diabetes mellitus, hypertensie, hartfalen, ischemische hartziekte, beroerte en sepsis, en bevestigden dat het gebruik van foliumzuur bijdroeg aan 57% [OR 0,428 (95% BI: 0,275, 0,666), P = 0,0002] van het verminderen van het sterfterisico. Leeftijd, beroerte en sepsis verhoogden het sterfterisico; geslacht, diabetes mellitus, hypertensie, hartfalen en ischemische hartziekte beïnvloedden de patiëntsterfte niet significant; en CKD verminderde onverwacht het sterfterisico met 28% (P= 0,0325). Patiënten met CKD staan vaak onder intensievere medische monitoring en beheer, en krijgen meer uitgebreide zorg, wat kan bijdragen aan betere algehele gezondheid en verhoogde overleving.

   Het verschil tussen éénjaarssterftevermindering en niet-significant AKI-herstel kan de multifactoriële aard van sterfte bij AKI-patiënten weerspiegelen. Hoewel vroegtijdig nierherstel belangrijk is, wordt langetermijnoverleving beïnvloed door systemische ontsteking, cardiovasculaire gebeurtenissen en voedingsstatus. De bekende rollen van foliumzuur in endotheelfunctie, homocysteïnemetabolisme en oxidatieve stressmodulatie kunnen overlevingsvoordelen bieden onafhankelijk van kortetermijnnierherstel.

   De onderzoekers veronderstellen dat de waargenomen sterftevermindering wordt gemedieerd door mechanismen buiten onmiddellijke nierfunctieverbetering. Sepsis, de belangrijkste oorzaak van AKI bij kritiek zieke patiënten, triggert een systematische inflammatoire respons en een golf van reactieve zuurstofspecies die wijdverspreide cellulaire schade veroorzaken. Foliumzuur is aangetoond oxidatieve stress te verminderen in een rattenmodel van AKI. Het voordeel van foliumzuur kan liggen in het verminderen van systemische oxidatieve stress. Bovendien heeft AKI-herstel gedefinieerd door serumcreatinine inherente beperkingen. Creatinine is een vertraagde en onvolmaakte marker van nierfunctie, vooral bij sepsis. Septische AKI omvat complexe pathofysiologie, waaronder tubulaire schade, microvasculaire dysfunctie en systemische ontsteking, wat niet adequaat wordt weergegeven door creatininespiegels alleen. Een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie is belangrijk om de observatie te bevestigen of weerleggen, en om het causale verband tussen foliumzuur en verbeterde overleving te onderzoeken.

   Om de invloed van CKD-status verder te verkennen, werden subgroepanalyses uitgevoerd. Onder 357 patiënten met CKD hadden foliumzuurgebruikers (n = 55) relatief hogere AKI-herstelpercentages na 24 uur (74,5% vs. 73,2%), 7 dagen (87,3% vs. 84,4%), en 28 dagen (89,1% vs. 85,1%), samen met significant lagere éénjaarssterfte (5,5% vs. 20,5%, P = 0,0069). In de cohort zonder CKD (n = 2228) hadden foliumzuurgebruikers (n = 151) vergelijkbare AKI-herstelpercentages als niet-gebruikers na 24 uur (62,9% vs. 61,8%), 7 dagen (78,8% vs. 79,0%), en 28 dagen (78,8% vs. 79,8%), en toonden nog steeds significant lagere éénjaarssterfte (13,9% vs. 24,7%, P = 0,0021). Vergeleken met de algehele cohort onthulden subgroepanalyses een consistente trend van verminderde éénjaarssterfte onder foliumzuurgebruikers, ongeacht CKD-status.

   Deze bevindingen suggereren dat foliumzuur potentieel heeft om AKI-herstel te verbeteren en patiëntsterfte te verminderen, wat verder onderzoek rechtvaardigt in de voorgestelde studie. De retrospectieve studie is echter beperkt door de cohortselectie die niet rigoureus gematcht was tussen behandelings- en controlegroepen, en de periode van foliumzuurbehandeling varieerde. Er kunnen onbekende verstorende factoren en selectiebias van foliumzuureffect op sterfte zijn. Daarom is er een dwingende noodzaak om een grondige klinische studie uit te voeren om de rol van foliumzuurtoediening op AKI-patiëntuitkomsten te onderzoeken.

   1.5 Onvervulde klinische behoefte AKI is een veelvoorkomend gezondheidsprobleem met hoge morbiditeit en mortaliteit in het ziekenhuis. Vertragingen in detectie en behandeling resulteren in een ziekenhuissterftecijfer van 20-40% dat hoger is dan acute beroerte en acuut myocardinfarct gecombineerd. Beheer van AKI is primair ondersteunend. Er zijn geen goedgekeurde farmacologische middelen voor de behandeling van AKI. Oxidatieve stress biedt een doelwit voor therapeutische middelen. Dierproeven hebben aangetoond dat foliumzuur IN LAGE DOSES oxidatieve stress verminderde, plasmacreatininespiegels verlaagde en nierfunctie van AKI verbeterde. Foliumzuurtoediening is bestudeerd om overleving van patiënten met CKD te verbeteren met behulp van gerandomiseerde klinische onderzoeken. Bewijs voor het beschermende effect van foliumzuur tegen AKI om veilig circulerende creatininespiegels, progressie naar CKD/ESRD en mortaliteit bij volwassen patiënten met AKI te verminderen, is nodig.

