RCT van een op internet gebaseerd CGT-programma voor seksualiteit en intimiteitsproblemen bij vrouwen die worden behandeld voor borstkanker (KIS)

Achtergrond. Borstkanker is de meest voorkomende kanker bij vrouwen in Nederland, met een incidentie van 71 per 100.000 persoonjaren, en een levenslange risico van 10%. Momenteel leeft 85% van de vrouwen met borstkanker langer dan 5 jaar en 75% 10 jaar of langer(1,2). Als gevolg hiervan heeft meer belangstelling en onderzoek zich gericht op de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQL) van overlevenden van borstkanker, inclusief kwesties van seksualiteit en intimiteit. Overtuigend bewijs heeft aangetoond dat seksuele disfunctie een veel voorkomende, langdurige complicatie is van borstkanker en de behandeling ervan (3,4-11). In totaal meldt ongeveer 50% van de overlevenden van borstkanker een vorm van seksuele disfunctie als gevolg van de behandeling(6,10,13-15). Vaak gemelde problemen met betrekking tot intimiteit en seksualiteit zijn onder meer verminderd seksueel verlangen (23-64%), verminderde opwinding of lubricatie (20-48%), anorgasmie (16-36%) en dyspareunie (35-38%)(10). Hill et al. melden dat meer dan 40% van de overlevenden van borstkanker en gynaecologische kanker in hun onderzoek belangstelling toonden voor professionele seksuele gezondheidszorg(15). Er is echter een aanzienlijke discrepantie tussen de zelfgerapporteerde behoefte aan professionele seksuele gezondheidszorg en het feitelijke gebruik van zorg(16). Hill et al.(15) rapporteerden dat, hoewel meer dan 40% van hun steekproef belangstelling toonde voor het ontvangen van professionele zorg, slechts 7% ooit daadwerkelijk naar dergelijke zorg had gezocht. Hoewel seksueel functioneren een belangrijk thema is, kan het voor vrouwen lastig zijn om het gesprek aan te gaan met hun huisarts of medisch specialist. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg kunnen ook aarzelen om vragen te stellen over seksuele problemen, vanwege tijdgebrek, verlegenheid en/of gebrek aan ervaring en communicatieve vaardigheden op dit gebied(16,17). Veel vrouwen beschouwen face-to-face seksuele counseling als confronterend en zien op internet gebaseerde interventies als een minder bedreigende en meer acceptabele benadering(18,19). Er zijn steeds meer aanwijzingen dat op internet gebaseerde cognitieve gedragstherapie (CBT) een reeks psychosociale problemen effectief kan behandelen, waaronder angst, depressie en PTSS(20,21). Meer recentelijk zijn op internet gebaseerde programma's voor cognitieve gedragstherapie voor seksuele disfunctie ontwikkeld, die typisch parallel lopen aan de inhoud van face-to-face therapie, met studies die de doeltreffendheid van deze op internet gebaseerde programma's aantonen bij het verbeteren van het seksuele functioneren(22-25).

Ontwerp. Deze pragmatische klinische studie zal een prospectieve, gerandomiseerde opzet gebruiken met één interventiegroep en een controlegroep. Potentieel in aanmerking komende patiënten zullen worden geïdentificeerd via de ziekenhuisregisters. Deze patiënten krijgen een door hun behandelaar/voormalig chirurg ondertekende brief toegestuurd, samen met een informatiebrochure over het onderzoek en mogelijke kankergerelateerde intimiteits- en seksualiteitsproblemen. Vrouwen die mogelijk geïnteresseerd zijn in deelname aan het onderzoek wordt gevraagd dit aan te geven op de bijgevoegde antwoordkaart. Vrouwen die geen interesse hebben in deelname zullen worden verzocht de antwoordkaart terug te sturen met vermelding van hun motief(en) om niet deel te kunnen nemen. Vrouwen die niet geïnteresseerd zijn in deelname of die niet reageren op de uitnodiging om deel te nemen aan het onderzoek, zullen niet opnieuw worden benaderd. Bij interesse wordt vrouwen gevraagd hun contactgegevens op te schrijven. De vrouwen die de vragenlijst terugsturen, zullen telefonisch gecontacteerd worden door een van de onderzoeksmedewerkers om hen grondiger te informeren over het doel van de studie en de procedures. Op dit moment zullen aanvullende vragen worden gesteld over de huidige behandeling van seksualiteits-/intimiteitsproblemen, huidige deelname aan een onderzoeksproef gericht op het verlichten van seksualiteits-/intimiteitsproblemen, toegang tot internet, datum diagnose borstkanker en voltooiing/voortzetting van de verschillende onderdelen van de behandeling van borstkanker (chemotherapie, radiotherapie, endocriene behandeling).

