Hematopoetisk stamcelletransplantasjon ved kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati

Valg av regime for immunsuppressiv terapi

Cyklofosfamid med ATG er et vanlig kondisjoneringsregime med to tiår med erfaring i behandling av aplastisk anemi, og har blitt brukt trygt uten rapportert dødelighet i behandlingen av autoimmune sykdommer som systemisk lupus erythematosus og revmatoid artritt. Cy/ATG er ikke assosiert med sen malignitet eller grå stær. Både cyklofosfamid og anti-tymocyttglobulin (ATG fra hest eller kanin) er potente immunsuppressive midler. ATG bidrar med ytterligere immunsuppresjon uten ytterligere cytotoksisitet. ATG gitt kort tid før transplantasjon vil bidra til eliminering av verts T-lymfocytter som overlever cyklofosfamid SLE, en autoimmun sykdom som reagerer på cyklofosfamid, reagerer godt på et CY/ATG-kondisjoneringsregime, men vi har nylig funnet at pasienter med enten systemisk lupus erythematosus ( SLE) eller neuromyelitt optica reagerer raskere og kan ha mer varige remisjoner til et regime med "rituxan sandwich" der rituxan infunderes før og etter standard cytoxan, rATG. Av disse grunner vil "rituxan sandwich" være kondisjoneringsregimet som brukes i denne studien.

5.2 Metode for høsting av stamceller

Basert på erfaringene fra pilotstudiene, vil den nåværende protokollen mobilisere stamceller med granulocytt-kolonistimulerende faktor (G-CSF) og samle stamceller ved aferese, med påfølgende benmargshøsting kun utført hvis nødvendig for å supplere de perifere blodstamcellene. (PBSC). Basert på erfaring med autoimmune utbrudd hos pasienter som får G-CSF alene for mobilisering, vil pasienter mobiliseres med cyklofosfamid 2,0 g/m2 og G-CSF 5-10 mcg/kg.

5.3 Cyklofosfamid

Cyklofosfamid (CY) er et aktivt middel hos pasienter med en lang rekke maligniteter. Det brukes ofte i terapi av lymfoide maligniteter og har kraftig immunsuppressiv aktivitet. Det brukes ofte som et cytotoksisk og immunsuppressivt middel hos pasienter som gjennomgår margtransplantasjoner og som behandling for pasienter med autoimmune sykdommer. Det er et alkyleringsmiddel som krever levermetabolisme til de aktive metabolittene, fosforamidsennep og akrolein. Disse aktive metabolittene reagerer med nukleofile grupper. Det er tilgjengelig som et oralt eller intravenøst ​​preparat. Biotilgjengeligheten er 90 % når den gis oralt. Halveringstiden til moderforbindelsen er 5,3 timer hos voksne, og halveringstiden for hovedmetabolitten fosforamidsennep er 8,5 timer. Lever- eller nyresvikt vil føre til forlenget halveringstid i serum. CY administreres intravenøst ​​i en dose på 50 mg/kg på hver av 4 påfølgende dager (bruk justert ideell kroppsvekt hvis pasientens faktiske kroppsvekt er større enn 100 % ideell kroppsvekt). Den viktigste dosebegrensende bivirkningen ved høye doser er hjertenekrose. Hemoragisk blærebetennelse kan forekomme og medieres av akroleinmetabolitten. Dette kan forhindres ved samtidig administrering av MESNA eller blæreskylling. Andre bemerkelsesverdige bivirkninger inkluderer kvalme, oppkast, alopecia, myelosuppresjon og SIADH. Se institusjonsmanualer for mer informasjon om administrering, toksisitet og komplikasjoner.

5.4 Kanin-avledet anti-thymocyttglobulin (rATG)

Kaninavledet anti-humant tymocyttglobulin (rATG) er et gammaglobulinpreparat oppnådd fra hyperimmunserum fra kaniner immunisert med humane tymocytter. rATG har hovedsakelig blitt brukt i immunsuppressive regimer med solid organtransplantasjon. rATG er et hovedsakelig lymfocyttspesifikt immunsuppressivt middel. Den inneholder antistoffer spesifikke for antigenene som vanligvis finnes på overflaten av T-celler. Etter binding til disse overflatemolekylene, fremmer rATG uttømming av T-celler fra sirkulasjonen gjennom mekanismer som inkluderer opsonisering og komplementassistert, antistoffavhengig, cellemediert cytotoksisitet. Plasmahalveringstiden varierer fra 1,5 til 12 dager. rATG administreres intravenøst ​​i en dose på 0,5 mg/kg mottakerkroppsvekt på dag -6 og i en dose på 1,0 mg/kg mottakerkroppsvekt på dag -5, -4, -3, -2 og -1. I motsetning til heste-ATG, krever ikke kanin-ATG en hudtest før infusjon for å sjekke for overfølsomhet. Metylprednisolon 250 mg vil bli gitt før hver dose rATG. Ytterligere medisiner som difenhydramin kan gis etter den behandlende legens skjønn. Selv om det er sjeldent, er den viktigste toksisiteten anafylaksi; frysninger, feber, kløe eller serumsyke kan forekomme.

5.5 Rituxan Rituximab er et kimært monoklonalt antistoff som brukes i behandlingen av B-celle non-Hodgkins lymfom, B-celle leukemi og en rekke autoimmune lidelser. Anbefalt voksendose for pasienter med lavgradig eller follikulær non-Hodgkins lymfom (NHL) er 375 mg/m2 infundert intravenøst, og for voksne pasienter med autoimmune sykdommer gis vanligvis en standard 500 mg intravenøst. Infusjonen kan gis med ukentlige intervaller i fire totale doser eller en gang hver 2. uke og gjentas 2-3 ganger. Acetaminophen og difenhydraminhydroklorid gis 30-60 minutter før infusjonen for å redusere bivirkninger. Hvis det gis som en ny behandling, er doseringen den samme. De fleste bivirkningene oppstår etter eller under den første infusjonen av legemidlet. Noen vanlige bivirkninger inkluderer svimmelhet, følelse av hevelse i tunge eller svelg, feber og frysninger, rødme i ansiktet, hodepine, kløe, kvalme og oppkast, rennende nese, kortpustethet, hudutslett og tretthet.