RCT di un programma CBT basato su Internet per problemi di sessualità e intimità nelle donne trattate per cancro al seno (KIS)

Sfondo. Il cancro al seno è il tumore più comune tra le donne nei Paesi Bassi, con un'incidenza di 71 per 100.000 anni-persona e un rischio per tutta la vita del 10%. Attualmente, l'85% delle donne con carcinoma mammario vive più di 5 anni e il 75% 10 anni o più(1,2). Di conseguenza, maggiore interesse e ricerca si sono concentrati sulla qualità della vita correlata alla salute (HRQL) delle sopravvissute al cancro al seno, compresi i problemi di sessualità e intimità. Prove convincenti hanno stabilito che la disfunzione sessuale è una complicanza prevalente a lungo termine del cancro al seno e del suo trattamento (3,4-11). Complessivamente, circa il 50% delle sopravvissute al cancro al seno riferisce una qualche forma di disfunzione sessuale a seguito del trattamento (6,10,13-15). I problemi frequentemente riportati riguardanti l'intimità e la sessualità includono diminuzione del desiderio sessuale (23-64%), diminuzione dell'eccitazione o della lubrificazione (20-48%), anorgasmia (16-36%) e dispareunia (35-38%)(10). Hill et al. riportano che oltre il 40% delle sopravvissute al cancro al seno e al cancro ginecologico nel loro studio ha espresso interesse a ricevere assistenza professionale per la salute sessuale (15). Tuttavia, esiste una discrepanza significativa tra il bisogno dichiarato di assistenza professionale per la salute sessuale e l'effettivo utilizzo delle cure(16). Hill et al.(15) hanno riferito che, sebbene oltre il 40% del loro campione abbia espresso interesse a ricevere assistenza professionale, solo il 7% l'ha effettivamente richiesta. Sebbene il funzionamento sessuale sia una questione importante, può essere difficile per le donne avviare una discussione con il proprio medico generico o medico specialista. Gli operatori sanitari possono anche essere riluttanti a porre domande sui problemi sessuali, a causa di limiti di tempo, imbarazzo e/o mancanza di esperienza e capacità comunicative in questo settore (16,17). Molte donne considerano la consulenza sessuale faccia a faccia un confronto e vedono gli interventi basati su Internet come un approccio meno minaccioso e più accettabile (18,19). Ci sono prove crescenti che la terapia cognitivo comportamentale (CBT) basata su Internet può trattare efficacemente una serie di problemi psicosociali, tra cui ansia, depressione e PTSD (20,21). Più recentemente, sono stati sviluppati programmi di terapia cognitivo comportamentale basati su Internet per la disfunzione sessuale, tipicamente paralleli al contenuto della terapia faccia a faccia, con studi che mostrano l'efficacia di questi programmi basati su Internet nel migliorare il funzionamento sessuale (22-25).

Progetto. Questo studio clinico pragmatico impiegherà un disegno prospettico randomizzato con un gruppo di intervento e un gruppo di controllo. I pazienti potenzialmente idonei saranno identificati attraverso i registri ospedalieri. A questi pazienti verrà inviata una lettera firmata dal loro curante/ex chirurgo, insieme a un opuscolo informativo sullo studio e sui possibili problemi di intimità e sessualità correlati al cancro. Alle donne potenzialmente interessate a partecipare allo studio verrà chiesto di indicarlo sulla scheda di risposta allegata. Le donne che non sono interessate alla partecipazione saranno invitate a restituire la scheda di risposta per indicare il/i motivo/i per non poter partecipare. Le donne che non sono interessate alla partecipazione o che non rispondono all'invito a partecipare allo studio non saranno ricontattate. Se interessate, le donne sono invitate a scrivere le loro informazioni di contatto. Le donne che restituiranno il questionario saranno contattate telefonicamente da uno dei membri del personale dello studio per informarle in modo più approfondito sullo scopo e sulle procedure dello studio. In questo momento, verranno poste ulteriori domande riguardanti l'attuale trattamento dei problemi di sessualità/intimità, l'attuale partecipazione a uno studio di ricerca incentrato sull'alleviamento dei problemi di sessualità/intimità, l'accesso a Internet, la data della diagnosi del cancro al seno e il completamento/la continuazione del diverse parti del trattamento del cancro al seno (chemioterapia, radioterapia, trattamento endocrino).