De vrouwen die geïnteresseerd blijven in het onderzoek en in aanmerking lijken te komen, ondergaan een telefonisch intakegesprek met een seksuoloog die een uitgebreider diagnostisch gesprek zal voeren om te bepalen of de vrouw definitief in aanmerking komt voor de internetgebaseerde cognitieve gedragstherapie programma. Er worden vragen gesteld over problemen met seksualiteit en intimiteit en relatie/huwelijk.

Als de vrouw aan de uiteindelijke geschiktheidscriteria voldoet, ontvangt ze een basisvragenlijst, samen met een formulier voor geïnformeerde toestemming. De vragenlijst beoordeelt sociodemografische en medische achtergrondvariabelen, en de primaire (seksualiteits- en intimiteitsproblemen) en secundaire onderzoeksresultaten (lichaamsbeeld, symptomen van de menopauze, functioneren in het huwelijk, psychische problemen en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven). In totaal zullen 160 instemmende vrouwen worden gerandomiseerd naar de interventiegroep (n = 80), of naar een controlegroep (n = 80) met behulp van de minimalisatietechniek, met primaire chirurgie (borstsparende behandeling; mastectomie zonder reconstructieve chirurgie; mastectomie met reconstructieve chirurgie), menopauzale status (premenopauzale; postmenopauzale), huidige endocriene behandeling voor borstkanker (ja; nee) en tijd sinds borstkankerdiagnose (<1 jaar; 1-3 jaar; 3-5 jaar) als stratificatievariabelen. Vrouwen die zijn toegewezen aan de interventiegroep wordt gevraagd een reeks vragenlijsten in te vullen om de primaire en secundaire uitkomsten te beoordelen op vier tijdstippen: tien weken na de start van het CBT-programma (T1) en na de behandeling (T2; om een equivalente gemiddelde beoordelingstijd voor beide onderzoeksgroepen voltooien vrouwen in de interventiegroep T2 na de behandeling, maar altijd tussen 20 en 24 weken na aanvang van de therapie. Vrouwen die de CGT beëindigen vóór 20 weken, voltooien T2 20 weken na het begin van de therapie). De laatste twee vragenlijsten worden 3 maanden na voltooiing van de therapie (T3) en 6 maanden na T3 (T4) ingevuld. De controlegroep wordt niet gevraagd om T3 of T4 af te ronden, maar krijgt de gelegenheid om na afronding van T2 de ingreep te ondergaan. Dit werd gedaan omdat het ethisch niet aanvaardbaar werd geacht om de interventie aan vrouwen in de controlegroep te onthouden gedurende de lange periode die nodig zou zijn als ze eerst zouden worden gevraagd om alle vervolgsessies af te ronden (d.w.z. ongeveer een jaar). na inschrijving studie). Om de belasting van de respondenten te minimaliseren, bevat de T4-vragenlijst alleen vragenlijsten die de primaire uitkomstmaten beoordelen.

