RCT internetowego programu CBT dotyczącego problemów seksualnych i intymnych u kobiet leczonych z powodu raka piersi (KIS)

Tło. Rak piersi jest najczęstszym nowotworem wśród kobiet w Holandii, z częstością występowania 71 na 100 000 osobolat, a ryzyko życia na poziomie 10%. Obecnie 85% kobiet z rakiem piersi żyje dłużej niż 5 lat, a 75% 10 lat lub dłużej(1,2). W rezultacie więcej zainteresowania i badań skupiło się na jakości życia związanej ze zdrowiem (HRQL) osób, które przeżyły raka piersi, w tym na kwestiach seksualności i intymności. Przekonujące dowody wykazały, że dysfunkcja seksualna jest powszechnym, długotrwałym powikłaniem raka piersi i jego leczenia (3,4-11). Ogółem około 50% pacjentek, które przeżyły raka piersi, zgłasza jakąś formę dysfunkcji seksualnych w wyniku leczenia(6,10,13-15). Często zgłaszane problemy związane z intymnością i seksualnością to spadek popędu płciowego (23-64%), zmniejszenie pobudzenia lub nawilżenia (20-48%), anorgazmia (16-36%) i dyspareunia (35-38%)(10). Hill i in. podają, że ponad 40% kobiet, które przeżyły raka piersi i raka ginekologicznego w swoim badaniu, wyraziło zainteresowanie otrzymaniem profesjonalnej opieki w zakresie zdrowia seksualnego(15). Istnieje jednak znaczna rozbieżność między zgłaszaną przez samych siebie potrzebą profesjonalnej opieki w zakresie zdrowia seksualnego a faktycznym wykorzystaniem tej opieki(16). Hill i wsp. (15) stwierdzili, że chociaż ponad 40% z ich próby wyraziło zainteresowanie otrzymaniem profesjonalnej opieki, tylko 7% kiedykolwiek szukało takiej opieki. Chociaż funkcjonowanie seksualne jest ważną kwestią, kobietom może być trudno zainicjować dyskusję z lekarzem rodzinnym lub lekarzem specjalistą. Pracownicy służby zdrowia mogą również niechętnie pytać o problemy seksualne ze względu na ograniczenia czasowe, zakłopotanie i/lub brak doświadczenia i umiejętności komunikacyjnych w tej dziedzinie(16,17). Wiele kobiet uważa bezpośrednie doradztwo seksualne za konfrontację, a interwencje internetowe postrzega jako podejście mniej groźne i bardziej akceptowalne(18,19). Istnieje coraz więcej dowodów na to, że internetowa terapia poznawczo-behawioralna (CBT) może skutecznie leczyć szereg problemów psychospołecznych, w tym lęk, depresję i zespół stresu pourazowego(20,21). Niedawno opracowano internetowe programy terapii poznawczo-behawioralnej dotyczące dysfunkcji seksualnych, zazwyczaj równolegle do treści terapii bezpośredniej, z badaniami wykazującymi skuteczność tych programów internetowych w poprawie funkcjonowania seksualnego(22-25).

Projekt. To pragmatyczne badanie kliniczne będzie miało prospektywny, randomizowany projekt z jedną grupą interwencyjną i grupą kontrolną. Potencjalnie kwalifikujący się pacjenci zostaną zidentyfikowani na podstawie rejestrów szpitalnych. Pacjenci ci otrzymają list podpisany przez ich leczącego/byłego chirurga wraz z broszurą informacyjną na temat badania i możliwych problemów intymnych i seksualnych związanych z chorobą nowotworową. Kobiety potencjalnie zainteresowane udziałem w badaniu zostaną poproszone o zaznaczenie tego na załączonej karcie odpowiedzi. Kobiety, które nie są zainteresowane udziałem, zostaną poproszone o odesłanie karty odpowiedzi w celu wskazania powodów, dla których nie mogą uczestniczyć. Kobiety, które nie są zainteresowane udziałem lub nie odpowiedzą na zaproszenie do udziału w badaniu, nie będą ponownie kontaktowane. Zainteresowane kobiety proszone są o zapisanie swoich danych kontaktowych. Z kobietami, które odeślą kwestionariusz, skontaktuje się telefonicznie jeden z członków personelu badawczego w celu dokładniejszego poinformowania ich o celu i procedurach badania. W tym czasie zostaną postawione dodatkowe pytania dotyczące aktualnego leczenia problemów seksualności/intymności, obecnego udziału w badaniu naukowym ukierunkowanym na łagodzenie problemów seksualności/intymności, dostępu do internetu, daty rozpoznania raka piersi oraz zakończenia/kontynuacji badania różne elementy leczenia raka piersi (chemioterapia, radioterapia, leczenie hormonalne).