Le donne che rimangono interessate allo studio e che risultano idonee saranno sottoposte a una valutazione di assunzione telefonica con un sessuologo che effettuerà un colloquio diagnostico più ampio al fine di determinare l'idoneità finale della donna per la terapia cognitivo comportamentale basata su Internet programma. Verranno poste domande sui problemi con la sessualità, l'intimità e la relazione/matrimonio.

Se la donna soddisfa i criteri di ammissibilità finali, riceverà un questionario di riferimento, insieme a un modulo di consenso informato. Il questionario valuterà le variabili di background sociodemografiche e mediche e gli esiti primari (problemi di sessualità e intimità) e secondari dello studio (immagine corporea, sintomi della menopausa, funzionamento coniugale, disagio psicologico e qualità della vita correlata alla salute). In totale, 160 donne consenzienti saranno randomizzate al gruppo di intervento (n = 80) o a un gruppo di controllo (n = 80) utilizzando la tecnica di minimizzazione, con chirurgia primaria (trattamento conservativo del seno; mastectomia senza chirurgia ricostruttiva; mastectomia con chirurgia ricostruttiva), stato menopausale (premenopausa; postmenopausa), trattamento endocrino in corso per carcinoma mammario (sì; no) e tempo trascorso dalla diagnosi di carcinoma mammario (<1 anno; 1-3 anni; 3-5 anni) come variabili di stratificazione. Alle donne assegnate al gruppo di intervento verrà chiesto di completare una batteria di questionari per valutare gli esiti primari e secondari in quattro momenti: dieci settimane dopo l'inizio del programma CBT (T1) e dopo il trattamento (T2; per raggiungere un tempo medio di valutazione equivalente per entrambi i gruppi di studio, le donne nel gruppo di intervento completano il post-trattamento T2, ma sempre tra 20 e 24 settimane dopo l'inizio della terapia. Le donne che terminano la CBT prima delle 20 settimane completano il T2 20 settimane dopo l'inizio della terapia). Gli ultimi due questionari vengono completati 3 mesi dopo il completamento della terapia (T3) e 6 mesi dopo T3 (T4). Al gruppo di controllo non viene chiesto di completare T3 o T4, ma piuttosto viene data l'opportunità di sottoporsi all'intervento dopo il completamento di T2. Ciò è stato fatto perché non era ritenuto eticamente accettabile negare l'intervento alle donne nel gruppo di controllo per il periodo di tempo prolungato che sarebbe stato necessario se fosse stato chiesto loro di completare tutte le sessioni di follow-up (cioè, circa un anno dopo l'iscrizione allo studio). Per ridurre al minimo l'onere del rispondente, il questionario T4 include solo questionari che valutano le misure di esito primarie.

Gruppo di controllo. Le donne assegnate al gruppo di controllo saranno contattate telefonicamente da un membro del personale dello studio per informarle di questa assegnazione. Queste donne riceveranno per posta un opuscolo che risponde a 80 domande su sessualità e cancro. Sei settimane dopo, le donne del gruppo di controllo riceveranno una telefonata empatica da uno dei sessuologi, durante la quale c'è anche tempo a disposizione per discutere ulteriori domande che i partecipanti potrebbero avere riguardo alla sessualità e al cancro. Lo scopo di tenersi in contatto con il gruppo di controllo, al contrario di un puro gruppo di controllo in lista d'attesa, è creare l'opportunità di fornire un certo controllo per un possibile effetto placebo dell'attenzione. Dieci settimane dopo l'ingresso nello studio, alle donne nel gruppo di controllo verrà chiesto di completare il primo questionario di follow-up. Dopo il completamento del questionario, le donne nel gruppo di controllo verranno telefonate da un membro del personale dello studio per un'altra conversazione empatica. Le donne nel gruppo di controllo completeranno un questionario finale venti settimane dopo l'ingresso nello studio, dopo di che verrà data loro l'opportunità di sottoporsi al programma cognitivo comportamentale basato su Internet.

