RCT av et internettbasert CBT-program for seksualitets- og intimitetsproblemer hos kvinner behandlet for brystkreft (KIS)

Bakgrunn. Brystkreft er den vanligste kreftformen blant kvinner i Nederland, med en forekomst på 71 per 100.000 personår, og en livstidsrisiko på 10 %. For tiden lever 85 % av kvinnene med brystkreft lenger enn 5 år, og 75 % 10 år eller lenger(1,2). Som et resultat har mer interesse og forskning fokusert på helserelatert livskvalitet (HRQL) for overlevende brystkreft, inkludert spørsmål om seksualitet og intimitet. Overbevisende bevis har fastslått at seksuell dysfunksjon er en utbredt, langsiktig komplikasjon av brystkreft og dens behandling (3,4-11). Totalt sett rapporterer omtrent 50 % av overlevende brystkreft en eller annen form for seksuell dysfunksjon som følge av behandling (6,10,13-15). Ofte rapporterte problemer angående intimitet og seksualitet inkluderer redusert seksuell lyst (23-64%), redusert opphisselse eller smøring (20-48%), anorgasmi (16-36%) og dyspareuni (35-38%)(10). Hill et al. rapporterer at over 40 % av de overlevende brystkreft og gynekologisk kreft i deres studie uttrykte interesse for å motta profesjonell seksuell helsehjelp(15). Det er imidlertid et betydelig avvik mellom det selvrapporterte behovet for profesjonell seksuell helsehjelp og faktisk omsorgsopptak(16). Hill et al.(15) rapporterte at selv om over 40 % av utvalget deres uttrykte interesse for å motta profesjonell behandling, hadde bare 7 % faktisk søkt slik behandling. Selv om seksuell fungering er et viktig tema, kan det være vanskelig for kvinner å innlede samtale med sin fastlege eller legespesialist. Helsepersonell kan også være motvillige til å spørre om seksuelle problemer, på grunn av tidsbegrensninger, forlegenhet og/eller mangel på erfaring og kommunikasjonsevner på dette området(16,17). Mange kvinner anser at seksuell veiledning ansikt til ansikt er konfronterende, og ser internettbaserte intervensjoner som en mindre truende og mer akseptabel tilnærming(18,19). Det er økende bevis for at internettbasert kognitiv atferdsterapi (CBT) effektivt kan behandle en rekke psykososiale problemer, inkludert angst, depresjon og PTSD(20,21). Mer nylig har internettbaserte kognitive atferdsterapiprogrammer for seksuell dysfunksjon blitt utviklet, typisk parallelt med innholdet i ansikt-til-ansikt-terapi, med studier som viser effektiviteten til disse internettbaserte programmene for å forbedre seksuell funksjon (22-25).

Design. Denne pragmatiske kliniske studien vil bruke et prospektivt, randomisert design med én intervensjonsgruppe og en kontrollgruppe. Potensielt kvalifiserte pasienter vil bli identifisert gjennom sykehusregistrene. Disse pasientene vil få tilsendt et brev signert av deres behandlende/tidligere kirurg, sammen med en informasjonsbrosjyre om studien og mulige kreftrelaterte intimitets- og seksualitetsproblemer. Kvinner som potensielt er interessert i å delta i studien vil bli bedt om å angi dette på vedlagte svarkort. Kvinner som ikke er interessert i å delta vil bli bedt om å returnere svarkortet for å angi motiv(er) for ikke å kunne delta. Kvinner som ikke er interessert i å delta eller som ikke svarer på invitasjonen om å delta i studien vil ikke bli kontaktet igjen. Ved interesse bes kvinner skrive ned kontaktinformasjonen sin. De kvinnene som returnerer spørreskjemaet vil bli kontaktet på telefon av en av medlemmene av studiestaben for å informere dem mer grundig om studiens formål og prosedyrer. På dette tidspunktet vil det bli stilt ytterligere spørsmål angående nåværende behandling av seksualitets-/intimitetsproblemer, nåværende deltakelse i en forskningsstudie med fokus på å lindre seksualitets-/intimitetsproblemer, tilgang til internett, dato for brystkreftdiagnose og gjennomføring/fortsettelse av ulike deler av behandling av brystkreft (kjemoterapi, strålebehandling, endokrin behandling).

De kvinnene som fortsatt er interessert i studien og som ser ut til å være kvalifisert, vil gjennomgå en inntaksevaluering på telefon med en sexolog som vil gjennomføre et mer omfattende diagnostisk intervju for å fastslå endelig kvalifisering av kvinnen for den internettbaserte kognitive atferdsterapien program. Det vil bli stilt spørsmål om problemer med seksualitet og intimitet og forhold/ekteskap.