Kobiety, które nadal są zainteresowane badaniem i które wydają się kwalifikować, zostaną poddane telefonicznej ocenie przyjęcia z seksuologiem, który przeprowadzi szerszy wywiad diagnostyczny w celu ustalenia ostatecznej kwalifikacji kobiety do internetowej terapii poznawczo-behawioralnej program. Będą zadawane pytania dotyczące problemów z seksualnością i intymnością oraz relacji/małżeństwa.

Jeśli kobieta spełni ostateczne kryteria kwalifikacyjne, otrzyma podstawowy kwestionariusz wraz z formularzem świadomej zgody. Kwestionariusz oceni zmienne socjodemograficzne i medyczne, a także wyniki badania pierwotnego (problemy z seksualnością i intymnością) i drugorzędowego (obraz ciała, objawy menopauzy, funkcjonowanie w małżeństwie, stres psychiczny i jakość życia związana ze zdrowiem). W sumie 160 wyrażających zgodę kobiet zostanie losowo przydzielonych do grupy interwencyjnej (n = 80) lub do grupy kontrolnej (n = 80) przy użyciu techniki minimalizacji, z pierwotną operacją (leczenie oszczędzające pierś; mastektomia bez operacji rekonstrukcyjnej; mastektomia z chirurgii rekonstrukcyjnej), stan menopauzy (przed menopauzą; po menopauzie), obecne leczenie hormonalne raka piersi (tak; nie) oraz czas od rozpoznania raka piersi (<1 rok; 1-3 lata; 3-5 lat) jako zmienne stratyfikacyjne. Kobiety przydzielone do grupy interwencyjnej zostaną poproszone o wypełnienie zestawu kwestionariuszy oceniających pierwotne i drugorzędne wyniki w czterech punktach czasowych: dziesięć tygodni po rozpoczęciu programu CBT (T1) i po zakończeniu leczenia (T2; aby osiągnąć równy średni czas oceny dla obu badanych grup, kobiety w grupie interwencyjnej kończą T2 po leczeniu, ale zawsze między 20 a 24 tygodniem po rozpoczęciu terapii. Kobiety, które zakończyły CBT przed 20 tygodniami, ukończyły T2 20 tygodni po rozpoczęciu terapii). Ostatnie dwa kwestionariusze są wypełniane 3 miesiące po zakończeniu terapii (T3) i 6 miesięcy po T3 (T4). Grupa kontrolna nie jest proszona o ukończenie T3 lub T4, ale raczej ma możliwość poddania się interwencji po ukończeniu T2. Zrobiono to, ponieważ uznano za etycznie nie do przyjęcia wstrzymanie interwencji kobiet z grupy kontrolnej przez dłuższy okres czasu, który byłby wymagany, gdyby najpierw poproszono je o ukończenie wszystkich sesji kontrolnych (tj. około jednego roku). po zapisaniu się na studia). Aby zminimalizować obciążenie respondentów, kwestionariusz T4 zawiera tylko kwestionariusze oceniające podstawowe miary wyniku.

