RCT eines internetbasierten CBT-Programms für Sexualitäts- und Intimitätsprobleme bei Frauen, die wegen Brustkrebs behandelt werden (KIS)

Hintergrund. Brustkrebs ist mit einer Inzidenz von 71 pro 100.000 die häufigste Krebserkrankung bei Frauen in den Niederlanden Personenjahre und ein Lebenszeitrisiko von 10 %. Derzeit leben 85 % der Frauen mit Brustkrebs länger als 5 Jahre und 75 % 10 Jahre oder länger (1,2). Infolgedessen konzentrierten sich mehr Interesse und Forschung auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQL) von Brustkrebsüberlebenden, einschließlich Fragen der Sexualität und Intimität. Es gibt überzeugende Beweise dafür, dass sexuelle Dysfunktion eine häufige Langzeitkomplikation von Brustkrebs und seiner Behandlung ist (3,4-11). Insgesamt berichten etwa 50 % der Brustkrebsüberlebenden über irgendeine Form von sexueller Dysfunktion als Folge der Behandlung (6,10,13-15). Zu den häufig gemeldeten Problemen in Bezug auf Intimität und Sexualität gehören vermindertes sexuelles Verlangen (23–64 %), verminderte Erregung oder Befeuchtung (20–48 %), Anorgasmie (16–36 %) und Dyspareunie (35–38 %)(10). Hill et al. berichten, dass über 40 % der Brustkrebs- und gynäkologischen Krebsüberlebenden in ihrer Studie Interesse an einer professionellen sexuellen Gesundheitsversorgung bekundeten (15). Es besteht jedoch eine erhebliche Diskrepanz zwischen dem selbst gemeldeten Bedarf an professioneller sexueller Gesundheitsfürsorge und der tatsächlichen Inanspruchnahme dieser Versorgung (16). Hill et al.(15) berichteten, dass, obwohl über 40 % ihrer Stichprobe Interesse an professioneller Pflege bekundeten, nur 7 % jemals tatsächlich eine solche Pflege in Anspruch genommen hatten. Obwohl die sexuelle Funktionsfähigkeit ein wichtiges Thema ist, kann es für Frauen schwierig sein, ein Gespräch mit ihrem Hausarzt oder Facharzt zu beginnen. Gesundheitsfachkräfte scheuen möglicherweise auch davor zurück, Fragen zu sexuellen Problemen zu stellen, weil ihnen die Zeit knapp ist, sie sich schämen und/oder es an Erfahrung und Kommunikationsfähigkeiten in diesem Bereich mangelt (16,17). Viele Frauen betrachten persönliche Sexualberatung als konfrontativ und sehen internetbasierte Interventionen als weniger bedrohlichen und akzeptableren Ansatz (18,19). Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass internetbasierte kognitive Verhaltenstherapie (CBT) eine Reihe psychosozialer Probleme wirksam behandeln kann, darunter Angstzustände, Depressionen und PTSD (20,21). In jüngerer Zeit wurden internetbasierte Programme zur kognitiven Verhaltenstherapie bei sexueller Dysfunktion entwickelt, die in der Regel parallel zu den Inhalten einer Präsenztherapie laufen, wobei Studien die Wirksamkeit dieser internetbasierten Programme bei der Verbesserung der sexuellen Funktion belegen (22-25).

Design. Diese pragmatische klinische Studie wird ein prospektives, randomisiertes Design mit einer Interventionsgruppe und einer Kontrollgruppe verwenden. Potenziell geeignete Patienten werden anhand der Krankenhausregister identifiziert. Diese Patienten erhalten einen von ihrem behandelnden/ehemaligen Chirurgen unterzeichneten Brief zusammen mit einer Informationsbroschüre über die Studie und mögliche krebsbedingte Intimitäts- und Sexualprobleme. Frauen, die potenziell an einer Teilnahme an der Studie interessiert sind, werden gebeten, dies auf der beiliegenden Antwortkarte anzugeben. Frauen, die nicht an einer Teilnahme interessiert sind, werden gebeten, die Antwortkarte zurückzusenden und ihre Gründe für die Nichtteilnahme anzugeben. Frauen, die kein Interesse an einer Teilnahme haben oder der Einladung zur Teilnahme an der Studie nicht folgen, werden nicht erneut kontaktiert. Bei Interesse werden Frauen gebeten, ihre Kontaktdaten anzugeben. Diejenigen Frauen, die den Fragebogen zurücksenden, werden von einem der Studienmitarbeiter telefonisch kontaktiert, um sie ausführlicher über den Zweck und die Vorgehensweise der Studie zu informieren. Zu diesem Zeitpunkt werden zusätzliche Fragen zur aktuellen Behandlung von Sexualitäts-/Intimitätsproblemen, zur aktuellen Teilnahme an einer Forschungsstudie mit Schwerpunkt auf der Linderung von Sexualitäts-/Intimitätsproblemen, zum Zugang zum Internet, zum Datum der Brustkrebsdiagnose und zum Abschluss/Fortsetzung der Studie gestellt verschiedene Teile der Behandlung von Brustkrebs (Chemotherapie, Strahlentherapie, endokrine Behandlung).