Hvis kvinnen oppfyller endelige kvalifikasjonskriterier, vil hun motta et grunnleggende spørreskjema, sammen med et informert samtykkeskjema. Spørreskjemaet vil vurdere sosiodemografiske og medisinske bakgrunnsvariabler, og de primære (seksualitets- og intimitetsproblemer) og sekundære studieresultater (kroppsbilde, menopausale symptomer, ekteskapelig funksjon, psykiske plager og helserelatert livskvalitet). Totalt vil 160 samtykkende kvinner randomiseres til enten intervensjonsgruppen (n = 80), eller til en kontrollgruppe (n = 80) ved bruk av minimeringsteknikken, med primærkirurgi (brystbevarende behandling; mastektomi uten rekonstruktiv kirurgi; mastektomi med rekonstruktiv kirurgi), menopausal status (premenopausal; postmenopausal), gjeldende endokrin behandling for brystkreft (ja; nei), og tid siden brystkreftdiagnose (<1 år; 1-3 år; 3-5 år) som stratifiseringsvariabler. Kvinner som er tildelt intervensjonsgruppen vil bli bedt om å fylle ut et batteri av spørreskjemaer som vurderer primære og sekundære utfall på fire tidspunkter: ti uker etter starten av CBT-programmet (T1), og ved etterbehandling (T2; for å oppnå en tilsvarende gjennomsnittlig vurderingstid for begge studiegruppene, kvinner i intervensjonsgruppen fullfører T2 etterbehandling, men alltid mellom 20 og 24 uker etter behandlingsstart. Kvinner som fullfører CBT før 20 uker fullfører T2 20 uker etter start av terapi). De to siste spørreskjemaene fylles ut 3 måneder etter avsluttet behandling (T3) og 6 måneder etter T3 (T4). Kontrollgruppen blir ikke bedt om å fullføre T3 eller T4, men gis heller mulighet til å gjennomgå intervensjonen etter fullført T2. Dette ble gjort fordi det ikke ble ansett som etisk akseptabelt å holde tilbake intervensjonen fra kvinner i kontrollgruppen i den lengre tidsperioden som ville være nødvendig hvis de først skulle bli bedt om å fullføre alle oppfølgingsøkter (dvs. ca. ett år) etter studieopptak). For å minimere respondentbyrden inkluderer T4-spørreskjemaet kun spørreskjemaer som vurderer de primære utfallsmålene.

Kontrollgruppe. Kvinner som er tilordnet kontrollgruppen vil bli kontaktet på telefon av et medlem av studiestaben for å informere dem om denne tildelingen. Disse kvinnene vil motta et hefte per post som tar for seg 80 spørsmål om seksualitet og kreft. Seks uker senere vil kvinner i kontrollgruppen få en empatisk telefon fra en av sexologene, hvor det også er tid til å diskutere ytterligere spørsmål deltakerne måtte ha om seksualitet og kreft. Hensikten med å holde kontakten med kontrollgruppen, i motsetning til en ren ventelistekontrollgruppe, er å skape mulighet for å gi en viss kontroll for en eventuell oppmerksomhetsplaceboeffekt. Ti uker etter studiestart vil kvinner i kontrollgruppen bli bedt om å fylle ut det første oppfølgingsskjemaet. Etter utfylling av spørreskjemaet vil kvinner i kontrollgruppen bli oppringt av et medlem av studiestaben for en ny empatisk samtale. Kvinner i kontrollgruppen vil fylle ut et siste spørreskjema tjue uker etter studieoppføringen, hvoretter de vil få muligheten til å gjennomgå det internettbaserte kognitive atferdsprogrammet.