Grupa kontrolna. Z kobietami przydzielonymi do grupy kontrolnej skontaktuje się telefonicznie członek personelu badawczego, aby poinformować je o tym przydziale. Te kobiety otrzymają pocztą broszurę zawierającą 80 pytań dotyczących seksualności i raka. Sześć tygodni później kobiety z grupy kontrolnej otrzymają pełen empatii telefon od jednego z seksuologów, podczas którego będzie również czas na omówienie dalszych pytań, które uczestniczki mogą mieć na temat seksualności i raka. Celem utrzymywania kontaktu z grupą kontrolną, w przeciwieństwie do grupy kontrolnej z czystej listy oczekujących, jest stworzenie możliwości zapewnienia pewnej kontroli dla możliwego efektu placebo uwagi. Dziesięć tygodni po rozpoczęciu badania kobiety z grupy kontrolnej zostaną poproszone o wypełnienie pierwszego kwestionariusza uzupełniającego. Po wypełnieniu kwestionariusza, kobiety z grupy kontrolnej zostaną zatelefonowane przez członka personelu badawczego na kolejną empatyczną rozmowę. Kobiety z grupy kontrolnej wypełnią końcowy kwestionariusz dwadzieścia tygodni po rozpoczęciu badania, po czym otrzymają możliwość poddania się internetowemu programowi poznawczo-behawioralnemu.

Grupa interwencyjna. Dla kobiet przydzielonych do grupy interwencyjnej seksuolog opracuje dostosowany plan leczenia, składający się maksymalnie z 10 modułów terapeutycznych (szczegółowy opis interwencji poniżej). Terapeuta przeszedł specjalistyczne szkolenie w zakresie natury raka piersi i jego leczenia, a dokładniej zagadnień seksualności i intymności związanych z rakiem piersi i jego leczeniem. Każdej kobiecie przydzielany jest osobisty seksuolog (terapeuta), który prowadzi ją przez internetowy program CBT i przekazuje informacje zwrotne na temat zadań domowych. Kontakt z terapeutą jest w pełni internetowy, za pośrednictwem zabezpieczonej strony internetowej. Program CBT obejmuje maksymalnie dziesięć modułów terapeutycznych, z których można korzystać w różnej kolejności. Wybór modułów do wykorzystania przez daną kobietę opiera się na informacjach uzyskanych z wywiadu telefonicznego oraz oceny spożycia przez terapeutę. Każdy moduł zawiera trzy interwencje i formularz oceny osobistej, aby zgłosić interwencję. Każda interwencja składa się z następujących elementów: 1) wprowadzenie, 2) psychoedukacja na temat objawów, 3) zadania „domowe” (np. techniki relaksacyjne (miednica); omawiać intymność z partnerem; skupienie zmysłów) oraz 4) raportowanie do terapeuty i otrzymywanie informacji zwrotnej na temat zadań „domowych”. W każdym tygodniu odbywają się dwie sesje „praktyczne” trwające po 30 minut każda i jedna godzina tygodniowo, aby przedstawić/ocenić interwencję. Terapia trwa średnio 20 tygodni. Moduły obejmują: (1) „Ubierz swój problem w słowa”, gdzie klient opisuje swoje problemy, jest proszony o rozróżnienie uczuć, myśli i zachowań oraz uczy się, czym jest intymność i jak to współgra z seksualnością, krzywą odpowiedzi seksualnej i najczęstszymi problemami (psycho)seksualnymi; (2) „Jak tam mój związek?” w którym klient odkrywa, jak intymny jest związek, uświadamia sobie, ile wartościowego czasu spędza z partnerem, otrzymuje psychoedukację na temat seksu i intymności, znaczenia otwartej komunikacji z partnerem oraz porady, jak poprawić otwartość Komunikacja; (3) „Seks i moje ciało”, podczas którego klient po raz pierwszy przechodzi terapię fokusową (celem na uzyskanie lepszego samopoczucia z własnym ciałem i osiągnięcie (nie)seksualnej intymności z partnerem fizycznie i emocjonalnie); (4) „Skup moją uwagę”, w ramach którego klientka przechodzi trening koncentracji zadaniowej, aby nauczyć się skupiać swoją uwagę na doświadczeniach seksualnych; (5) „Poznaj moje ciało”, w której dalej stosowana jest terapia skupienia zmysłów, a klientka pisze o swoich doświadczeniach z ćwiczeniami domowymi w ramach kognitywno-behawioralnych (ze szczególnym naciskiem na hamowanie myśli); (6 i 7) „Odkrywanie moich uczuć podniecenia seksualnego (wersje dla kobiety i jej partnera), w których prowadzona jest psychoedukacja na temat stymulacji genitaliów, technik seksualnych itp. oraz jak rozmawiać o uczuciach seksualnych z partnerem; (8) ) „Zmień moje myśli”, która obejmuje restrukturyzację poznawczą w celu promowania myśli adaptacyjnych; (9) „Moje preferencje seksualne”, w których klientka rozmawia o swoich preferencjach seksualnych ze swoim partnerem i opracowuje plan działania mający na celu zmianę zachowania; oraz (10) „ Zapobieganie nawrotom”, w którym klientka pisze o swoim dawnym automatycznym zachowaniu i czynnikach ryzyka nawrotu, po czym sporządzany jest plan działania w przypadku nawrotu.

