Mikrotuning av en Bonafide-behandling for GAD-pasienter – en randomisert kontrollert studie.

Mål med rettssaken. Denne studien undersøker 3 forskjellige typer hvordan man kan tilpasse en godt introdusert CBT-protokoll (Zinbarg, Craske, & Barlow, 2006) ved å bruke dyadisk peer-veiledningsmetodikk (primings). Deltakerne blir tilfeldig tildelt 3 primingsbetingelser: (a) Ressurspriming (Flückiger, Wüsten et al., 2010; Flückiger & Grosse Holtforth, 2008a); (b) Understøttende ressurspriming og (c) Adherencepriming.

De viktigste forskningsspørsmålene er:

1. Utfall i økten. Ved hjelp av videobåndene vil det bli gjennomført observatørbaserte videoanalyser: (a) Viser ressursprimingbetingelsene sammenlignbar observatørbasert terapeuts etterlevelse sammenlignet med adherensprimingbetingelsen (Zinbarg et al., 2007)? (b) Viser ressursprimingbetingelsene flere ressursaktiverende mikrointervensjoner enn adherensprimingbetingelsene (ROMA; Flückiger & Grosse Holtforth, 2008a/b)? (c) Er prosessene under økten prediktorer og mediatorer av sesjons- og terapiresultater (Flückiger et al., 2009; Flückiger et al., 2013)?
2. Utfall etter økten. Er det forskjeller i resultatene etter økten for de 3 primingbetingelsene? Videre: Er resultatene etter økten sammen med symptomendring prediktorer og mediatorer for terapiutfall (Flückiger et al., 2009; Flückiger et al., 2012)?
3. Behandlingsresultater. Viser ressursprimingbetingelsene sammenlignbar effekt på GAD-utfall, generelle utfall og frafallsrater sammenlignet med adherence-primingbetingelsen?

Metoder/Design. Denne studien er en randomisert kontrollert studie med tre aktive behandlingsarmer. Denne utprøvingen er utført ved den sveitsiske psykoterapipoliklinikken fra Institutt for psykologi ved Universitetet i Zürich. Behandlingene er basert på samme behandlingsprotokoll (Zinbarg et al., 2006). Totalt sett et 3 x 4 design med én mellom-emnefaktor (ressurs-priming vs. støttende ressurs-priming vs. problem-priming) og én innenfor-subjekt-faktor (tid: før, midt (økt 6), post (økt 14), 6 -måneders oppfølging).

Deltakere. Inkluderings-/eksklusjonskriterier. Deltakere vil bli inkludert i studien hvis de: (a) er 18 år eller eldre; (b) godta det informerte samtykket, (c) ha tilstrekkelig kunnskap om tysk; og (d) oppfylle de diagnostiske kriteriene til GAD DSM-IV-kriteriene. Deltakere vil bli ekskludert hvis de har: (a) en score på 2 eller høyere på selvmordselementet i BDI og/eller med aktive selvmordsplaner i henhold til det diagnostiske screeningsintervjuet, (b) en nåværende medisinering av psykotisk eller bipolar lidelse, (c) en aktuell behandling av en profesjonell psykoterapeut. Videre fører ikke foreskrevne medisiner for angst eller depressive lidelser til eksklusjon dersom dosen har holdt seg konstant i minst én måned. Tilstedeværelsen av en komorbiditet resulterer ikke i eksklusjon hvis GAD er i forgrunnen i henhold til alvorlighetsgraden til det diagnostiske intervjuet for DSM-diagnoser.

Rekruttering. Deltakerne vil bli rekruttert gjennom annonser i aviser og gjennom internettfora. Høyopplagsavisene leveres gratis i de sveitsiske kollektivtransportsystemene. Interesserte i deltakelse vil kontakte studiekontoret via SMS, e-post eller telefon. Screenede positive pasienter inviteres til en inntaksvurdering for å verifisere inklusjons- og eksklusjonskriteriene basert på et standardisert intervju. Deltakere som ikke er screenet positive, blir informert om mer passende behandlinger via telefon eller hvis de blir bedt om av en annen ansikt-til-ansikt-kontakt.