Gruppo di intervento. Per le donne assegnate al gruppo di intervento, il sessuologo svilupperà un piano di trattamento su misura, composto da un massimo di 10 moduli di trattamento (vedi sotto per una descrizione più dettagliata dell'intervento). Il terapista ha ricevuto una formazione specializzata sulla natura del cancro al seno e il suo trattamento, in generale, e più specificamente sui problemi di sessualità e intimità associati al cancro al seno e al suo trattamento. Ad ogni donna viene assegnato un sessuologo personale (terapeuta) che la guida attraverso il programma CBT basato su Internet e fornisce feedback sui compiti a casa. Il contatto con il terapista è completamente basato sul web, tramite un sito web protetto. Il programma CBT comprende un massimo di dieci moduli di trattamento che possono essere utilizzati in ordine variabile. La scelta dei moduli da utilizzare da parte di una determinata donna si basa sulle informazioni ottenute tramite lo screening per telefono e la valutazione dell'assunzione da parte del terapeuta. Ogni modulo contiene tre interventi e una scheda di valutazione personale per rendicontare l'intervento. Ogni intervento comprende i seguenti elementi: 1) introduzione, 2) psicoeducazione sui sintomi, 3) compiti "a casa" (es. tecniche di rilassamento (bacino); discutere l'intimità con il partner; focalizzazione sensoriale) e 4) riferire al terapeuta e ricevere feedback sui "compiti a casa". Ogni settimana ci sono due sessioni di "pratica" di 30 minuti ciascuna e un'ora alla settimana per riferire/valutare l'intervento. La terapia ha una durata media di 20 settimane. I moduli includono: (1) "Metti in parole il tuo problema" in cui il cliente descrive i suoi problemi, viene chiesto di distinguere tra sentimenti, pensieri e comportamenti e apprende cos'è l'intimità e come interagisce con la sessualità, la curva di risposta sessuale ei problemi (psico)sessuali più comuni; (2) "Come va la mia relazione?" in cui il cliente esplora quanto sia intima la relazione, diventa consapevole della quantità di tempo di qualità trascorso con il partner, riceve psicoeducazione sul sesso e l'intimità, l'importanza di una comunicazione aperta con il partner e consigli su come migliorare l'apertura comunicazione; (3) "Il sesso e il mio corpo" durante il quale il cliente sperimenta per la prima volta la terapia del focus sensoriale (mirata a sentirsi più a proprio agio con il proprio corpo e raggiungere l'intimità (non) sessuale con il proprio partner fisicamente ed emotivamente); (4) "Focalizza la mia attenzione" in cui il cliente riceve un addestramento alla concentrazione del compito per imparare a focalizzare la sua attenzione sulle esperienze sessuali; (5) "Esplora il mio corpo" in cui viene ulteriormente utilizzata la terapia del focus sensoriale e la cliente scrive delle sue esperienze con gli esercizi a casa all'interno di un quadro cognitivo comportamentale (con particolare attenzione all'inibizione dei pensieri); (6 e 7) "Scoprire i miei sentimenti di eccitazione sessuale (versioni per la donna e per il suo partner) in cui viene fornita psicoeducazione sulla stimolazione genitale, tecniche sessuali, ecc., e su come discutere i sentimenti sessuali con il partner; (8 ) "Cambia i miei pensieri" che implica la ristrutturazione cognitiva per promuovere pensieri adattivi; (9) "Le mie preferenze sessuali" in cui la cliente parla delle sue preferenze sessuali con il suo partner e fa un piano d'azione per cambiare comportamento; e (10) " Prevenzione delle ricadute" in cui la cliente scrive del suo precedente comportamento automatico e dei fattori di rischio di ricaduta, dopodiché viene elaborato un piano d'azione in caso di ricaduta.

Misure di studio. Gli esiti primari (problemi di sessualità e intimità) sono misurati utilizzando il questionario sull'attività sessuale, la scala del funzionamento sessuale femminile, la scala del disagio sessuale femminile e la valutazione personale dell'intimità nelle relazioni. Le misure degli esiti secondari includono QLQ-BR23 (immagine corporea), FACT-ES (sintomi della menopausa), Maudsley Marital Questionnaire (funzionamento coniugale), Hospital Anxiety and Depression Scale (disagio psicologico) e MOS SF-36 (qualità della vita correlata alla salute) .

Adesione al programma. Alle donne che non completano il loro programma di terapia basato su Internet su misura verrà chiesto di indicare il motivo o i motivi della loro interruzione (ad esempio, malattia, mancanza di motivazione, carico, ecc.). Sarà fatto ogni sforzo per ottenere una valutazione finale post-intervento per tutte le donne, indipendentemente dal fatto che completino o meno la terapia. Ciò faciliterà una dimensione massima del campione per l'analisi primaria "intenzione di trattare" delle differenze tra i gruppi nel tempo. Inoltre, a tutte le donne, comprese quelle del gruppo di controllo, verrà chiesto se, durante il periodo dello studio, hanno svolto qualsiasi (altra) attività relativa ai loro problemi sessuali e di intimità.