Środki do nauki. Podstawowe wyniki (problemy z seksualnością i intymnością) mierzone są za pomocą Kwestionariusza Aktywności Seksualnej, Skali Funkcjonowania Seksualnego Kobiet, Skali Dyskresji Seksualnej Kobiet oraz Osobistej Oceny Intymności w Związkach. Wtórne pomiary wyników obejmują QLQ-BR23 (obraz ciała), FACT-ES (objawy menopauzy), Kwestionariusz Maudsley Małżeński (funkcjonowanie małżeńskie), Szpitalną Skalę Lęku i Depresji (dystres psychiczny) oraz MOS SF-36 (jakość życia związana ze zdrowiem) .

Przestrzeganie programu. Kobiety, które nie ukończą dostosowanego programu terapii internetowej, zostaną poproszone o podanie przyczyny (powodów) przerwania terapii (np. choroba, brak motywacji, obciążenie itp.). Dołożymy wszelkich starań, aby uzyskać ostateczną ocenę pointerwencyjną dla wszystkich kobiet, niezależnie od tego, czy zakończą terapię, czy nie. Ułatwi to uzyskanie maksymalnej wielkości próbki do pierwotnej analizy „zamiaru leczenia” różnic między grupami w czasie. Dodatkowo wszystkie kobiety, w tym te z grupy kontrolnej, zostaną zapytane, czy w okresie objętym badaniem wykonywały (inne) czynności związane z ich problemami seksualnymi i intymnymi.

Ocena pacjentów programu interwencji. Pod koniec leczenia kobiety z grupy interwencyjnej zostaną zapytane o ich doświadczenia z modułem, zadania domowe i informacje zwrotne otrzymane od terapeuty. Dodatkowo bezpośrednio po zakończeniu leczenia kobiety te zostaną zapytane, czy zasugerowałyby jakieś zmiany w programie i czy poleciłyby go innym kobietom z podobnymi problemami.

Wywiad częściowo ustrukturyzowany. Podzbiór kobiet (około 15 z grupy interwencyjnej) zostanie poproszony o wzięcie udziału w rozmowie telefonicznej. Ten częściowo ustrukturyzowany wywiad obejmie te same obszary tematyczne, które zostały poruszone w kwestionariuszu samoopisowym, umożliwiając kobietom przekazanie informacji zwrotnych w bardziej narracyjnej formie na temat ich samopoczucia seksualnego i ich doświadczeń z programem CBT. Kobiety zostaną również zapytane, czy ich partner byłby skłonny podzielić się swoimi doświadczeniami z programem (w stosownych przypadkach). Protokół wywiadu został opracowany i przetestowany pilotażowo w fazie przygotowawczej badania.