Randomisering og behandlingstildeling. Etter å ha møtt inklusjonskriteriene, randomiseres pasientene til de 3 tilstandene (ressurspriming, støttende ressurspriming, adherenspriming). Behandlingstildeling utføres tilfeldig ved online søknad om full randomisering. På denne måten tar vi sikte på å sikre at forsøksarmene er balansert med hensyn til pasientenes baseline-karakteristikker. Randomiseringsprosedyren utføres av to uavhengige forskningsassistenter. Fordi alle pasienter behandles av samme CBT-manual, blir pasientene blindet for behandlingstildelingen og blir ikke informert om randomiseringsprosedyren.

GAD behandlingsprotokoll. CBT-manual (Zinbarg et al., 2006): Tradisjonell kognitiv atferdsterapi (CBT) for GAD består typisk av psykoutdanning av generalisert angstlidelse, avspenningstrening (RT), kognitiv restrukturering (CR) og med noe in-vivo situasjonsbetinget eksponering for pasienter med åpenbar atferdsmessig unngåelse (f.eks. Barlow, Rapee, & Brown, 1992; Borkovec & Costello, 1993). Videre vil bildeeksponering som en GAD-spesifikk form for in-sensu-eksponering brukes for å redusere erfaringsmessig unngåelse basert på en godt introdusert CBT-manual (Zinbarg et al., 2006). Den manuelle terapien følger et vanlig tidsbegrenset behandlingsformat på 14 økter til 50 minutter og en boosterøkt etter 6 måneder (totalt 15 økter).

Tandem peer veiledning (priming).

For å undersøke ulike typer hvordan man gjennomfører en standardisert CBT-protokoll, blir alle terapeuter veiledet i peer-dyader (tandem peer-veiledning). Umiddelbart før økter 1 til 5, må terapeutene kontakte tandempartneren ansikt til ansikt eller via egen telefon for å vurdere den kommende økten ved en 5 til 10 minutters kort kommunikasjon (primings; for en sammenlignbar prosedyre se Flückiger & Grosse Holtforth, 2008). Tandem-peer-veiledningen er gruppert i tre forhold:

1. Ressurspriming: Rett før økter 1 til 5 har terapeuter en fem minutters samtale om hvordan de kan implementere styrkebaserte mikrointervensjoner i den kommende økten. Styrkebaserte mikrointervensjoner henvender seg til terapeuters eksplisitte fokus på pasienters eksisterende styrker og evner, subtile endringer og forbedringer under terapi (potensielle ressurser) samt motiverende beredskap, beredskap og mål (motivasjonsressurser; Grawe, 2006; Flückiger et al., 2010).
2. Understøttende ressurspriming: Den støttende ressursprimingbetingelsen har samme protokoll som ressursprimingbetingelsen (5 korte tandem-peer-veiledninger). Den eneste forskjellen i prosedyren er at terapeutene har lov til å integrere en nyttig betydelig person av pasientene (som partnerne eller de beste vennene) rundt økt 1 og 7 for å oppmuntre og støtte pasienten til å realisere sine behandlingsplaner (aktiv integrering av mellommenneskelige ressurser). Integrasjonen av en betydelig annen person berører imidlertid ikke CBT-behandlingsprotokollen.
3. Adherence priming: Rett før sesjon 1 til 5 har terapeuter en fem minutters samtale om hvordan de skal implementere de lidelsesspesifikke intervensjonene som er beskrevet i behandlingsprotokollen. Disse kommunikasjonene er fokusert på terapeuters forståelse av pasientens GAD og de relaterte komorbiditetene og hvordan disse problemene kan adresseres i den foreskrivende behandlingsprotokollen.

Terapeuter. Tolv avanserte traineer med minst 2 års etterutdanning rekrutteres fra lokale (CBT)-treningssentre. Flertallet av terapeutene har erfaring som studieterapeuter i en tidligere randomisert kontrollert studie. Alle terapeutene deltar i en innledende 16-timers workshop presentert av utvikleren av behandlingsmanualen (Zinbarg et al., 2006). I tillegg til likemannsveiledningene (primingene), har terapeutene jevnlig veiledning i små grupper på 14 dagers basis. Tilsynet gjennomføres i blandede grupper over de 3 primingbetingelsene. Alle veilederne deltar også i den innledende 16-timers workshopen. Å respektere og koordinere terapeutenes preferanser (f.eks. preferanser i arbeidsdager og tidsplaner) ble de tildelt i en felles økt ansikt til ansikt ved studiestart. Alle terapeutene ga muntlig og skriftlig samtykke til den valgte peer-veiledningspartneren og priming-tilstanden.