Controlegroep. Vrouwen die zijn ingedeeld in de controlegroep zullen telefonisch worden gecontacteerd door een lid van het onderzoekspersoneel om hen te informeren over deze toewijzing. Deze vrouwen krijgen per post een boekje met 80 vragen over seksualiteit en kanker. Zes weken later krijgen de vrouwen in de controlegroep een empathisch telefoontje van een van de seksuologen, waarin ook tijd is om eventuele verdere vragen van de deelnemers over seksualiteit en kanker te bespreken. Het doel van het onderhouden van contact met de controlegroep, in tegenstelling tot een zuivere wachtlijstcontrolegroep, is het creëren van de mogelijkheid om enige controle te geven op een mogelijk aandacht-placebo-effect. Tien weken na deelname aan het onderzoek wordt vrouwen in de controlegroep gevraagd de eerste vervolgvragenlijst in te vullen. Vrouwen in de controlegroep worden na het invullen van de vragenlijst door een van de onderzoeksmedewerkers gebeld voor een ander empathisch gesprek. Vrouwen in de controlegroep vullen twintig weken na deelname aan de studie een laatste vragenlijst in, waarna ze de kans krijgen om het op internet gebaseerde cognitieve gedragsprogramma te volgen.

Interventie groep. Voor vrouwen die zijn ingedeeld in de interventiegroep stelt de seksuoloog een behandelplan op maat op, bestaande uit maximaal 10 behandelmodules (zie hieronder voor een uitgebreidere omschrijving van de interventie). De therapeut heeft een gespecialiseerde opleiding genoten in de aard van borstkanker en de behandeling ervan in het algemeen, en meer in het bijzonder seksualiteit en intimiteitsproblemen die verband houden met borstkanker en de behandeling ervan. Elke vrouw krijgt een persoonlijke seksuoloog (therapeut) toegewezen die haar door het op internet gebaseerde CBT-programma begeleidt en feedback geeft op de huiswerkopdrachten. Het contact met de therapeut is volledig webbased, via een beveiligde website. Het CGT-programma bestaat uit maximaal tien behandelmodules die in wisselende volgorde kunnen worden ingezet. De keuze van de door een bepaalde vrouw te gebruiken modules is gebaseerd op de informatie verkregen via de telefonische screening en de intake-evaluatie door de therapeut. Elke module bevat drie interventies en een persoonlijk evaluatieformulier om over de interventie te rapporteren. Elke interventie omvat de volgende elementen: 1) introductie, 2) psycho-educatie over symptomen, 3) "huiswerk"-opdrachten (bv. ontspanningstechnieken (bekken); bespreek intimiteit met partner; sensate focus) en 4) rapporteren aan de therapeut en feedback krijgen op de "huiswerk"-opdrachten. Elke week zijn er twee "oefensessies" van elk 30 minuten en één uur per week om de interventie te rapporteren/te evalueren. De therapie heeft een gemiddelde duur van 20 weken. De modules omvatten: (1) "Zet uw probleem onder woorden", waarbij de cliënt haar problemen beschrijft, wordt gevraagd onderscheid te maken tussen gevoelens, gedachten en gedragingen, en leert wat intimiteit is en hoe het samenspel is met seksualiteit, de seksuele responscurve en de meest voorkomende (psycho)seksuele problemen; (2) "Hoe gaat het met mijn relatie?" waarin de cliënt onderzoekt hoe intiem de relatie eigenlijk is, zich bewust wordt van de hoeveelheid quality time die hij met de partner doorbrengt, psycho-educatie krijgt over seks en intimiteit, het belang van open communicatie met de partner en advies over hoe openheid te verbeteren communicatie; (3) "Sex and my body" waarbij de cliënt eerst sensate focus-therapie ervaart (gericht op meer vertrouwd raken met het eigen lichaam en het bereiken van (niet-)seksuele intimiteit met de partner, fysiek en emotioneel); (4) "Focus my attention" waarbij de cliënt taakconcentratietraining krijgt om haar aandacht te leren richten op seksuele ervaringen; (5) "Ontdek mijn lichaam" waarin sensate focus-therapie verder wordt gebruikt, en de cliënt schrijft over haar ervaringen met de huiswerkoefeningen binnen een cognitief gedragskader (met bijzondere aandacht voor belemmerende gedachten); (6 & 7) "Ontdekken van mijn seksuele opwindingsgevoelens (versies voor de vrouw en voor haar partner) waarin psycho-educatie wordt gegeven over genitale stimulatie, seksuele technieken etc., en hoe seksuele gevoelens te bespreken met de partner; (8 ) "Verander mijn gedachten" dat cognitieve herstructurering inhoudt om adaptieve gedachten te bevorderen; (9) "Mijn seksuele voorkeuren" waarin de cliënt met haar partner over haar seksuele voorkeuren praat en een actieplan maakt voor gedragsverandering; en (10) " Terugvalpreventie" waarin de cliënt schrijft over haar vroegere automatische gedrag en de risicofactoren voor terugval, waarna een plan van aanpak wordt gemaakt bij een terugval.