Wielkość próby i obliczenia mocy statystycznej. Projekt badania prospektywnego pozwoli na przetestowanie głównego efektu internetowego programu interwencyjnego. Kwestie SAQ, FSFI, FSFS i PAIR Inventory to główne miary wyniku, na których opierają się obliczenia wielkości próby. Konkretnie, różnica między wynikami SAQ, FSFI i FSDS na początku leczenia, w trakcie leczenia (np. po 10 tygodniach), po leczeniu (np. po 20 tygodniach), po 3 miesiącach obserwacji (T3) i po 9 miesiącach obserwacji- up (T4) zostanie obliczony dla każdego pacjenta, a zmiany te będą głównymi punktami końcowymi badania. Średnia z tych różnic w wynikach zostanie porównana z grupą kontrolną z minimalną interwencją.

Przy całkowitej próbie 130 kobiet (65 na grupę) i przy założeniu braku interakcji, badanie będzie miało 80% mocy do wykrycia wielkości efektu 0,5 dla głównych efektów internetowego programu interwencyjnego, z wartością p ustawiony na 0,05.

Do badania zostanie zrekrutowanych 160 kobiet, aby umożliwić wskaźnik rezygnacji wynoszący około 20% (tj. Te kobiety, które zaprzestaną udziału w jednej z grup, ale zakończą oceny kontrolne, zostaną uwzględnione w analizie zamiaru leczenia.

Analizy statystyczne. Najpierw zostanie przeprowadzona analiza w celu oceny porównywalności grupy interwencyjnej i kontrolnej na początku badania pod względem charakterystyki socjodemograficznej i klinicznej. W zależności od poziomu pomiaru zastosowany zostanie test t-Studenta lub odpowiednie statystyki nieparametryczne. Jeśli pomimo procedur warstwowej randomizacji okaże się, że grupy nie są porównywalne pod względem jednej lub więcej zmiennych tła, zmienne te będą rutynowo wykorzystywane jako współzmienne w kolejnych analizach.

Wyniki kwestionariuszy zostaną obliczone zgodnie z opublikowanymi algorytmami punktacji. Różnice między grupami w czasie w średnich wynikach zostaną przetestowane przy użyciu analizy wielopoziomowej. Wielkość efektu zostanie obliczona przy użyciu standardowych procedur statystycznych. Wielkość efektu 0,2 będzie uważana za małą, 0,5 umiarkowaną, a 0,8 dużą. Wielkość efektu około 0,4 będzie uważana za istotną klinicznie. Wszystkie analizy będą przeprowadzane w możliwie najszerszym zakresie na zasadzie zamiaru leczenia. Zmienne użyte w procedurze minimalizacji zostaną wykorzystane jako współzmienne. Przeprowadzone zostaną również analizy zgodnie z protokołem (jako analiza wtórna), porównujące kobiety spełniające minimalne poziomy zgodności (do określenia) z programem z grupą kontrolną. Wykorzystamy również analizy korelacji, aby zbadać związek między stopniem przestrzegania programu, zaangażowaniem partnerów i efektem programu. Jak wskazano wcześniej, wykaz SAQ, FSFI, FSDS i PAIR zostanie wykorzystany jako pierwszorzędowe punkty końcowe badania, a pozostałe pomiary zostaną uznane za drugorzędowe punkty końcowe. W celu analizy tych ostatnich zmiennych dokonane zostaną odpowiednie korekty statystyczne (wartość p) dla wielokrotnego testowania. Ponieważ wielkość próby nie zapewni wystarczającej mocy do przeprowadzenia analiz podgrup, do analiz zostanie dodany termin interakcji (grupa x czas od diagnozy). Częściowo ustrukturyzowane dane z wywiadu zostaną poddane transkrypcji, a treść przeanalizowana w celu wyodrębnienia narracyjnych, jakościowych informacji na temat problemów seksualnych i intymnych kobiet oraz, w stosownych przypadkach, ich doświadczeń z interwencją.