Administración de toxina botulínica A intravesical mediante ondas de choque de baja energía en el tratamiento de la vejiga hiperactiva: un estudio de viabilidad

La terapia de ondas de choque extracorpóreas de alta energía se ha utilizado para desintegrar la urolitiasis durante 30 años (Chaussy et al., 1982). Los LESW de ondas de choque de baja energía se utilizan clínicamente para mejorar la regeneración de tejidos en las uniones tendón-hueso (Wang et al., 2003), trastornos cardiovasculares isquémicos (Dimeglio et al., 2012) y disfunciones eréctiles (Vardi et al., 2012).

Además, se ha demostrado que las ondas de choque aumentan temporalmente la permeabilidad de los tejidos (Lauer et al., 1997, Kodama et al., 2002) y aumentan la liberación molecular y de fármacos mediada en las células sin la consiguiente citotoxicidad. Kodama et al., 2002 sugirieron que las ondas de choque podrían causar que la fuerza de corte generada por el movimiento del líquido en relación con las células afecte temporalmente la permeabilidad de la membresía del plasma. Las ondas de choque pueden liberar moléculas de un peso molecular de 2.000.000 en el cistoplasma de las células sin toxicidad (Lauer et al., 1997).

La instilación de fármacos en la vejiga brinda la oportunidad de aumentar localmente la concentración del fármaco con un bajo riesgo de efectos secundarios sistémicos (Kuo et al., 2010, Hsu et al., 2013). La farmacoterapia intravesical se ha utilizado para tratar la vejiga hiperactiva refractaria y el síndrome de vejiga dolorosa/cistitis intersticial (smith et al., 2004; Grannantoni et al., 2008; Boy et al., 2006). Sin embargo, el suministro de fármacos a los tejidos de la vejiga por vía intravesical está limitado por la impermeabilidad urotelial. La barrera impermeable generalmente se ubica en las células paraguas, que son las capas superficiales del epitelio de la vejiga aumentadas por glicosaminoglicanos y uroplaquinas (Hsu et al., 2013; Birder et al., 2005).

La permeabilización transitoria de las membranas celulares lograda por ondas de choque puede administrar fármacos macromoleculares en la vejiga sin toxicidad (Lower et al., 1997; Kodama et al., 2002).

Chuang et al., (2016) demostraron que la resonancia magnética mejorada con contraste puede detectar una mayor permeabilidad de la vejiga de rata después de LESW. Recientemente, Towner et al (2015) informaron un aumento de la permeabilidad urotelial y la fuga de contraste en la resonancia magnética de la vejiga después de la instilación intravesical de sulfato de promtamina.

Chen et al., (2014) encontraron que el tratamiento con LESW 3 y 24 horas después de la administración de ciclofosfamida podría atenuar la cistitis aguda inducida por ciclofosfamida en ratas al disminuir la inflamación y el estrés oxidativo.

En un estudio reciente, Chuang et al., (2016) investigaron la viabilidad de usar LESW para la administración de toxina botulínica A intravesical. Evaluaron la eficacia del ácido acético incluida la hiperactividad de la vejiga en ratas. Llegaron a la conclusión de que los LESW aumentaron la permeabilidad urotelial, facilitaron la administración de toxina botulínica A intravesical y bloquearon el ácido acético, incluida la vejiga hiperactiva. Estos resultados respaldan a los LESW como un método prometedor para administrar la toxina botulínica A sin necesidad de inyección.

La vejiga hiperactiva (VH) es una afección caracterizada por la presencia de urgencia urinaria, generalmente acompañada de polaquiuria y nocturia, con o sin incontinencia urinaria de urgencia [IUU], en ausencia de infección del tracto urinario (ITU) u otra patología evidente (Haylen BT et al. al 2010). La OAB es un problema común que afecta la calidad de vida (QOL). La prevalencia de la OAB varió del 11,8 % en una encuesta poblacional realizada en cinco países europeos (Irwin DE et al, 2008) al 16,9 % según estudios epidemiológicos de América del Norte y la prevalencia aumenta con la edad llegando al 30,9% en los mayores de 65 años.( Stewart WF et al 2001) Los objetivos del tratamiento son reducir la aparición de síntomas molestos y proporcionar beneficios que los pacientes perciban como significativos (Brubaker L et al, 2006). Hay varias opciones de tratamiento disponibles para la OAB, incluido el entrenamiento de la vejiga y el comportamiento, el tratamiento farmacológico y las terapias quirúrgicas (Wein AJ et al, 2006).

Los antimuscarínicos están bien establecidos como farmacoterapia para reducir los síntomas de OAB y mejorar la calidad de vida (Andersson KE et al, 2009). Sin embargo, su uso está limitado en algunos pacientes por una respuesta insuficiente al tratamiento "VHA refractaria" o efectos secundarios intolerables como sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento y deterioro cognitivo (Benner JS et al, 2010).

Después de una prueba de farmacoterapia, si el paciente no ha tenido una mejoría adecuada de los síntomas, se puede ofrecer una inyección intravesical de Botox (BTX) como siguiente paso. La toxina botulínica (BTX) es una neurotoxina, contiene una cadena pesada que se une a la terminal presináptica de la unión neuromuscular, y luego actúa inhibiendo la liberación de acetilcolina de las vesículas presinápticas en la terminal axónica de la placa terminal motora, que luego dan como resultado que el músculo que está inervado se paralice flácidamente. BTX está disponible en diferentes preparaciones, cada una de las cuales es una entidad química distinta. El tipo actualmente utilizado comercialmente es BTX tipo A.

Actualmente, hay datos acumulativos que respaldan el uso de BTX en casos de hiperactividad refractaria de Deturosr. A la inyección intradetrusal de BTX le siguen mejoras significativas en el número de episodios de vaciado durante 24 h, episodios de incontinencia, variables urodinámicas y puntuaciones de calidad de vida (Mangera A et al, 2011). Hay una reducción de los episodios de urgencia e incontinencia en un 80% y un 60%, respectivamente. La eficacia alcanza su punto máximo a las 4 semanas, con una duración típica del efecto de hasta 9 meses, y se ha demostrado la eficacia del tratamiento repetido en hasta 10 ciclos de tratamiento. Se debe asesorar a los pacientes sobre el riesgo de un aumento del volumen residual posmiccional, que ocurre en el 20-40 % de las personas, y la necesidad de autocateterizarse, con el consiguiente riesgo de ITU (14-40 %) (Mangera A et al, 2011). El riesgo de debilidad muscular general se considera muy raro.