Studie maatregelen. De primaire uitkomsten (seksualiteits- en intimiteitsproblemen) worden gemeten met behulp van de Sexual Activity Questionnaire, Female Sexual Functioning Scale, Female Sexual Distress Scale en de Personal Assessment of Intimacy in Relationships. Secundaire uitkomstmaten zijn QLQ-BR23 (lichaamsbeeld), FACT-ES (symptomen van de menopauze), Maudsley Marital Questionnaire (huwelijksfunctioneren), Hospital Anxiety and Depression Scale (psychologische problemen) en MOS SF-36 (gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven). .

Programma naleving. Vrouwen die hun op internet gebaseerde therapieprogramma op maat niet voltooien, zullen worden gevraagd om de reden(en) voor hun stopzetting aan te geven (bijv. ziekte, gebrek aan motivatie, last, enz.). Alles zal in het werk worden gesteld om een ​​definitieve beoordeling na de interventie te verkrijgen voor alle vrouwen, ongeacht of ze hun therapie wel of niet afmaken. Dit maakt een maximale steekproefomvang mogelijk voor de primaire 'intention-to-treat'-analyse van verschillen tussen groepen in de loop van de tijd. Daarnaast zal aan alle vrouwen, ook die in de controlegroep, worden gevraagd of ze tijdens de periode van het onderzoek (andere) activiteiten hebben ontplooid die verband houden met hun seksuele en intimiteitsproblemen.

Evaluatie door patiënten van het interventieprogramma. Aan het eind van de behandeling wordt aan de vrouwen in de interventiegroep gevraagd naar hun ervaring met de module, de huiswerkopdrachten en de feedback van de therapeut. Bovendien zal deze vrouwen onmiddellijk na de behandeling worden gevraagd of ze eventuele wijzigingen in het programma zouden voorstellen en of ze het zouden aanbevelen aan andere vrouwen met soortgelijke problemen.

Halfgestructureerd interview. Een deel van de vrouwen (ongeveer 15 uit de interventiegroep) wordt gevraagd deel te nemen aan een telefonisch interview. Dit semi-gestructureerde interview behandelt dezelfde onderwerpen als de zelfrapportagevragenlijst, waardoor vrouwen feedback kunnen geven in een meer verhalende vorm over hun seksuele welzijn en hun ervaring met het CBT-programma. Vrouwen wordt ook gevraagd of hun partner bereid is zijn/haar ervaring met het programma te delen (indien van toepassing). Het interviewprotocol is ontwikkeld en getest tijdens de voorbereidende fase van het onderzoek.