Diejenigen Frauen, die weiterhin an der Studie interessiert sind und geeignet erscheinen, werden einer telefonischen Aufnahmebeurteilung durch einen Sexologen unterzogen, der ein ausführlicheres diagnostisches Interview führt, um die endgültige Eignung der Frau für die internetbasierte kognitive Verhaltenstherapie festzustellen Programm. Es werden Fragen zu Problemen mit Sexualität und Intimität sowie Beziehung/Ehe gestellt.

Wenn die Frau die endgültigen Zulassungskriterien erfüllt, erhält sie einen Basisfragebogen zusammen mit einer Einverständniserklärung. Der Fragebogen bewertet soziodemografische und medizinische Hintergrundvariablen sowie die primären (Sexualitäts- und Intimitätsprobleme) und sekundären Studienergebnisse (Körperbild, Wechseljahrsbeschwerden, Ehefunktion, psychische Belastung und gesundheitsbezogene Lebensqualität). Insgesamt werden 160 einwilligende Frauen randomisiert entweder der Interventionsgruppe (n = 80) oder einer Kontrollgruppe (n = 80) unter Verwendung der Minimierungstechnik mit primärer Operation (brusterhaltende Behandlung; Mastektomie ohne rekonstruktive Operation; Mastektomie mit rekonstruktive Chirurgie), Menopausenstatus (prämenopausal; postmenopausal), aktuelle endokrine Behandlung von Brustkrebs (ja; nein) und Zeit seit Brustkrebsdiagnose (<1 Jahr; 1–3 Jahre; 3–5 Jahre) als Schichtungsvariablen. Frauen, die der Interventionsgruppe zugeordnet sind, werden gebeten, zu vier Zeitpunkten eine Reihe von Fragebögen zur Bewertung primärer und sekundärer Ergebnisse auszufüllen: zehn Wochen nach Beginn des CBT-Programms (T1) und nach der Behandlung (T2; um eine zu erreichen Bei gleicher durchschnittlicher Beurteilungszeit für beide Studiengruppen schließen Frauen in der Interventionsgruppe T2 nach der Behandlung ab, jedoch immer zwischen 20 und 24 Wochen nach Therapiebeginn. Frauen, die die CBT vor 20 Wochen beenden, schließen T2 20 Wochen nach Therapiebeginn ab. Die letzten beiden Fragebögen werden 3 Monate nach Abschluss der Therapie (T3) und 6 Monate nach T3 (T4) ausgefüllt. Die Kontrollgruppe wird nicht gebeten, T3 oder T4 abzuschließen, sondern erhält die Möglichkeit, sich dem Eingriff nach Abschluss von T2 zu unterziehen. Dies geschah, weil es aus ethischer Sicht nicht vertretbar war, den Frauen in der Kontrollgruppe die Intervention für den längeren Zeitraum vorzuenthalten, der erforderlich wäre, wenn sie zunächst aufgefordert würden, alle Nachuntersuchungssitzungen abzuschließen (d. h. etwa ein Jahr). nach der Studieneinschreibung). Um die Belastung der Befragten zu minimieren, enthält der T4-Fragebogen nur Fragebögen zur Bewertung der primären Ergebnismaße.

