Betydningen av peritoneal vaskecytologi før og etter neoadjuvant kjemoterapi hos pasienter med kreft i esophagogastric-junction

1. Bakgrunn:

   Prevalensen av gastroøsofageal-krysskreft øker i Danmark med mer enn 400 pasienter per år. 5-års overlevelse er mindre enn 10 % for 2/3 av pasientene, som ikke anses som resektable. Selv for 1/3, som behandles med kirurgisk inngrep og neoadjuvant kjemoterapi, er den totale overlevelsen omtrent 30 %.

   Den nåværende danske tiltenkte kurative behandlingen består av esophagectomy a.m.k. Ivor Lewis med utvidet lymfadenektomi i buk og thorax. Videre består perioperativ kjemoterapi av 6 serier neoadjuvant kjemoterapi.

   Ikke-operable pasienter får palliativ kjemoterapi og ingen reseksjon.

   Peritoneal vaskecytologi er en anbefalt prediagnostisk modalitet ved magekreft. Metoden brukes til å påvise frie peritoneale kreftceller i bukhulen, selv når makroskopisk karsinomatose ikke er tilstede.

   Karsinomatose kan finnes hos opptil 19 % hos magekreftpasienter, ofte i bukhinnen. Positiv peritoneal cytologi (C1) kan identifiseres hos opptil 7 % av magekreftpasienter uten metastaser (C1M0). Mange studier indikerer at C1-sykdom er en uavhengig prognostisk prediktor for redusert overlevelse og økt residivfrekvens, sammenlignbar med M1-pasienter (dvs. pasienter med fjernmetastaser).

   American Joint Committee on cancer anbefaler at C1-pasienter bør behandles ikke-kirurgisk - selv når M1-sykdommen ikke er identifisert.

   På bakgrunn av ovenstående kan PWC brukes til å identifisere pasienter med større risiko for residiv, og dermed ikke kandidater for tiltenkt kurativ behandling.

   Det er imidlertid et faktum at C1M0-pasienter har bedre overlevelse enn C1M1-pasienter. Foreløpig er det ingen nivå-1-bevis som støtter spesifikk behandling av C1M0-pasienter, hvorfor ytterligere forskning er nødvendig for å nærme seg denne pasientgruppen på den mest omfattende måten. Derfor er fokusgruppen i vår studie C1M0-pasienter, på grunn av forskjellene i meninger. Videre er de fleste bevis basert på gastriske karsinomer, hvorfor GEJ-kreftpasienter er gruppen, skal vi undersøke.

   Resultater fra andre etterforskere angående behandling av C1M0-pasienter:

   Lee et al. fant en median overlevelse på 21 måneder og 4 måneder hos gastrektomerte versus ikke-gatrektomerte pasienter. Lorentzen et al. fant en median 5-års overlevelse på 71,4 % og 25 % hos gastrektomiserte pasienter, som hadde C1 ved stadie av laparoskopi og konverterte etter preoperativ kjemoterapi versus vedvarende C1-sykdom etter preoperativ kjemoterapi.

   En annen interessant behandlingsmodalitet for C1M0-pasienter er omfattende intraperitoneal lavage (EIPL) undersøkt av en japansk studiegruppe. 88 C1M0-pasienter ble randomisert i tre grupper; 1. Kun gastrektomi, 2. Gastrectomy + intraperitoneal kjemoterapi (IPC), og 3. Gastrectomy + IPC + EIPL. Gruppe 3 sammenlignet med gruppe 2 hadde en signifikant bedre 5 års total overlevelse på 43,8 % mot 4,6 % (p

   Ytterligere forskning er nødvendig for å etablere spesifikke retningslinjer for C1M0-pasienter.

2. Hensikt:

   Peritoneal vaskecytologi (PWC) utføres som standard prediagnostisk modalitet ved Rigshospitalet for pasienter med gastrisk- og GEJ-kreft, ansett som resektabel ved forrige tverrfaglige konferanse. De fleste studier de siste 20 årene har fokusert på magekreft, og ikke spesifikt GEJ-kreft.