Valutazione del programma di intervento da parte dei pazienti. Alla fine del trattamento, alle donne del gruppo di intervento verrà chiesto della loro esperienza con il modulo, i compiti assegnati e il feedback ricevuto dal terapista. Inoltre, immediatamente dopo il trattamento, a queste donne verrà chiesto se suggerirebbero eventuali modifiche al programma e se lo consiglierebbero ad altre donne con problemi simili.

Intervista semi-strutturata. A un sottogruppo di donne (circa 15 del gruppo di intervento) verrà chiesto di partecipare a un'intervista telefonica. Questa intervista semi-strutturata coprirà le stesse aree tematiche trattate dal questionario self-report, consentendo alle donne di fornire feedback in una forma più narrativa sul loro benessere sessuale e sulla loro esperienza con il programma CBT. Alle donne verrà anche chiesto se il loro partner sarebbe disposto a condividere la sua esperienza con il programma (ove applicabile). Il protocollo dell'intervista è stato sviluppato e testato durante la fase preparatoria dello studio.

Dimensione del campione e calcoli di potenza statistica. Il disegno dello studio prospettico consentirà di testare l'effetto principale del programma di intervento basato su Internet. Il SAQ, FSFI, FSFS e PAIR Inventory sono le principali misure di esito su cui si basano i calcoli della dimensione del campione. In particolare, la differenza tra i punteggi SAQ, FSFI e FSDS al basale, a metà trattamento (ad es. dopo 10 settimane), post-trattamento (ad es. dopo 20 settimane), a 3 mesi di follow-up (T3) e a 9 mesi di follow-up up (T4) sarà calcolato per ciascun paziente e questi cambiamenti saranno gli endpoint primari dello studio. La media di queste differenze nei punteggi verrà confrontata con il gruppo di controllo con intervento minimo.

Con un campione totale di 130 donne (65 per gruppo) e nell'ipotesi di nessuna interazione, lo studio avrà una potenza dell'80% per rilevare una dimensione dell'effetto di 0,5 per gli effetti principali del programma di intervento basato sul web, con il valore p fissato a 0,05.

160 donne saranno reclutate nello studio, per consentire un tasso di abbandono di circa il 20% (ovvero, donne che interrompono completamente la partecipazione allo studio, inclusa la mancata compilazione di tutti i questionari di follow-up). Le donne che interrompono la partecipazione a uno dei gruppi ma completano le valutazioni di follow-up saranno incluse nell'analisi per intenzione di trattare.

Analisi statistiche. L'analisi verrà prima eseguita per valutare la comparabilità del gruppo di intervento e di controllo al basale in termini di caratteristiche sociodemografiche e cliniche. Verrà utilizzato il t-test di Student o opportune statistiche non parametriche, a seconda del livello di misurazione. Se, nonostante le procedure di randomizzazione stratificata, i gruppi risultano non confrontabili su una o più variabili di background, tali variabili verranno impiegate di routine come covariate nelle analisi successive.

I punteggi del questionario saranno calcolati in base agli algoritmi di punteggio pubblicati. Le differenze tra i gruppi nel tempo nei punteggi medi saranno testate utilizzando l'analisi multilivello. Le dimensioni dell'effetto saranno calcolate utilizzando procedure statistiche standard. Le dimensioni dell'effetto di 0,2 saranno considerate piccole, 0,5 moderate e 0,8 grandi. Le dimensioni dell'effetto di circa 0,4 saranno considerate clinicamente rilevanti. Tutte le analisi saranno, per quanto possibile, condotte sulla base dell'intenzione di trattare. Le variabili utilizzate nella procedura di minimizzazione saranno impiegate come covariate. Saranno inoltre effettuate analisi per protocollo (come analisi secondaria), confrontando le donne che soddisfano i livelli minimi di conformità (da definire) con il programma al gruppo di controllo. Utilizzeremo anche analisi di correlazione per esaminare la relazione tra il grado di adesione al programma, il coinvolgimento dei partner e l'effetto del programma. Come indicato in precedenza, l'inventario SAQ, FSFI, FSDS e PAIR sarà utilizzato come endpoint primari dello studio e le restanti misure saranno considerate come endpoint secondari. Per l'analisi di queste ultime variabili, verranno effettuati opportuni aggiustamenti statistici (valore p) per test multipli. Poiché la dimensione del campione non fornirà potenza sufficiente per condurre analisi di sottogruppi, verrà aggiunto alle analisi un termine di interazione (gruppo x tempo dalla diagnosi). I dati dell'intervista semi-strutturata saranno trascritti e il contenuto analizzato per estrarre informazioni narrative e qualitative sui problemi sessuali e di intimità delle donne e, se del caso, la loro esperienza con l'intervento.