Kontrollgruppe. Frauen, die der Kontrollgruppe zugeordnet werden, werden von einem Mitarbeiter der Studie telefonisch kontaktiert, um sie über diese Zuordnung zu informieren. Diese Frauen erhalten per Post eine Broschüre mit 80 Fragen zu Sexualität und Krebs. Sechs Wochen später erhalten die Frauen der Kontrollgruppe einen einfühlsamen Anruf von einer der Sexologin, in dem auch Zeit bleibt, weitere Fragen der Teilnehmerinnen zu Sexualität und Krebs zu besprechen. Der Zweck des Kontakthaltens mit der Kontrollgruppe besteht im Gegensatz zu einer reinen Wartelisten-Kontrollgruppe darin, die Möglichkeit zu schaffen, eine gewisse Kontrolle über einen möglichen Aufmerksamkeits-Placebo-Effekt zu erlangen. Zehn Wochen nach Studieneintritt werden die Frauen der Kontrollgruppe gebeten, den ersten Folgefragebogen auszufüllen. Nach Ausfüllen des Fragebogens werden die Frauen der Kontrollgruppe von einem Mitglied des Studienpersonals für ein weiteres einfühlsames Gespräch angerufen. Frauen in der Kontrollgruppe füllen zwanzig Wochen nach Studienbeginn einen abschließenden Fragebogen aus und erhalten anschließend die Möglichkeit, an dem internetbasierten kognitiven Verhaltensprogramm teilzunehmen.

Interventionsgruppe. Für Frauen, die der Interventionsgruppe zugeordnet sind, entwickelt der Sexologe einen maßgeschneiderten Behandlungsplan, der aus maximal 10 Behandlungsmodulen besteht (eine detailliertere Beschreibung der Intervention finden Sie weiter unten). Die Therapeutin verfügt über eine spezielle Ausbildung in der Natur von Brustkrebs und seiner Behandlung im Allgemeinen und insbesondere in Fragen der Sexualität und Intimität im Zusammenhang mit Brustkrebs und seiner Behandlung. Jeder Frau wird ein persönlicher Sexologe (Therapeut) zugeteilt, der sie durch das internetbasierte CBT-Programm führt und Feedback zu den Hausaufgaben gibt. Der Kontakt zum Therapeuten erfolgt vollständig webbasiert über eine gesicherte Website. Das CBT-Programm umfasst maximal zehn Behandlungsmodule, die in unterschiedlicher Reihenfolge angewendet werden können. Die Auswahl der Module, die von einer bestimmten Frau genutzt werden sollen, basiert auf den Informationen, die durch das telefonische Screening und die Aufnahmebeurteilung durch den Therapeuten gewonnen wurden. Jedes Modul enthält drei Interventionen und ein persönliches Bewertungsformular zur Berichterstattung über die Intervention. Jede Intervention umfasst die folgenden Elemente: 1) Einführung, 2) Psychoedukation über Symptome, 3) „Hausaufgaben“ (z. B. Entspannungstechniken (Becken); Intimität mit Partner besprechen; Sensate Focus) und 4) Rückmeldung an den Therapeuten und Erhalt von Feedback zu den „Hausaufgaben“. Jede Woche gibt es zwei „Übungs“-Sitzungen von jeweils 30 Minuten und eine Stunde pro Woche, um über die Intervention zu berichten/auszuwerten. Die Therapie dauert durchschnittlich 20 Wochen. Zu den Modulen gehören: (1) „Bringen Sie Ihr Problem in Worte“, wobei die Klientin ihre Probleme beschreibt, gebeten wird, zwischen Gefühlen, Gedanken und Verhaltensweisen zu unterscheiden, und lernt, was Intimität ist und was sie bedeutet wie es mit Sexualität, der sexuellen Reaktionskurve und den häufigsten (psycho)sexuellen Problemen zusammenspielt; (2) „Wie läuft es in meiner Beziehung?“ Dabei erkundet der Klient, wie intim die Beziehung tatsächlich ist, wird sich der Menge an hochwertiger Zeit bewusst, die er mit dem Partner verbringt, erhält Psychoedukation über Sex und Intimität, die Bedeutung einer offenen Kommunikation mit dem Partner und Ratschläge, wie man die Offenheit verbessern kann Kommunikation; (3) „Sex und mein Körper“, bei dem der Klient zum ersten Mal eine Sensate-Focus-Therapie erfährt (die darauf abzielt, sich mit dem eigenen Körper wohler zu fühlen und körperlich und emotional (nicht)sexuelle Intimität mit dem Partner zu erreichen); (4) „Fokus meine Aufmerksamkeit“, bei dem die Klientin ein Training zur Aufgabenkonzentration erhält, um zu lernen, ihre Aufmerksamkeit auf sexuelle Erfahrungen zu richten; (5) „Erkunde meinen Körper“, bei dem die Sensate-Focus-Therapie weiter zum Einsatz kommt und die Klientin über ihre Erfahrungen mit den Hausaufgaben innerhalb eines kognitiven Verhaltensrahmens schreibt (mit besonderem Fokus auf hemmende Gedanken); (6 & 7) „Meine sexuellen Erregungsgefühle entdecken (Versionen für die Frau und für ihren Partner), in denen Psychoedukation über Genitalstimulation, sexuelle Techniken usw. angeboten wird und wie man sexuelle Gefühle mit dem Partner bespricht; (8 ) „Ändere meine Gedanken“, das eine kognitive Umstrukturierung zur Förderung adaptiver Gedanken beinhaltet; (9) „Meine sexuellen Vorlieben“, bei dem die Klientin mit ihrem Partner über ihre sexuellen Vorlieben spricht und einen Aktionsplan für eine Verhaltensänderung erstellt; und (10) „ „Rückfallprävention“, bei dem die Klientin über ihr früheres automatisches Verhalten und die Risikofaktoren für einen Rückfall schreibt und anschließend einen Aktionsplan für den Fall eines Rückfalls erstellt.