   1.6 Impact Als foliumzuurbehandeling de uitkomst verbeterde voor 1% van de gevallen, aangezien de wereldwijde last van AKI per jaar 13 miljoen gevallen is, dan kunnen potentieel 130.000 patiënten per jaar baat hebben; in HK, aangezien AKI geïdentificeerd wordt met een ruwe ziekenhuisopname van 12%, onder ongeveer 2 miljoen ziekenhuisopnames in één jaar, kunnen potentieel 2.500 patiënten per jaar baat hebben.

2. Doelstellingen en Hypotheses 2.1 Doelstellingen Deze studie heeft als doel foliumzuurtoediening te testen bij volwassen patiënten met een infectie die AKI ervaren voor de effectiviteit op mortaliteit en nierfunctieherstel.

2.2 Hypothese De hypothese van deze studie is dat foliumzuurtoediening plus standaardzorg de mortaliteit zal verminderen en nierfunctieherstel zal verbeteren, vergeleken met standaardzorg alleen.

2.3 Doelstellingen

1. Om te beoordelen hoe effectief foliumzuurtoediening is op het verminderen van de éénjaarsmortaliteit
2. Om te beoordelen hoe effectief foliumzuurtoediening is op het verbeteren van AKI-herstel binnen 7 dagen, en het voorkomen van progressie naar CKD op 3 maanden
3. Om te beoordelen hoe effectief foliumzuurtoediening is op het verminderen van cardiovasculaire gebeurtenissen gedurende de onderzoeksperiode

3 Onderzoeksplan 3.1 Proefpersonen Om variabiliteit en verstorende factoren geïntroduceerd door diverse etiologieën van AKI te verminderen, richten de onderzoekers zich op AKI geassocieerd met infecties, waaronder sepsis.

3.1.1 Inclusiecriteria

Patiënten komen in aanmerking voor de studie als ALLE volgende aanwezig zijn:

1. Volwassenen ≥18 jaar oud;
2. Aanwezigheid van een infectie;
3. Gediagnosticeerd met AKI op basis van KDIGO-criteria;
4. In staat om geïnformeerde toestemming te geven of een wettelijk gemachtigde vertegenwoordiger hebben om toestemming te geven.

3.1.2 Exclusiecriteria

Patiënten worden uitgesloten van de studie als een van de volgende voorwaarden aanwezig is:

1. Patiënten met AKI door oorzaken die geen infecties of sepsis zijn (bijv., nefrotoxische geneesmiddelen of obstructie van de urinestroom);
2. Bekende overgevoeligheid of contra-indicatie voor foliumzuur;
3. Zwangere of zogende vrouwen;
4. Reeds onder foliumzuurbehandeling

3.1.3 Steekproefomvang Uit de retrospectieve studie van AKI-patiënten in QMH van CDARS hebben foliumzuurniet-gebruikers 76,4% AKI-herstel (23,6% niet-herstel) op 7 dagen, en 24,2% éénjaarsmortaliteit. Foliumzuurgebruikers hebben 20,9% niet-herstel op 7 dagen, en 11,6% éénjaarsmortaliteit.

Als de onderzoekers aannemen dat foliumzuurtoediening plus standaardzorg éénjaarsmortaliteit vermindert van 24,2% naar 11,6%, zijn 191 deelnemers per groep nodig om een significant verschil te detecteren met 90% power op het 5%-niveau. Dus zou de totale steekproefomvang 382 deelnemers zijn.

Voor AKI-herstel zal het aantal patiënten (9968) vereist om een significant verschil te detecteren met 90% power op het 5%-niveau te veel zijn om in deze studie te behandelen. Ook is de patiëntenbeschikbaarheid beperkt in het single-center design, gezien er 2585 patiënten geïdentificeerd werden in QMH in 2023.

3.2 Methoden 3.2.1 Studieontwerp Een open-label, gerandomiseerde gecontroleerde studie met 1:1-ratio.

Arm 1. Controlegroep (geen specifiek medicijn) Arm 2. Foliumzuurgroep (5 mg foliumzuur, oraal eenmaal daags ingenomen gedurende 90 dagen)

Alle patiënten gediagnosticeerd met AKI zullen standaardzorg ontvangen. De medicatie zal worden gestart direct nadat AKI-patiënten zijn geworven.

Follow-up bezoeken: Op 3 en 12 maanden.

Deze studie zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de Verklaring van Helsinki en de International Council for Harmonization Guideline for Good Clinical Practice (ICH-GCP, ICH E6[R3]) en gerapporteerd in overeenstemming met de Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT)-verklaring.