Intervensjonsgruppe. For kvinner allokert til intervensjonsgruppen vil sexologen utvikle et skreddersydd behandlingsplan, bestående av maksimalt 10 behandlingsmoduler (se nedenfor for en mer detaljert beskrivelse av intervensjonen). Terapeuten har fått spesialisert opplæring i brystkrefts natur og behandling av den generelt, og mer spesifikt seksualitets- og intimitetsspørsmål knyttet til brystkreft og behandling av den. Hver kvinne får tildelt en personlig sexolog (terapeut) som veileder henne gjennom det internettbaserte CBT-programmet og gir tilbakemelding på hjemmeoppgavene. Kontakten med terapeuten er helt nettbasert, via en sikret nettside. CBT-programmet omfatter maksimalt ti behandlingsmoduler som kan brukes i varierende rekkefølge. Valget av moduler som skal brukes av en gitt kvinne er basert på informasjonen innhentet via screening på telefon og inntaksevaluering av terapeuten. Hver modul inneholder tre intervensjoner og et personlig evalueringsskjema for å rapportere om intervensjonen. Hver intervensjon består av følgende elementer: 1) introduksjon, 2) psykoedukasjon om symptomer, 3) "lekser"-oppgaver (f.eks. avspenningsteknikker (bekkenet); diskutere intimitet med partner; sensat fokus) og 4) rapportere tilbake til terapeuten og motta tilbakemelding på "lekse"-oppgavene. Hver uke er det to "praksis" økter på 30 minutter hver og en time per uke for å rapportere/evaluere intervensjonen. Terapien har en gjennomsnittlig varighet på 20 uker. Modulene inkluderer: (1) "Sett ord på problemet ditt" hvor klienten beskriver problemene sine, blir bedt om å skille mellom følelser, tanker og atferd, og lærer om hva intimitet er og hvordan det spiller sammen med seksualitet, den seksuelle responskurven og de vanligste (psyko)seksuelle problemene; (2) "Hvordan går forholdet mitt?" der klienten utforsker hvor intimt forholdet faktisk er, blir klar over mengden kvalitetstid som tilbringes med partneren, mottar psykoopplæring om sex og intimitet, viktigheten av åpen kommunikasjon med partneren, og råd om hvordan man kan forbedre åpenheten. kommunikasjon; (3) "Sex og min kropp" der klienten først opplever sensasjonell fokusterapi (målrettet mot å bli mer komfortabel med sin egen kropp og oppnå (ikke) seksuell intimitet med sin partner fysisk og følelsesmessig); (4) "Fokus min oppmerksomhet" der klienten får oppgavekonsentrasjonstrening for å lære å fokusere sin oppmerksomhet på seksuelle opplevelser; (5) «Explore my body» hvor sensatfokusterapi brukes videre, og klienten skriver om sine erfaringer med lekseøvelsene innenfor en kognitiv atferdsramme (med særlig fokus på å hemme tanker); (6 & 7) "Oppdage mine seksuelle opphisselsesfølelser (versjoner for kvinnen og for hennes partner) der psykoedukasjon gis om genital stimulering, seksuelle teknikker, etc., og hvordan man kan diskutere seksuelle følelser med partneren; (8 ) "Endre mine tanker" som involverer kognitiv restrukturering for å fremme adaptive tanker; (9) "Mine seksuelle preferanser" der klienten snakker om sine seksuelle preferanser med partneren sin, og lager en handlingsplan for atferdsendring; og (10) " Tilbakefallsforebygging» der klienten skriver om sin tidligere automatiske atferd og risikofaktorene for tilbakefall, hvoretter det lages en handlingsplan ved tilbakefall.

Studietiltak. De primære resultatene (seksualitets- og intimitetsproblemer) måles ved hjelp av spørreskjemaet om seksuell aktivitet, skalaen for kvinnelig seksuell funksjon, skalaen for kvinnelig seksuell nød og den personlige vurderingen av intimitet i relasjoner. Sekundære utfallsmål inkluderer QLQ-BR23 (kroppsbilde), FACT-ES (menopausale symptomer), Maudsley Marital Questionnaire (ekteskapelig funksjon), Hospital Anxiety and Depression Scale (psykologisk distress) og MOS SF-36 (helserelatert livskvalitet) .

Programtilslutning. Kvinner som ikke fullfører sitt skreddersydde internettbaserte terapiprogram, vil bli bedt om å angi årsaken(e) til seponeringen (f.eks. sykdom, mangel på motivasjon, belastning osv.). Det vil bli gjort alt for å få en endelig vurdering etter intervensjon for alle kvinner, uavhengig av om de fullfører behandlingen eller ikke. Dette vil lette en maksimal prøvestørrelse for den primære "intensjon-å-behandle"-analysen av forskjeller mellom grupper over tid. I tillegg vil alle kvinner, inkludert de i kontrollgruppen, bli spurt om de i løpet av studieperioden forfulgte noen (andre) aktiviteter knyttet til deres seksuelle og intimitetsproblemer.

Pasientenes evaluering av intervensjonsprogrammet. På slutten av behandlingen vil kvinner i intervensjonsgruppen bli spurt om deres erfaring med modulen, hjemmeoppgavene og tilbakemeldingene fra terapeuten. I tillegg vil disse kvinnene umiddelbart etter behandling bli spurt om de vil foreslå endringer i programmet, og om de vil anbefale det til andre kvinner som opplever lignende problemer.