Studienmaßnahmen. Die primären Ergebnisse (Sexualität und Intimitätsprobleme) werden mithilfe des Fragebogens zur sexuellen Aktivität, der Skala zur sexuellen Funktionsfähigkeit von Frauen, der Skala zur sexuellen Belastung von Frauen und der persönlichen Bewertung der Intimität in Beziehungen gemessen. Zu den sekundären Endpunkten gehören QLQ-BR23 (Körperbild), FACT-ES (Wechseljahrsbeschwerden), Maudsley Marital Questionnaire (Ehefunktion), Hospital Anxiety and Depression Scale (psychische Belastung) und MOS SF-36 (gesundheitsbezogene Lebensqualität). .

Einhaltung des Programms. Frauen, die ihr maßgeschneidertes internetbasiertes Therapieprogramm nicht absolvieren, werden gebeten, den Grund bzw. die Gründe für den Abbruch anzugeben (z. B. Krankheit, mangelnde Motivation, Belastung usw.). Es werden alle Anstrengungen unternommen, um für alle Frauen eine abschließende Beurteilung nach der Intervention zu erhalten, unabhängig davon, ob sie ihre Therapie abschließen oder nicht. Dies ermöglicht eine maximale Stichprobengröße für die primäre „Intention-to-Treat“-Analyse der Unterschiede zwischen den Gruppen im Laufe der Zeit. Darüber hinaus werden alle Frauen, einschließlich der Kontrollgruppe, gefragt, ob sie während des Studienzeitraums (andere) Aktivitäten im Zusammenhang mit ihren sexuellen und intimen Problemen ausgeübt haben.

Patientenbewertung des Interventionsprogramms. Am Ende der Behandlung werden die Frauen der Interventionsgruppe zu ihren Erfahrungen mit dem Modul, den Hausaufgaben und dem Feedback der Therapeutin befragt. Darüber hinaus werden diese Frauen unmittelbar nach der Behandlung gefragt, ob sie Änderungen am Programm vorschlagen würden und ob sie es anderen Frauen mit ähnlichen Problemen empfehlen würden.

Halbstrukturiertes Interview. Eine Untergruppe von Frauen (ungefähr 15 aus der Interventionsgruppe) wird gebeten, an einem Telefoninterview teilzunehmen. Dieses halbstrukturierte Interview deckt dieselben Themenbereiche ab, die auch im Selbstberichtsfragebogen angesprochen werden, und ermöglicht es Frauen, in einer narrativeren Form Feedback zu ihrem sexuellen Wohlbefinden und ihren Erfahrungen mit dem CBT-Programm zu geben. Frauen werden auch gefragt, ob ihr Partner bereit wäre, seine/ihre Erfahrungen mit dem Programm zu teilen (sofern zutreffend). Das Interviewprotokoll wurde während der Vorbereitungsphase der Studie entwickelt und im Pilotversuch getestet.

