Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas na Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica

Seleção do regime para terapia imunossupressora

Ciclofosfamida com ATG é um regime de condicionamento comum com duas décadas de experiência no tratamento de anemia aplástica e tem sido usado com segurança sem mortalidade relatada no tratamento de doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatóide.Cy / ATG não está associado a neoplasias tardias ou cataratas. Tanto a ciclofosfamida quanto a globulina antitimócita (ATG de cavalo ou coelho) são agentes imunossupressores potentes. ATG contribui para imunossupressão adicional sem citotoxicidade adicional. O ATG administrado logo antes do transplante contribuirá para a eliminação dos linfócitos T do hospedeiro que sobrevivem à ciclofosfamida. LES) ou neuromielite óptica respondem mais rapidamente e podem ter remissões mais duradouras a um regime de "sanduíche de riuxano" no qual o rituxano é infundido antes e depois do citoxano padrão, rATG. Por esses motivos, o "sanduíche de rituxan" será o regime de condicionamento utilizado neste estudo.

5.2 Método de colheita de células-tronco

Com base na experiência dos estudos piloto, o protocolo atual irá mobilizar células-tronco com fator estimulante de colônia de granulócitos (G-CSF) e coletar células-tronco por aférese, com posterior colheita de medula óssea realizada apenas se necessário para complementar as células-tronco do sangue periférico (PBSC). Com base na experiência de surtos autoimunes em pacientes recebendo G-CSF sozinho para mobilização, os pacientes serão mobilizados com ciclofosfamida 2,0 g/m2 e G-CSF 5-10 mcg/kg.

5.3 Ciclofosfamida

A ciclofosfamida (CY) é um agente ativo em pacientes com uma ampla variedade de malignidades. É frequentemente usado na terapia de malignidades linfóides e tem potente atividade imunossupressora. É freqüentemente usado como agente citotóxico e imunossupressor em pacientes submetidos a transplantes de medula e como tratamento para pacientes com doenças autoimunes. É um agente alquilante que requer metabolismo hepático para os metabólitos ativos, mostarda de fosforamida e acroleína. Esses metabólitos ativos reagem com grupos nucleofílicos. Está disponível como uma preparação oral ou intravenosa. A biodisponibilidade é de 90% quando administrado por via oral. A meia-vida do composto original é de 5,3 horas em adultos, e a meia-vida do principal metabólito fosforamida mostarda é de 8,5 horas. A disfunção hepática ou renal levará a meia-vida sérica prolongada. CY é administrado por via intravenosa em uma dosagem de 50 mg/kg em cada um dos 4 dias sucessivos (use o peso corporal ideal ajustado se o peso corporal real do paciente for superior a 100% do peso corporal ideal). O principal efeito colateral limitante da dose em altas doses é a necrose cardíaca. A cistite hemorrágica pode ocorrer e é mediada pelo metabólito acroleína. Isso pode ser evitado pela coadministração de MESNA ou irrigação da bexiga. Outros efeitos colaterais notáveis ​​incluem náuseas, vômitos, alopecia, mielossupressão e SIADH. Consulte os manuais institucionais para obter mais informações sobre administração, toxicidade e complicações.

5.4 Globulina Anti-Timócito Derivada de Coelho (rATG)

A globulina anti-timócito humano derivada de coelho (rATG) é uma preparação de gamaglobulina obtida a partir de soro hiperimune de coelhos imunizados com timócitos humanos. O rATG tem sido usado predominantemente em regimes imunossupressores de transplante de órgãos sólidos. O rATG é um agente imunossupressor predominantemente específico de linfócitos. Ele contém anticorpos específicos para os antígenos comumente encontrados na superfície das células T. Após a ligação a essas moléculas de superfície, o rATG promove a depleção de células T da circulação por meio de mecanismos que incluem opsonização e citotoxicidade mediada por células, dependente de anticorpos e assistida por complemento. A meia-vida plasmática varia de 1,5 a 12 dias. rATG é administrado por via intravenosa em uma dose de 0,5 mg/kg de peso corporal do receptor no dia -6 e em uma dose de 1,0 mg/kg de peso corporal do receptor nos dias -5, -4, -3, -2 e -1. Ao contrário do ATG equino, o ATG de coelho não requer um teste cutâneo pré-infusão para verificar a hipersensibilidade. Metilprednisolona 250 mg será administrada antes de cada dose de rATG. Medicamentos adicionais, como difenidramina, podem ser administrados a critério do médico assistente. Embora rara, a principal toxicidade é a anafilaxia; calafrios, febre, prurido ou doença do soro podem ocorrer.

5.5 Rituxan Rituximab é um anticorpo monoclonal quimérico utilizado no tratamento do linfoma não Hodgkin de células B, leucemia de células B e numerosas doenças autoimunes. A dosagem adulta recomendada para pacientes com linfoma não-Hodgkin (NHL) folicular ou de baixo grau é de 375 mg/m2 por infusão intravenosa e para pacientes adultos com doenças autoimunes geralmente é administrado um padrão de 500 mg por via intravenosa. A infusão pode ser administrada em intervalos semanais para quatro doses totais ou uma vez a cada 2 semanas e repetida 2-3 vezes. Acetaminofeno e cloridrato de difenidramina são administrados 30 a 60 minutos antes da infusão para ajudar a reduzir os efeitos colaterais. Se administrado como retratamento, a dosagem é a mesma. A maioria dos efeitos colaterais ocorre após ou durante a primeira infusão do medicamento. Alguns efeitos colaterais comuns incluem tontura, sensação de inchaço da língua ou garganta, febre e calafrios, rubor facial, dor de cabeça, coceira, náusea e vômito, corrimento nasal, falta de ar, erupção cutânea e fadiga.