Toediening van intravesicale botulinumtoxine A met behulp van schokgolven met lage energie bij de behandeling van een overactieve blaas: een haalbaarheidsonderzoek

Extracorporale schokgolftherapie met hoge energie wordt al 30 jaar gebruikt om urolithiasis te desintegreren (Chaussy et al., 1982). Lage energie schokgolf LESW's worden klinisch gebruikt om weefselregeneratie te verbeteren bij pees-botovergangen (Wang et al., 2003), ischemische cardiovasculaire aandoeningen (Dimeglio et al., 2012) en erectiestoornissen (Vardi et al., 2012).

Bovendien is aangetoond dat schokgolven de weefselpermeabiliteit tijdelijk verhogen (Lauer et al., 1997; Kodama et al., 2002) en de gemedieerde moleculaire en medicijnafgifte in cellen verhogen zonder daaruit voortvloeiende cytotoxiciteit. Kodama et al., 2002 suggereerden dat schokgolven schuifkracht kunnen veroorzaken die wordt gegenereerd door de beweging van vloeistof ten opzichte van cellen om tijdelijk de doorlaatbaarheid van het plasma-element te beïnvloeden. Schokgolven kunnen moleculen met een molecuulgewicht van 2.000.000 in het cystoplasma van cellen brengen zonder toxiciteit (Lauer et al., 1997).

Instillatie van medicijnen in de blaas biedt de mogelijkheid om de medicijnconcentratie plaatselijk te verhogen met een laag risico op systemische bijwerkingen (Kuo et al., 2010; Hsu et al., 2013). Intravesicale farmacotherapie is gebruikt voor de behandeling van refractaire overactieve blaas en interstitiële cystitis/pijnlijke blaassyndroom (smith et al., 2004; Grannantoni et al., 2008; Boy et al., 2006). Medicijnafgifte aan blaasweefsel via intravesicale route wordt echter beperkt door urotheliale ondoordringbaarheid. De waterdichte barrière bevindt zich over het algemeen bij de paraplucellen, de oppervlakkige lagen van blaasepitheel aangevuld met glycosaminoglycanen en uroplakins (Hsu et al., 2013; Birder et al., 2005).

Voorbijgaande permeabilisatie van celmembranen tot stand gebracht door schokgolven kan macromoleculaire geneesmiddelen in de blaas afgeven zonder toxiciteit (Lower et al., 1997; Kodama et al., 2002).

Chuang et al., (2016) toonden aan dat contrastversterkte MRI verhoogde permeabiliteit van de blaas van ratten kan detecteren na LESW's. Onlangs rapporteerden Towner et al (2015) verhoogde urotheliale permeabiliteit en contrastlekkage op MRI van de blaas na intravesicale instillatie van promtaminesulfaat.

Chen et al., (2014) ontdekten dat LESW-behandeling 3 en 24 uur na toediening van cyclofosfamide door cyclofosfamide veroorzaakte acute cystitis bij ratten kon verminderen door ontsteking en oxidatieve stress te verminderen.

In een recente studie onderzochten Chuang et al., (2016) de haalbaarheid van het gebruik van LESW's voor intravesicale toediening van botulinetoxine A. Ze evalueerden de werkzaamheid voor azijnzuur inclusief blaashyperactiviteit bij ratten. Ze concludeerden dat LESW's de urotheliale permeabiliteit verhoogden, intravesicale toediening van botulinumtoxine A faciliteerden en azijnzuur inclusief hyperactieve blaas blokkeerden. Deze resultaten ondersteunen LESW's als een veelbelovende methode om botulinumtoxine A toe te dienen zonder injectie.

Overactieve blaas (OAB) is een aandoening die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van urinaire urgentie, meestal vergezeld van frequentie en nycturie, met of zonder urgentie-urine-incontinentie [UUI], in afwezigheid van urineweginfectie (UTI) of andere voor de hand liggende pathologie (Haylen BT et al. al 2010). OAB is een veelvoorkomend probleem dat de kwaliteit van leven (QOL) aantast. De prevalentie van OAB varieerde van 11,8% in een bevolkingsonderzoek in vijf Europese landen (Irwin DE et al, 2008) tot 16,9% volgens epidemiologische studies van Noord-Amerika en de prevalentie neemt toe naarmate de leeftijd stijgt tot 30,9% bij personen ouder dan 65 jaar.( Stewart WF et al 2001) Behandeldoelen zijn het verminderen van het optreden van hinderlijke symptomen en het bieden van voordelen die door patiënten als zinvol worden ervaren (Brubaker L et al, 2006). Er zijn verschillende behandelingsopties beschikbaar voor OAB, waaronder blaas- en gedragstraining, farmacologische behandeling en chirurgische therapieën (Wein AJ et al, 2006).

Antimuscarinica zijn goed ingeburgerd als farmacotherapie voor het verminderen van OAB-symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven (Andersson KE et al, 2009). Het gebruik ervan is bij sommige patiënten echter beperkt door onvoldoende respons op de behandeling "refractaire OAB", of onaanvaardbare bijwerkingen zoals een droge mond, wazig zien, obstipatie en cognitieve stoornissen (Benner JS et al, 2010).

Als de patiënt na een proef met farmacotherapie geen voldoende verbetering van de symptomen heeft gehad, kan intra-vesicale injectie van Botox (BTX) als volgende stap worden aangeboden. Botulinumtoxine (BTX) is een neurotoxine, het bevat een zware keten die zich bindt aan het presynaptische uiteinde van de neuromusculaire overgang, en dit werkt vervolgens door de afgifte van acetylcholine uit de presynaptische blaasjes aan het axonuiteinde van de motorische eindplaat te remmen, dat resulteren in een slappe verlamming van de spier die wordt geïnnerveerd. BTX is verkrijgbaar in verschillende preparaten, die elk een aparte chemische entiteit zijn. Het huidige commercieel gebruikte type is BTX type A.

Momenteel zijn er cumulatieve gegevens die het gebruik van BTX ondersteunen in gevallen van refractaire Deturosr-overactiviteit. Intradetrusale injectie van BTX wordt gevolgd door significante verbeteringen in het aantal mictie-episodes gedurende 24 uur, incontinentie-episodes, urodynamische variabelen en scores voor de kwaliteit van leven (Mangera A et al, 2011). Er is een vermindering van urgentie- en incontinentie-episodes met respectievelijk 80% en 60%. De werkzaamheid piekt na 4 weken, waarbij het effect doorgaans tot 9 maanden aanhoudt, en de werkzaamheid van herhaalde behandelingen is aangetoond in maximaal 10 behandelingscycli. Patiënten moeten worden voorgelicht over het risico op een verhoogd restvolume na de mictie, dat voorkomt bij 20-40% van de individuen, en de noodzaak om zelfkatheterisatie toe te passen, met het daarmee gepaard gaande risico op urineweginfecties (14-40%) (Mangera A et al, 2011). Het risico van algemene spierzwakte wordt als zeer zeldzaam beschouwd.