Berechnungen der Stichprobengröße und der statistischen Aussagekraft. Das prospektive Studiendesign ermöglicht die Prüfung der Hauptwirkung des internetbasierten Interventionsprogramms. Das SAQ-, FSFI-, FSFS- und PAIR-Inventar sind die primären Ergebnismaße, auf denen die Stichprobengrößenberechnungen basieren. Insbesondere der Unterschied zwischen den SAQ-, FSFI- und FSDS-Scores zu Studienbeginn, in der Mitte der Behandlung (z. B. nach 10 Wochen), nach der Behandlung (z. B. nach 20 Wochen), bei der Nachuntersuchung nach 3 Monaten (T3) und nach 9 Monaten. Der Anstieg (T4) wird für jeden Patienten berechnet und diese Änderungen werden die primären Endpunkte der Studie sein. Der Mittelwert dieser Bewertungsunterschiede wird mit der Kontrollgruppe mit minimaler Intervention verglichen.

Bei einer Gesamtstichprobe von 130 Frauen (65 pro Gruppe) und unter der Annahme, dass keine Interaktion vorliegt, wird die Studie eine Aussagekraft von 80 % haben, um eine Effektgröße von 0,5 für die Haupteffekte des webbasierten Interventionsprogramms mit dem p-Wert zu ermitteln auf 0,05 eingestellt.

Für die Studie werden 160 Frauen rekrutiert, um eine Fluktuationsrate von etwa 20 % zu ermöglichen (d. h. Frauen, die die Teilnahme an der Studie vollständig abbrechen, einschließlich des Versäumnisses, alle Folgefragebögen auszufüllen). Diejenigen Frauen, die die Teilnahme an einer der Gruppen abbrechen, aber die Nachuntersuchungen abschließen, werden in die Intention-to-Treat-Analyse einbezogen.

Statistische Analysen. Zunächst wird eine Analyse durchgeführt, um die Vergleichbarkeit der Interventions- und Kontrollgruppe zu Studienbeginn hinsichtlich soziodemografischer und klinischer Merkmale zu bewerten. Je nach Messniveau werden der Student-T-Test oder geeignete nichtparametrische Statistiken verwendet. Sollte trotz der stratifizierten Randomisierungsverfahren festgestellt werden, dass die Gruppen hinsichtlich einer oder mehrerer Hintergrundvariablen nicht vergleichbar sind, werden diese Variablen routinemäßig als Kovariaten in nachfolgenden Analysen verwendet.

Die Ergebnisse des Fragebogens werden anhand veröffentlichter Bewertungsalgorithmen berechnet. Unterschiede zwischen den Gruppen im Laufe der Zeit in den Durchschnittswerten werden mithilfe einer mehrstufigen Analyse getestet. Die Effektgrößen werden mithilfe standardmäßiger statistischer Verfahren berechnet. Effektgrößen von 0,2 gelten als klein, 0,5 als mittel und 0,8 als groß. Effektgrößen von etwa 0,4 werden als klinisch relevant angesehen. Alle Analysen werden so weit wie möglich auf der Basis einer Intention-to-Treat durchgeführt. Die im Minimierungsverfahren verwendeten Variablen werden als Kovariaten verwendet. Es werden auch Protokollanalysen durchgeführt (als Sekundäranalyse), bei denen Frauen, die die (noch zu definierenden) Mindestanforderungen an das Programm erfüllen, mit der Kontrollgruppe verglichen werden. Wir werden auch Korrelationsanalysen verwenden, um den Zusammenhang zwischen dem Grad der Programmtreue, der Partnereinbindung und dem Programmeffekt zu untersuchen. Wie bereits erwähnt, werden das SAQ-, FSFI-, FSDS- und PAIR-Inventar als primäre Studienendpunkte verwendet und die übrigen Messwerte werden als sekundäre Endpunkte betrachtet. Für die Analyse dieser letztgenannten Variablen werden für Mehrfachtests entsprechende statistische (p-Wert) Anpassungen vorgenommen. Da die Stichprobengröße nicht ausreicht, um Untergruppenanalysen durchzuführen, wird den Analysen ein Interaktionsterm (Gruppe x Zeit seit der Diagnose) hinzugefügt. Die halbstrukturierten Interviewdaten werden transkribiert und der Inhalt analysiert, um narrative, qualitative Informationen über die sexuellen und intimen Probleme der Frauen und gegebenenfalls ihre Erfahrungen mit der Intervention zu extrahieren.