Steekproefomvang en statistische vermogensberekeningen. De prospectieve onderzoeksopzet zal het testen van het belangrijkste effect van het op internet gebaseerde interventieprogramma mogelijk maken. De SAQ, FSFI, FSFS en PAIR Inventory zijn de primaire uitkomstmaten waarop de berekeningen van de steekproefomvang zijn gebaseerd. Met name het verschil tussen de SAQ-, FSFI- en FSDS-scores bij baseline, halverwege de behandeling (bijv. na 10 weken), na de behandeling (bijv. na 20 weken), na 3 maanden follow-up (T3) en na 9 maanden follow-up up (T4) zal voor elke patiënt worden berekend en deze veranderingen zullen de primaire eindpunten van het onderzoek zijn. Het gemiddelde van deze verschillen in scores wordt vergeleken met de controlegroep met minimale interventie.

Met een totale steekproef van 130 vrouwen (65 per groep), en in de veronderstelling dat er geen interactie is, zal de studie 80% power hebben om een ​​effectgrootte van 0,5 te detecteren voor de belangrijkste effecten van het webgebaseerde interventieprogramma, met de p-waarde ingesteld op 0,05.

Er zullen 160 vrouwen worden gerekruteerd voor het onderzoek, om een ​​uitvalpercentage van ongeveer 20% mogelijk te maken (d.w.z. vrouwen die volledig stoppen met deelname aan het onderzoek, inclusief het niet invullen van alle vervolgvragenlijsten). De vrouwen die stoppen met deelname aan een van de groepen, maar de follow-upbeoordelingen voltooien, worden opgenomen in de intention-to-treat-analyse.

Statistische analyse. Er zal eerst een analyse worden uitgevoerd om de vergelijkbaarheid van de interventie- en controlegroep bij baseline te evalueren in termen van sociodemografische en klinische kenmerken. Student's t-test of geschikte niet-parametrische statistiek zal worden gebruikt, afhankelijk van het meetniveau. Als, ondanks de gestratificeerde randomisatieprocedures, de groepen niet vergelijkbaar blijken te zijn op een of meer achtergrondvariabelen, zullen die variabelen routinematig worden gebruikt als covariaten in volgende analyses.

Vragenlijstscores worden berekend volgens gepubliceerde scorealgoritmen. Verschillen tussen groepen in de loop van de tijd in gemiddelde scores zullen worden getest met behulp van analyse op meerdere niveaus. Effectgroottes worden berekend met behulp van standaard statistische procedures. Effectgroottes van 0,2 worden beschouwd als klein, 0,5 matig en 0,8 groot. Effectgroottes van ongeveer 0,4 worden als klinisch relevant beschouwd. Alle analyses zullen zoveel mogelijk op een intention-to-treat basis worden uitgevoerd. De variabelen die in de minimaliseringsprocedure worden gebruikt, zullen als covariaten worden gebruikt. Per protocol zullen ook analyses worden uitgevoerd (als secundaire analyse), waarbij vrouwen die voldoen aan minimale nalevingsniveaus (nader te definiëren) met het programma worden vergeleken met de controlegroep. We zullen ook correlatieanalyses gebruiken om de relatie tussen de mate van therapietrouw, partnerbetrokkenheid en programma-effect te onderzoeken. Zoals eerder aangegeven, zullen de SAQ-, FSFI-, FSDS- en PAIR-inventaris worden gebruikt als de primaire eindpunten van het onderzoek, en de overige maatregelen zullen worden beschouwd als secundaire eindpunten. Voor de analyse van deze laatste variabelen zullen passende statistische (p-waarde) aanpassingen worden gemaakt voor meervoudige testen. Omdat de steekproefomvang niet voldoende power biedt om subgroepanalyses uit te voeren, wordt een interactieterm (groep x tijd sinds diagnose) aan de analyses toegevoegd. De semi-gestructureerde interviewgegevens zullen worden getranscribeerd en de inhoud zal worden geanalyseerd om verhalende, kwalitatieve informatie te extraheren over de seksuele en intimiteitsproblemen van de vrouwen en, waar relevant, hun ervaring met de interventie.