3.2.2 Screening, werving en toestemming Eerst zullen de onderzoekers ziekenhuisdossiers en het Clinical Management System (CMS) controleren om potentiële deelnemers te identificeren. Ten tweede zullen de onderzoekers een screeningsformulier gebruiken om de geschiktheid van potentiële deelnemers te bepalen, en hun medische dossiers te beoordelen. Ten derde zullen de onderzoekers toegang krijgen tot geschikte patiënten om de studie te informeren en om hun toestemming te vragen om deel te nemen.

3.2.3 Randomisatie Om gebalanceerde toewijzing over behandelingsarmen te verzekeren en potentiële verstoring door reeds bestaande CKD aan te pakken, zal gestratificeerde blokrandomisatie worden toegepast. Patiënten zullen worden gestratificeerd op CKD-status (aanwezigheid vs. afwezigheid) vóór randomisatie. Binnen elke stratum zal blokrandomisatie worden uitgevoerd om deelnemers toe te wijzen aan ofwel de controlegroep of de 5 mg/dag foliumzuurgroep.

Een onderzoeker zonder klinische betrokkenheid bij de studie zal blokrandomisatie uitvoeren met behulp van www.randomization.com. Afzonderlijke randomisatielijsten zullen worden gemaakt voor CKD- en niet-CKD-strata om balans over armen te behouden. Hij/zij zal de originele random allocatie-sequenties bewaren op een ontoegankelijke derde plaats en werken met een kopie.

De studie-informatie en medicatie zullen in verzegelde enveloppen worden gedaan. De buitenkant van de enveloppe zal de naam van de studie en mogelijke armen bevatten, maar niet welke arm is geselecteerd. Elke ingeschreven patiënt krijgt een volgnummer toegewezen en ontvangt de corresponderende enveloppe. De patiënt-ID, datum, tijd en andere informatie worden op de enveloppe geregistreerd. Zodra de patiënten alle baseline-beoordelingen hebben voltooid, zullen de patiënten de behandeling toegewezen krijgen. In het geval van gebroken of verloren enveloppen, achterhaalt de onderzoeker wat het nummer van de enveloppe is en vervangt de enveloppe met dezelfde behandeling volgens de toewijzing.

3.2.4 Gangbare zorg Afhankelijk van de oorzaak en ernst van AKI omvat gangbare zorg in het ziekenhuis: bloeddruk- en circulerende elektrolytencontrole; lichaamsvochtbalans (bijv., met vloeistofvervanging en/of diuretica); beoordeling en stopzetting van nefrotoxische medicatie; verwijdering van de obstructie als er een blokkade is; en gebruik van antibiotica. In ernstige gevallen kan dialyse nodig zijn. Gangbare zorg is volgens artseninzicht en klinisch verhaal.

3.2.5 Datacollectie De onderzoekers zullen gegevens en follow-up-beoordelingen verzamelen. De baseline-gegevens omvatten demografie, medische geschiedenis, medicatiegebruik, lichamelijk onderzoek, diagnostiek, nierfunctieparameters, voedingshistologie en ontvangen standaardzorg. Serumfoliumzuurniveaus zullen worden gemeten op baseline en op 3 maanden. De follow-up gepland op 3 en 12 maanden omvat bezoekinformatie, klinische uitkomsten, nierfunctieparameters en eventuele bijwerkingen. Follow-up zal persoonlijke bezoeken, telefoongesprekken, telezorgconsultaties en elektronisch gezondheidsdossierreview omvatten.

De onderzoekers zullen patiëntentrouw monitoren door regelmatige follow-up gesprekken en check-ins, en zullen trouw aanmoedigen. De onderzoekers zullen veiligheidszorgen en problemen tijdig aanpakken.

De gegevens zullen worden verzameld in een IT-systeem dat een wachtwoord vereist om toegang te krijgen, en alleen geautoriseerd personeel kan toegang krijgen. De gegevens zullen in realtime worden ingevoerd, en de database zal regelmatig worden gecontroleerd om nauwkeurigheid en volledigheid te waarborgen. Alle studiepersoneel betrokken bij datacollectie zal rigoureus getraind worden om vertrouwelijkheid, integriteit en beschikbaarheid van de database te waarborgen.

3.2.6 Studielocaties Deze studie zal worden uitgevoerd in één hub-ziekenhuis (Local Clinical Centre (LCC), QMH) binnen HK. Patiënten zullen worden geworven vanuit de ED, afdelingen en ICU met daaropvolgende follow-up in de medische afdelingen, ICUs en thuis (bij ontslag). Bij het LCC zal een hoofdonderzoeker verantwoordelijk zijn voor studieactiviteiten, maar veel van het werk zal worden uitgevoerd door medisch personeel dat patiënten met AKI binnen het ziekenhuis behandelt en door ziekenhuis- en universiteitsonderzoeksverpleegkundigen.