Vurderinger. Ved inntak blir GAD-diagnose og dens kjernesymptomatologi identifisert i henhold til den strukturerte intervjudelen for GAD (DIPS; Margraf, Schneider, & Ehlers, 1994). Videre vurderes GAD-kriterier ved egenrapportering. De individuelle bekymringene identifiseres ved hjelp av Penn State Worry Questionnaire (PSWQ) og Worry Domain Questionnaire (WDQ). Psykiske lidelser på akse I vurderes ved å bruke ansikt-til-ansikt diagnostiske intervjuer for akse I (Diagnostisches Interview für Psychische Störungen für DSM-IV, SCID-I) og for akse II (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV, Achse-II, Persönlichkeitsstörungen, SKID-II; Wittchen, Zaudig, & Fydrich, 1997).

PSWQ, Beck Anxiety Inventory (BAI) og State-Trait Anxiety (STAI) brukes som GAD-utfall. For tidlig avslutning fra forsøket, mellommenneskelige problemer og styrker, skalaen for atferdshemming og aktivering, samt ressurspotensial spørreskjema brukes som generelle resultater. Resultatmålene tas ved inntak, rett etter økt 6 (avslutning av priming), økt 14 (ettervurdering), og ved 6 måneders oppfølging.

Følgende prosessmål undersøkes: (a) Rapporter etter økten (Flückiger et al., 2010), arbeidsallianse (Munder et al., 2009) og symptomendring (BAI) gjennomføres fra økt 1 til 15 og (b) Prosesser i økten: Bruk av de innspilte videobåndene, etterlevelsesvurderinger (Zinbarg et al., 2007), den ressursorienterte mikroprosessanalysen (ROMA-P/T, Flückiger & Grosse Holtforth, 2008) og skalaen for forklaringsnivå (Sachse, 1992) gjennomføres på økt 2, 5 og 8.

Studer fra deltakernes syn. Etter kontakt med studieadministrasjonen inneholdt deltakerens informasjon en nøyaktig beskrivelse av inklusjons- og eksklusjonskriteriene, strukturen til behandlingsmanualen samt datainnsamlingsprosedyren inkludert videoopptakene. Konfidensialitet av innsamlede data er bekreftet. Frivillige medvirkning understrekes av muligheten til å avslutte behandlingen på hvert tidspunkt under behandlingen og kansellering av alle utførte data. Videre er det inngått en forsikring for mulige negative utfall av kliniske studier.

Statistisk analyse. For å håndtere de hierarkiske datastrukturene (sesjoner på nivå 1 nestet innenfor pasienter på nivå 2 og terapeuter på nivå 3), vil hierarkisk lineær modell (HLM) med tid som en innenfor-gruppe-faktor og behandlingstilstand som en mellom-gruppe-faktor. brukes til de viktigste forskningsspørsmålene. Analysene vil bli utført på intention-to-treat prøven så vel som på kompletterprøven. For å undersøke om mulige pasienters og terapeuters effekter har innvirkning på terapiresultatene, undersøkes pasienters og terapeuters forbehandlingskarakteristikker som resultatprediktorer på nivå 2 og 3. Klinisk signifikans vil defineres som (a) en statistisk pålitelig endring iht. til Reliable Change Index (RCI), og (b) være innenfor to standardavvik for en ikke-klinisk gruppe ved post-vurdering eller oppfølging (Jacobson & Truax, 1991). Alle analysene vil bli kjørt av HLM og R-pakke.

Prøvestørrelse. Basert på en effektanalyse med G*Power er den optimale prøvestørrelsen med en Alpha-feil på 5 %, og en Beta-feil på 80 % samt en korrelasjonskoeffisient på r = .30 av de gjentatte vurderingene 60 deltakere, dvs. 20 deltakere i hver priming condition.