Semistrukturert intervju. En undergruppe av kvinner (ca. 15 fra intervensjonsgruppen) vil bli bedt om å delta i et telefonintervju. Dette semistrukturerte intervjuet vil dekke de samme emneområdene som dekket av selvrapporteringsskjemaet, slik at kvinner kan gi tilbakemelding i en mer narrativ form om deres seksuelle velvære og deres erfaring med CBT-programmet. Kvinner vil også bli spurt om partneren deres er villig til å dele sin erfaring med programmet (der det er aktuelt). Intervjuprotokollen er utviklet og pilottestet i den forberedende fasen av studien.

Prøvestørrelse og statistiske kraftberegninger. Det prospektive studiedesignet vil tillate testing av hovedeffekten av det internettbaserte intervensjonsprogrammet. SAQ-, FSFI-, FSFS- og PAIR-inventaret er de primære utfallsmålene som prøvestørrelsesberegningene er basert på. Nærmere bestemt forskjellen mellom SAQ, FSFI og FSDS-skårene ved baseline, midt i behandling (f.eks. etter 10 uker), etterbehandling (f.eks. etter 20 uker), ved 3 måneders oppfølging (T3) og ved 9 måneders oppfølging- opp (T4) vil bli beregnet for hver pasient, og disse endringene vil være de primære endepunktene for studien. Gjennomsnittet av disse forskjellene i skår vil bli sammenlignet med kontrollgruppen med minimal intervensjon.

Med et totalt utvalg på 130 kvinner (65 per gruppe), og under forutsetning av ingen interaksjon, vil studien ha 80 % kraft til å oppdage en effektstørrelse på 0,5 for hovedeffektene av det nettbaserte intervensjonsprogrammet, med p-verdien satt til 0,05.

160 kvinner vil bli rekruttert inn i studien, for å tillate en utmattelsesrate på omtrent 20 % (dvs. kvinner som slutter å delta i studien helt, inkludert unnlatelse av å fylle ut alle oppfølgende spørreskjemaer). De kvinnene som avbryter deltakelsen i en av gruppene, men fullfører oppfølgingsvurderingene, vil bli inkludert i intensjon-til-behandling-analysen.

Statistiske analyser. Analyse vil først bli utført for å evaluere sammenlignbarheten til intervensjons- og kontrollgruppen ved baseline når det gjelder sosiodemografiske og kliniske egenskaper. Studentens t-test eller passende ikke-parametrisk statistikk vil bli brukt, avhengig av målenivået. Hvis det, til tross for de stratifiserte randomiseringsprosedyrene, blir funnet at gruppene ikke er sammenlignbare på en eller flere bakgrunnsvariabler, vil disse variablene bli brukt rutinemessig som kovariater i påfølgende analyser.

Spørreskjemascore vil bli beregnet i henhold til publiserte poengalgoritmer. Forskjeller mellom grupper over tid i gjennomsnittsskår vil bli testet ved hjelp av multilevel-analyse. Effektstørrelser vil bli beregnet ved bruk av standard statistiske prosedyrer. Effektstørrelser på 0,2 vil bli vurdert som små, 0,5 moderate og 0,8 store. Effektstørrelser på ca. 0,4 vil anses som klinisk relevante. All analyse vil i størst mulig grad foretas på intention-to-treat-basis. Variablene som brukes i minimeringsprosedyren vil bli brukt som kovariater. Analyser per protokoll vil også bli utført (som en sekundær analyse), og sammenligne kvinner som oppfyller minimale compliance-nivåer (skal defineres) med programmet til kontrollgruppen. Vi vil også bruke korrelasjonsanalyser for å undersøke sammenhengen mellom grad av programtilslutning, partnerinvolvering og programeffekt. Som tidligere angitt, vil SAQ-, FSFI-, FSDS- og PAIR-inventaret bli brukt som de primære studiens endepunkter, og de resterende målene vil bli vurdert som sekundære endepunkter. For analysen av disse sistnevnte variablene vil passende statistiske (p-verdi) justeringer bli gjort for flere tester. Siden prøvestørrelsen ikke vil gi tilstrekkelig kraft til å gjennomføre undergruppeanalyser, vil et interaksjonsbegrep (gruppe x tid siden diagnose) bli lagt til analysene. De semistrukturerte intervjudataene vil bli transkribert og innholdsanalysert for å trekke ut narrativ, kvalitativ informasjon om kvinnenes seksuelle og intimitetsproblemer og, der det er relevant, deres erfaring med intervensjonen.