   Denne studien vil bestemme nytten av peritoneal vaskecytologi, og derved verifisere vår egen standard angående GEJ-kreft. Videre vil vi bestemme effekten av neoadjuvant kjemoterapi på frie peritoneale tumorceller, korrelert med total overlevelse.

   Se utfallsmål for mer detaljert beskrivelse. Denne studien er ment som en validering av vår egen standard.

3. Metoder

   Vår nåværende algoritme inkluderer peritonealvaskinger utført på to forskjellige tidspunkter:

   A. Iscenesettelse av laparoskopi ved bruk av én port-teknikk

   o Etter at pneumoperitoneum og overvåking av abdomen er etablert, opprettes en punktering subhepatisk i midclavicular line med et pigtail kateter ch. 10.

   • 500 ml steril 37°C NaCl injiseres gjennom kateteret og dispergeres manuelt i magen ved å plassere operasjonsbordet i forskjellige posisjoner.
   • Minst 200 ml væske aspireres subhepatisk gjennom kateteret.
   • 100 ml analyseres av en erfaren patolog for eventuelle ondartede kreftceller.

   B. Innledningsvis, før operasjon (transthorax øsofagektomi): enten åpen operasjon eller robotassistert o Robotassistert: samme teknikk som ovenfor o Åpen operasjon: • Etter abdominalt snitt og utforskning dispergeres 500ml °C sterilt NaCl manuelt i bukhulen.

   • Peritonealvaskinger aspireres subhepatisk
   • Ytterligere algoritme som beskrevet ovenfor
4. Rekruttering av pasienter:

90 påfølgende pasienter med biopsiverifisert GEJ-kreft vil bli inkludert. Fordi PWC allerede er en standard retningslinje for denne pasientgruppen ved Rigshospitalet, blir det ingen direkte inkludering av pasienter.

5. Studiedesign: Prospektiv mulighetsstudie. Pasienter som vurderes som kandidater for tilsiktet kurativ terapi, ifølge The Danish Esophagus-, GEJ- and Gastric Cancer Association (DECV), er inkludert. Videre må pasienter ha gjennomgått evaluering av et tverrfaglig panel av spesialist inkludert spesialitetene kirurgisk gastroenterologi, thoraxkirurgi, onkologi, patologi, radiologi og klinisk nukleærmedisin.

6. Data: Pasientdata vil bli innhentet fra interne systemer på Rigshospitalet inkludert OPUS, LABKA, PatologiWEB og ORBIT.

Følgende preoperative data vil bli innhentet:

- alder, kjønn, initialsymptomer, tumorstadieinndeling (TNM versjon 7) og histologiske karakteristika, sykdomsanamnese, kjemoterapibehandling, medisinanamnese, komorbiditet, postoperative komplikasjoner, dødelighet, spesifikasjoner angående PWC som injisert volum av NaCl, prosedyretid, aspirert mengde av væske og cytologifunn.

7. Godkjenning: Godkjenning av databehandling er godkjent av Datatilsynet.

Godkjenning av Den danske etiske komité er ikke søkt, fordi studien er en validering av vår egen standardretningslinje.

8. Økonomi:

Følgende bidragsytere har finansiert studien:

Kreftforeningens forskningssenter, Mogens Andreasen Fonden, Familien Erichsens familiefond og Rigshospitalet.

Alle utgifter er dekket.

9. Resultater Både negative og positive resultater vil bli publisert i et nasjonalt og/eller internasjonalt tidsskrift.

10. Praktisk gjennomførbarhet Aktuelle pasienter og medisinsk ekspertise skal finne ved kirurgisk gastroenterologisk avdeling på Rigshospitalet. Det utføres 120 iscenesettelseslaparoskopier per år i håndteringen av magekreftpasienter. Personer og avdelinger som er involvert i studien har blitt enige om å tildele tid og ressurser til studien. Videre har vår avdeling en tekniker tilknyttet vår institusjon på heltid, som skal gi utvikling, optimalisering og assistanse av prosjekter knyttet til GEJ-kreft.