Tilførsel av intravesikal botulinumtoksin A ved bruk av lavenergisjokkbølger ved behandling av overaktiv blære: en mulighetsstudie

Høyenergi ekstrakorporeal sjokkbølge-trapi har blitt brukt for å desintegrere urolithiasis i 30 år (Chaussy et al., 1982). Lavenergi sjokkbølge LESWs brukes klinisk for å forbedre vevsregenerering ved sene-beinkryss (Wang et al., 2003), iskemiske kardiovaskulære lidelser (Dimeglio et al., 2012) og erektil dysfunksjon (Vardi et al., 2012).

Videre er det vist at sjokkbølger midlertidig øker vevspermeabiliteten (Lauer et al., 1997, Kodama et al., 2002) og øker mediert molekylær og medikamentlevering inn i celler uten påfølgende cytotoksisitet. Kodama et al., 2002 antydet at sjokkbølger kan føre til at skjærkraft generert av bevegelse av væske i forhold til celler midlertidig påvirker permeabiliteten til plasmaelementet. Sjokkbølger kan levere molekyler med en molekylvekt på 2.000.000 inn i cystoplasma til celler uten toksisitet (Lauer et al., 1997).

Instillasjon av legemidler i blæren gir mulighet for lokalt å øke legemiddelkonsentrasjonen med lav risiko for systemiske bivirkninger (Kuo et al., 2010, Hsu et al., 2013). Intravesikal farmakoterapi har blitt brukt til å behandle refraktær overaktiv blære og interstitiell cystitt/smertefullt blæresyndrom (smith et al., 2004; Grannantoni et al., 2008; Boy et al., 2006). Legemiddeltilførsel til blærevev via intravesikal rute er imidlertid begrenset av urotelial ugjennomtrengelighet. Den vanntette barrieren er vanligvis lokalisert ved paraplycellene, som er de overfladiske lagene av blæreepitel forsterket av glykosaminoglykaner og uroplakiner (Hsu et al., 2013; Birder et al., 2005).

Forbigående permeabilisering av cellemembraner oppnådd av sjokkbølger kan levere makromolekylære legemidler i blæren uten toksisitet (Lower et al., 1997; Kodama et al., 2002).

Chuang et al., (2016) demonstrerte at kontrastforsterket MR kan oppdage økt rotteblærepermeabilitet etter LESWs. Nylig rapporterte Towner et al (2015) økt urotelial permeabilitet og kontrastlekkasje på blære-MR etter intravesikal instillasjon av promtaminsulfat.

Chen et al., (2014) fant at LESWs behandling 3 og 24 timer etter cyklofosfamidadministrasjon kunne dempe cyklofosfamidindusert akutt blærebetennelse hos rotter ved å redusere betennelse og oksidativt stress.

I en fersk studie undersøkte Chuang et al., (2016) muligheten for å bruke LESW-er for intravesikal botulinumtoksin A-levering. De evaluerte effekten for eddiksyre inkludert blærehyperaktivitet hos rotter. De konkluderte med at LESW økte urotelial permeabilitet, letter intravesikal botulinumtoksin A-levering og blokkerer eddiksyre inkludert hyperaktiv blære. Disse resultatene støtter LESWs som en lovende metode for å levere botulinumtoksin A uten behov for injeksjon.

Overaktiv blære (OAB) er en tilstand karakterisert ved tilstedeværelse av urintrang, vanligvis ledsaget av hyppighet og nokturi, med eller uten hastende urininkontinens [UUI], i fravær av urinveisinfeksjon (UTI) eller annen åpenbar patologi (Haylen BT et al. al 2010). OAB er et vanlig problem som svekker livskvaliteten (QOL). Prevalensen av OAB varierte fra 11,8 % i en befolkningsbasert undersøkelse utført på tvers av fem europeiske land (Irwin DE et al, 2008) til 16,9 % ifølge epidemiologiske studier fra Nord-Amerika og prevalensen øker med alderen som stiger til 30,9 % hos de over 65 år.( Stewart WF et al 2001) Behandlingsmål er å redusere forekomsten av plagsomme symptomer, og gi fordeler som oppleves av pasienter som meningsfulle (Brubaker L et al, 2006). Flere behandlingsalternativer er tilgjengelige for OAB, inkludert blære- og atferdstrening, farmakologisk behandling og kirurgiske terapier (Wein AJ et al, 2006).

Antimuskarinika er godt etablert som farmakoterapi for å redusere OAB-symptomer og forbedre QOL (Andersson KE et al, 2009). Imidlertid er bruken begrenset hos noen pasienter av utilstrekkelig respons på behandlingen "ildfast OAB", eller utålelige bivirkninger som munntørrhet, tåkesyn, forstoppelse og kognitiv svikt (Benner JS et al, 2010).

Etter en utprøving av farmakoterapi, hvis pasienten ikke har hatt en tilstrekkelig bedring av symptomene, kan intravesikal injeksjon av Botox (BTX) tilbys som neste trinn. Botulinumtoksin (BTX) er et nevrotoksin, det inneholder en tung kjede som binder seg til den presynaptiske terminalen av det nevromuskulære krysset, og dette virker deretter ved å hemme frigjøringen av acetylkolin fra de presynaptiske vesiklene ved aksonterminalen til den motoriske endeplaten. resulterer da i at muskelen som er innervert blir slapp lammet. BTX er tilgjengelig i forskjellige preparater, som hver er en distinkt kjemisk enhet. Den nåværende kommersielt brukte typen er BTX type A.

For tiden er det kumulative data som støtter bruk av BTX i tilfeller av ildfast Deturosr-overaktivitet. Intradetrusal injeksjon av BTX følges av en betydelig forbedring i antall tømmeepisoder over 24 timer, inkontinensepisoder, urodynamiske variabler og livskvalitetsskårer (Mangera A et al, 2011). Det er en reduksjon i akutte episoder og inkontinens med henholdsvis 80 % og 60 %. Effekten topper seg etter 4 uker, med effekten som vanligvis varer opptil 9 måneder, og gjentatt behandlingseffekt er vist i opptil 10 behandlingssykluser. Pasienter bør veiledes om risikoen for økt postvoid restvolum, som forekommer hos 20-40 % av individene, og behovet for å bruke selvkateterisering, med tilhørende risiko for UVI (14-40 %) (Mangera A et al, 2011). Risikoen for generell muskelsvakhet anses som svært sjelden.